书城医学中国式医患关系
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第16章 医改的博弈(3)

众所周知,公立医院是非营利性医院。但是,“非营利”不等于不赚钱,而是指不以营利为目的,盈余收入也不能主要用于发奖金。事实上,公立医院要实现可持续发展,需要有足够的盈利能力。如果盈利性太差,甚至长期亏损,就没有实力购买先进设备,也很难为公众提供最优质的医疗服务。

医改方案提出,公立医院提供特需医疗服务的比例,不能超过全部医疗服务的10%。这说明,判断一所公立医院是否背离公益性,不能只看一隅,而应分清主流和支流。只要大部分资源为大多数人服务,就应该视为坚持了公益性。

在医疗卫生服务上,任何国家都做不到绝对公平。而追求绝对平等,既不现实,也没必要,除非再回到“人人一样穷”的时代。在这个问题上,社会不应有“仇富”心理。富人也是普通公民,他们在公平享受基本医疗服务的同时,也可以通过付费购买高端医疗服务。难道以花钱换来一点看病特权,就应遭到社会的唾骂?在病房选择上,有人愿意住价廉的普通病房,有人愿意住价格较高的单间,还有人愿意住价格昂贵的套间,这都是合理的需求。只要医院提供了足够的“必需品”,就是保持了公益性。

因此,公立医院开设几间特需豪华病房,社会理应多一点宽容。至于房价究竟该多高才合理,最好由市场来决定。如果定得太高,总是闲置,自然当降价;如果定得太低,供不应求,自然当涨价。最关键的是,特需病房数量不能“超编”,更不能强行挤占普通病房。而且,特需病房的收入,应该用于医院的发展,或者补贴到普通患者身上,而不能全部发了奖金。

亮了风景苦了村医

2009年,河南信阳要求全市3000个村卫生室按照统一标准修建,令许多村医陷入困境。这种“别墅卫生室”约耗资12万元,全部由乡村医生自筹资金建设,政府承诺建成后补贴4万元。结果,村医原先负债累累建成的卫生室,都被认定为不达标。为此,很多村医被逼无奈而欲放弃行医。

建设标准化村卫生室,改善农民看病条件,本是一件得民心的好事。用市领导的话来说,就是“要把村卫生室建成一道亮丽的风景线”。然而,问题在于,这笔投入究竟应该由谁来负担。如果是政府来投资,只要财力允许,卫生室“一张图纸建到底”,即便豪华一点,也不为过。但是,如果是让村医个人来投资,就要考虑其经济承受能力,因地制宜,注重实效,而不能只顾政府的“形象”和“面子”,让百姓掏钱、政府“充阔”。河南是一个人口大省、经济穷省,很多百姓连“肚子”问题尚未解决,还谈不到“美容”问题。因此,政府的任何决策都不能脱离国情。一个村卫生室,只要具备基本诊疗功能就行,何必非要建成“别墅”模样?

乡村医生是一个平凡而伟大的群体。我国现有乡村医生和卫生员约100万人。这群“小人物”出身卑微,但扎根农村,不离不弃,默默守护着亿万农民健康,是农民心中的“活菩萨”。无论白天黑夜,寒冬酷暑,只要乡亲们来敲门,他们有求必应,毫无怨言。他们身份特殊,亦医亦农,既没有工资,也没有养老保障,完全靠一技之长生存,日子过得很清苦。当乡村“民办教师”全部转正“吃皇粮”之后,他们的待遇依然如故。在一些偏远山区,由于很多农民生活贫困,看病掏不起钱,村医就得免费治疗或垫付药费,有的村医光“白条”就收了十多万元。事实上,很多村医的收入只够维持基本生活,根本无力盖房。而标准化的村卫生室至少要投资十万元,这笔钱对于他们来说,无疑是“天文数字”。有的村医东挪西借,好不容易盖起了新诊室。但是,地方政府一道令下,不按新图纸设计的卫生室一律不验收、不补贴。于是,村医的血汗钱就白白打了水漂,真是欲哭无泪,进退两难。

顺乎民意,体恤民力,是任何政策能够成功推行的关键。然而,一些地方官员好大喜功,为了多出政绩,往往打着“民心工程”的旗号,干着失民心的事情。一项政策出台,既不征求民意,也不问计专家,完全凭着长官意志,强制推行,动不动就搞“一票否决”。而对于群众的怨言和疾苦,他们置若罔闻,或者横眉冷对,一概归为“刁民闹事”、“群众眼光短浅”。这种作风之所以盛行,说到底是畸形的政绩观在作怪,只唯上,不求实。

乡村医生、农村三级医疗卫生网、合作医疗,曾被世界卫生组织称为中国“三宝”。改革开放以来,随着农村集体经济的解体,乡村医生不再挣“工分”,成为个体医生。但是,在政府几乎没有任何投入的情况下,他们依然承担着防疫保健等公共卫生任务,为农民健康水平提高作出巨大贡献。如果没有村医这道防线,中国不知会有多少疫病爆发流行。从这个意义上说,政府欠了乡村医生很多经济债、人情债,是到了偿还的时候了。因此,政府不仅不应苛求他们,而且应该“反哺”他们,把更多的公共财政用于民生事业。例如,政府出资建设标准化卫生室,让乡村医生无偿使用。同时,足额拨付公共卫生经费,免费培训乡村医生,逐步解决乡村医生的工资和养老问题,让他们后顾无忧,扎根农村,更好地为亿万农民健康服务。

“问题氧”暴露了什么

2010年,湖南郴州市第一人民医院“问题氧”事件被媒体曝光。该院涉嫌用工业氧冒充医用氧,而供气方竟是一家无生产许可证的企业。据悉,一名医院领导与其丈夫的公司勾结,垄断医院氧气供应达10余年,以次充好,损公肥私,竟然无人发现漏洞。

其实,“问题氧”事件只是医院管理混乱的冰山一角。如果再深查一下,这家医院还有多少采购“黑洞”,恐怕问题不会少。这提醒我们,管理是公立医院的“软肋”,如果再不补上“管理课”,不知还会养肥多少“蛀虫”,坑害多少病人。

多年来,我国公立医院由于缺乏竞争,一直以老大自居,沿袭粗放式管理模式,其改革步伐远远落后于其他行业。一个很典型的例子就是,很多医院每年的毛收入动辄几个亿甚至十几个亿,但利润率并不高,少数略有盈利和维持平衡,多数深陷债务和亏损泥潭。一项统计显示,2007年北京市直属医院在不含财政补助的情况下,有85%的医院都亏损;含财政补助的情况下,亏损率仍为55%。

按理说,公立医院拥有巨大的有形和无形资产,人才密集,设备先进,具有绝对的垄断优势,既不愁病人,又不需纳税,还享受政府补贴,为什么竟然会亏损?

有人认为,我国公立医院的医疗价格体系不合理,很多医疗收费低于成本。但是,这并不足以构成亏损的理由。总体来看,病根还在于管理不善。

那么,公立医院的管理“软肋”到底在哪?第一,成本控制不力,筛大孔大,“跑冒滴漏”严重,很多院长是“财务盲”、“管理盲”,医院到处“漏财”,却浑然不知,一些耗材的批发价居然比市场零售价还高;第二,人的潜能没有充分调动起来,“和尚多了不挑水”;第三,医院大规模铺摊子、上项目,背着债务发奖金。

新医改方案提出,探索建立医院法人治理结构,推进医院院长职业化、专业化建设。因此,公立医院改革要想获得成功,绝不能只靠增加政府投入,而要靠改革体制机制,从粗放管理走向精细管理,这才是治本之策。

亡羊补牢,犹未迟也。一家医院暴露了问题并不可怕,可怕的是其他医院仍不吸取教训,重蹈覆辙。愿“问题氧”事件成为公立医院“刮骨疗毒”的新契机。

迈向病有所医新时代

2009年4月6日,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。在广纳群言、广集众智的基础上,新医改方案终于亮相,为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景。

30多年来,我国的医改从未停步。但是,与人民群众的期望和要求相比,医疗卫生事业还有很大差距,群众看病难、看病贵的呼声依然强烈。因此,医改是民心所向,大势所趋。

细读新医改方案,可以发现很多新亮点。尤其是三年内推进五项重点改革,更是切合实际,令人鼓舞。新医改方案的突出亮点,可以概括为两个关键词:公益和公平。

维护医疗卫生事业的公益性,是本次医改的鲜明特征。新医改方案提出:“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”、“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”、“完善公立医院经济补偿政策,逐步解决以药补医问题”。这表明,公益性成为医改不可动摇的方向。而把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。

医疗卫生事业具有公益性,这是由医学的特殊性决定的。不管是什么社会制度,医疗卫生行业都应发扬救死扶伤的人道主义精神。现代临床医学之父奥斯勒曾说:“无论走到哪里,医疗所遵循的规矩相同,所怀抱的志向相同,所追求的目标也相同。”近年来,我国医疗卫生事业走过了一条曲折的道路。教训之一就是,政府在公共医疗卫生领域严重缺位。很多公立医院为了生存和发展,过度治疗,盲目趋利,加剧了群众的看病就医负担。有的地方政府甚至为了“甩包袱”,把公立医疗机构一卖了之,完全推向市场,放弃了政府的责任。这些做法违背了我国医疗卫生事业的宗旨。只有让医疗卫生事业回归公益性,才能真正解决看病就医难题。

促进国民健康公平,是本次医改的又一个鲜明特征。新医改方案提出:“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”、“城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭”。同时,还对农民工、异地安置退休人员的医保作出安排。这些举措凸显了政府对困难群体的关怀,体现了政府对公民健康权的尊重。

健康权是一项基本人权。健康公平常常被看成是一个社会核心价值的体现和公平正义的象征。一个国家文明与否,不在于拥有多少高楼大厦,而在于是否最大程度地维护了大多数人的利益,让社会成员公平地享有经济社会发展成果。国际经验表明,在国民的基本医疗卫生上花钱是物有所值的,因为它不是消费性支出,而是人力资源投资,最终将换来丰厚的回报。这种回报不仅是经济意义上的,也是人的生活品质上的。因此,健康公平与人的幸福尊严息息相关。

千百年来,“病有所医”一直是中国百姓的梦想。新医改方案提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,标志着中国人将迈进一个“病有所医”的时代。尽管医改是一个渐进的过程,需要付出长期的努力,但我们依然充满信心,因为这毕竟是一个梦想的新起点。

医改不是“速效针”

2009年,医改成为一个热点话题。很多人在问:医改到底能不能解决看病难、看病贵?

对于公众来说,希望医改药到病除,根治看病难、看病贵,这是可以理解的。但实际上,医改不是“速效针”,而更像是调养气血的中药处方。我国医疗卫生行业积弊很深,犹如久病之躯。要想除病,必先补虚弱之身,日积月累,方可扶正祛邪,强身健体。

医改是一道世界难题。无论是发达国家,还是发展中国家,各有各的难处,没有包治百病的“灵丹”。任何一个国家的医疗卫生保障水平,必须与经济社会发展水平相适应。过于超前或者滞后,都会影响和制约经济社会的发展。

例如,美国是全球最发达的国家,2008年用于医疗保险的费用达2.5万亿美元,占GDP的17%左右,人均医疗费支出达8000多美元,居全球之冠。但是,花费如此之高,卫生绩效却不高。同时,不断增长的医疗开支,已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的基础。

相比之下,中国人均GDP刚刚超过4000美元,卫生总费用占GDP比重仅为5%。我国有13亿人口,人均收入水平低,城乡、区域差距大,并且长期将处于社会主义初级阶段。这一基本国情,决定了医改的任务更加艰巨。如何用最少的投入,获得最大的健康效益,考验着中国的智慧。因此,新医改提出实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,绝非一朝一夕的事情,而需要长期艰苦的努力和坚持不懈的探索。

医改之难,还在于它是一项复杂的系统工程,涉及公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等诸多领域,而每个领域又存在深层次的矛盾,很多问题相互牵连,“剪不断,理还乱”。解决这些矛盾和问题,必须统筹全局,循序渐进。同时,医改涉及千家万户的利益,不同的群体有不同的需求,因此,医改的每一项决策都要慎之又慎。为了避免重大决策失误,很多政策需要先试点后推广,才能让大多数人满意。

尽管如此,医改方案仍是我国医药卫生事业的一个重要里程碑。放眼历史长河,医改的前景不仅值得期待,而且令人鼓舞,因为它将从根本上缓解看病难、看病贵。

所谓看病难,主要是在大城市大医院看专家难。要想解决这一问题,不能“头痛医头,脚痛医脚”,而应辨证施治。如果说城市大医院是“主动脉”,那么,基层医疗机构就是“毛细血管”。要想让“主动脉”不堵,最好的办法是疏通“毛细血管”。新医改提出健全基层医疗卫生服务体系,就是着眼于治本。

所谓看病贵,主要是居民个人医药费用负担比例过高。新医改提出,通过扩大医疗保险覆盖面和提高医疗保险支付比例,使居民医疗费用负担将有所减轻。同时,随着国家基本药物制度的建立、公立医院改革试点的推进,药价虚高、过度治疗等不合理行为将得到抑制,看病贵必然缓解。新医改还提出,全面加强公共卫生服务体系建设。这体现了预防为主、关口前移、重心下沉的战略思维。俗话说:只治不防,越治越忙。光靠打针吃药,解决不了13亿人的健康问题。只有重视公共卫生,从源头上预防疾病,让老百姓平时少得病,才是解决全民健康问题的治本之策。

“病来如山倒,病去如抽丝”。医改如治病,是一个渐进的过程,需要有信心、耐心和韧性。倘若急于求成,只会事与愿违。

妙手回春不如防患未然

在新医改方案中,有一个数字令人振奋:3年内各级政府预计投入8500亿元,相当于建设4个三峡工程。

8500亿元,对于一个发展中国家来说,不是一个小数字。然而,怎样才能把钱花在“刀刃”上,成为社会各界关心的问题。

长期以来,我国政府对医疗卫生的总体投入不足,欠账很多。但相对而言,“重治轻防、重城轻乡、重大轻小、重西轻中”的倾向较为突出。具体表现为:临床医疗突飞猛进,公共卫生相对滞后;城市资源拥挤,农村缺医少药;大医院越来越强,小社区越来越弱;昂贵的西医药越来越“牛”,廉价的中医药越来越“熊”。其结果是,医疗卫生费用过快增长,国民总体健康水平提升缓慢。

当前,在全球范围内,以疾病为中心的医学技术驱使医疗费用恶性膨胀。但是,医疗卫生领域新技术的投入成本越来越大,而对人类总体健康长寿的贡献却越来越小。一项研究表明:全世界80%的医疗支出,都用在了治疗那些可以预防的疾病上。这说明,单纯增加医疗投入只能治标,不能治本。