书城医学实用基层医生皮肤性病科诊疗手册
17195800000006

第6章 真菌性皮肤病

第一节头癣

【概述】

头癣是由皮肤癣菌引起的头皮和头发感染。根据致病真菌和临床表现的不同,一般分为黄癣、白癣和黑点癣。本病在我国流行较广,建国后由于采取了一系列防治措施,此病已得到有效控制,有的地区已基本消灭,但近年来由于家庭养狗、猫等宠物,本病的发生有所增加。

【临床表现】

1.黄癣俗称“秃疮”。病原菌为许兰毛癣菌,散发或流行,农村较多,初起是丘疹或小脓疱,继之为黄癣痂,病发干燥无光、细黄,但不一定折断,只是稍微歪斜,发际处不受侵犯,常有萎缩性秃瘢,剧痒,慢性病程,多无自愈倾向,直至头发全部秃光,直接显微镜检查可见发内孢子菌丝,可有气泡;滤过紫外线灯检查可发生暗绿色荧光。

2.白癣亦称“蛀毛癣”。病原菌为犬小孢子菌、石膏样小孢子菌、铁锈色小孢子菌等;主要在集体单位流行,多发生在儿童,起初是散在的小片,后来扩大,周围可有小的卫星样损害,病程开始快,3~4个月后变慢,可自愈。直接显微镜检查可见发外镶嵌或成堆小孢子,比较小;滤过紫外线灯检查可发生亮绿色荧光。

3.黑癣病原菌为紫色毛癣菌、断发毛癣菌、须癣毛癣菌等,散发或流行,儿童及成人均可感染,皮损常常如豌豆大小,很少融合成一大片,病发出皮就断,留下黑芝麻屑样小点,偶尔可见薄而短的白套,可有散在小片萎缩性秃瘢,轻度瘙痒,发展很慢,可终年不愈。直接显微镜检查常常是发内链状孢子,比较大,很少是发外型;滤过紫外线灯检查无荧光。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据头皮及病发的典型改变、真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查即可确诊。

2.鉴别诊断

(1)石棉糠疹有感染或外伤史,头皮上有大量黏着性银色鳞屑,重叠如屋瓦,黏附于头皮和头发。鳞屑下的头皮红色、潮湿,有不良臭味,轻度瘙痒,真菌学检查阴性。

(2)头皮脂溢性皮炎病因不明,可能与马拉色菌感染免疫、遗传、激素和环境等因素有关,皮损为暗红或黄红色斑,被覆油腻鳞屑或痂皮,伴针头大小红色毛囊丘疹或渗出与厚痂,程度不等的瘙痒,真菌学检查阴性。

(3)斑秃病因不明,可能与神经精神因素、遗传、内分泌失调、自身免疫等因素有关,皮损为圆形或椭圆形脱发斑,边界清楚,脱发区头皮正常,无炎性发红、无鳞屑、无瘢痕,真菌学检查阴性。

【治疗】

1.局部治疗

(1)剪发尽可能将病发剪除,每周1次。

(2)洗发用硫黄香皂或2%酮康唑洗剂洗头,每日1次。

(3)搽药用5%~10%硫黄软膏或其他抗真菌制剂、2%碘酊等外搽,每日2次,连用2个月。

(4)消毒患者用过的毛巾、帽子、枕套、梳子等生活用具,理发工具等应煮沸消毒。

2.全身治疗

(1)灰黄霉素儿童:15~20mg/(kg·d),每日分3次口服,疗程21d;成人:每日0.6~0.8g,分1~2次口服,疗程21d(油脂性餐后立即服用,肝功能不良者慎用)。

(2)伊曲康唑儿童:5mg/(kg·d),原则上12岁以上者使用。成人每日100mg,用餐时服药,疗程6周(肝功能不良者慎用)。

(3)特比萘芬儿童:2岁以上者可使用,体重<20kg者每日62.5mg,20~40kg者每日125mg,>40kg者250mg,每日1次口服,疗程6周(肝功能不良者慎用)。

3.预防

(1)消灭传染源积极治疗患者,作好消毒隔离。对患癣宠物也应积极治疗。

(2)切断传播途径对托儿所、幼儿园、小学、理发店要加强卫生宣传和管理。

第二节体癣

【概述】

体癣是由致病性真菌寄生在人体的光滑皮肤(除头皮、毛发、掌、跖、甲板以及阴股部以外的皮肤)上所引的浅表性皮肤真菌感染。病原菌为红色毛癣菌、石膏样须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等致病真菌。发病可由直接接触或接触患者污染的澡盆、浴巾等引起,也可由患者原有的手癣、足癣、股癣、甲癣、头癣等蔓延。糖尿病、消耗性疾病等患者易患体癣。

【临床表现】

1.针头到绿豆大小丘疹、水疱、丘疱疹和红斑,继之脱屑,从中心向外发展,中心炎症减轻,边缘由散在的丘疹、水疱、丘疱疹、痂和鳞屑连接成环状隆起,形成环形或多环形损害,自觉瘙痒。

2.少数由于免疫缺陷病或应用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药物等患者,皮损可很广泛。

3.儿童的体癣呈几个圈,相互间重叠形成花环状。患处鳞屑真菌镜检或培养阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据发病部位、典型的症状及患处鳞屑真菌镜检或培养阳性可以诊断。

2.鉴别诊断

(1)湿疹由各种内外因素,包括变应原诱发,可发于任何部位,有一定区域性,如头皮、面、耳、手、小腿等,皮疹呈多形性,对称分布,有渗出倾向,瘙痒,病程慢性,多数经年不愈。真菌镜检阴性。

(2)神经性皮炎病因不明,大脑皮质兴奋和抑制功能失调与本病发生有关,主要发生在颈后及两侧、肘部、腰骶等部位,由扁平多角形丘疹融合而形成典型的苔藓样变,无渗出倾向,阵发性剧痒,慢性病程,偶尔可自愈。真菌学检查阴性。

(3)玫瑰糠疹病因不明,多认为与病毒感染有关,好发于躯干及四肢近端,呈向心性分布,先有圆形或椭圆形母斑,玫瑰红色,后出子斑,表面有糠状鳞屑,其长轴与皮纹走向一致,有自限性,真菌学检查阴性。

【治疗】

1.局部治疗

(1)酸类药物水杨酸苯甲酸酊、10%冰醋酸溶液,每日2次外用,皮损消退后继续外用2周(皮肤娇嫩处慎用)。

(2)咪唑类药物咪康唑霜、酮康唑霜及联苯苄唑乳膏等,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

(3)丙烯胺类药物1%特比萘芬乳膏,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

(4)其他环吡酮胺软膏,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

2.全身治疗

全身泛发性体癣在外用药同时可内服抗真菌药。

(1)伊曲康唑200mg,口服,每日1次,连用7d。

(2)特比萘芬250mg,口服,每日1次,连用2周。

(3)氟康唑150mg,口服,每周1次,连用3周。

3.预防

(1)对患者原有的手癣、足癣、股癣、甲癣、头癣等进行积极的治疗,要尽量避免和其他患者,包括有癣病的动物如猫、狗等密切接触。要避免间接接触患者用过的浴盆、毛巾等,并对该类公共用具作定期的清洗消毒,尤其是托儿机构、集体生活的人员更应注意。

(2)一些可能影响机体抵抗力的药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等,应尽量避免滥用,以免因机体抵抗力减弱而易致继发感染。对患者原有的消耗病如糖尿病等也应予以及时治疗。

第三节股癣

【概述】

股癣是发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的皮肤癣菌感染。病原菌为红色毛癣菌、石膏样须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等致病真菌;直接接触或接触患者污染的澡盆、浴巾等引起,也可由患者原有的手癣、足癣、股癣、甲癣、头癣等蔓延。糖尿病、局部或全身应用糖皮质激素、机体免疫功能下降、穿紧身衣裤特别是牛仔裤等是股癣重要的促发因素。

【临床表现】

1.初为丘疱疹或水肿性红斑,逐渐增多扩大,形成弧形或环形损害,脱屑,由于不断搔抓,可引起渗液、结痂、红肿化脓或苔藓样变,中央部位可自愈,有色素沉着,自觉瘙痒。

2.常发于阴囊对侧的大腿皮肤,一侧或双侧,以及会阴、肛周和臀部皮肤。患处鳞屑真菌镜检或培养阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据症状、体征及真菌学检查可以确诊。

2.鉴别诊断

(1)摩擦红斑

由于皮肤皱襞部位温暖、潮湿、互相摩擦等刺激,使局部皮肤血管扩张、充血。好发于易摩擦或污秽排出物易滞积的皮肤天然皱襞部位,初起为鲜红或暗红色水肿性斑片,边界清楚,后可出现丘疹、水疱,甚至糜烂、渗出、溃疡。自觉瘙痒、灼热,重者有疼痛感。真菌学检查阴性。

(2)念珠菌性间擦疹

主要由念珠菌属的白念珠菌引起,好发于光滑皮肤相互直接摩擦的部位;皮损初起为红斑、丘疹或小水疱,以后扩大融合成边缘清楚的红斑,可伴脱屑、糜烂,皮损外周可有散在的丘疹、水疱或脓疱,呈卫星状分布。自觉瘙痒,偶尔有疼痛。真菌学检查能找到白念珠菌。

(3)神经性皮炎参见本章体癣鉴别诊断。

(4)红癣微细棒状杆菌感染

好发于皮肤摩擦部位,皮损为针头至巴掌大小、边缘清楚的斑片,粉红色、红色或棕红色,表面覆极细的糠秕样鳞屑,偶尔有烧灼感。真菌学检查阴性。

【治疗】

1.局部治疗

(1)酸类药物水杨酸苯甲酸酊、10%冰醋酸溶液,每日2次外用,皮损消退后继续外用2周(皮肤娇嫩处慎用)。

(2)咪唑类药物咪康唑霜、酮康唑霜及联苯苄唑乳膏等,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

(3)丙烯胺类药物1%特比萘芬乳膏,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

(4)其他环吡酮胺软膏,每日2次外用,2~4周为1个疗程。

2.全身治疗

(1)伊曲康唑100mg,口服,每日1次,连用7d。

(2)特比萘芬250mg,口服,每日1次,连用2周。

(3)氟康唑150mg,口服,每周1次,连用3周。

3.预防

(1)对患者原有的手癣、足癣、体癣、甲癣、头癣等进行积极的治疗,要尽量避免和其他患者,包括有癣病的动物如猫、狗等密切接触。要避免间接接触患者用过的浴盆、毛巾等,并对该类公共用具作定期的清洗消毒,尤其是托儿机构、集体生活的人员更应注意。

(2)一些可能影响机体抵抗力的药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等,应尽量避免滥用,以免因机体抵抗力减弱而易致继发感染。对患者原有的消耗病如糖尿病等也应予及时治疗。

第四节手癣和足癣

【概述】

手癣和足癣是皮肤癣菌在手足部位引起的皮肤病。足癣的患病率远较手癣为高,在我国南方尤为常见。在有些经常穿着胶鞋的工种中,患病率可高达80%以上,并常由足癣感染到手部而引起手癣,这2种癣有时占皮肤性病科门诊病人的20%以上。发病主要是密切接触传染源,如手搔抓足癣部位,共用洗脚盆、拖鞋等感染。

【临床表现】

1.水疱型

在掌心、指侧或趾间、足底、足缘发生针头至绿豆大深在性水疱,疱壁较厚,不易破裂,可融合成多房性水疱,数天后可吸收脱皮。有不同程度的炎症和瘙痒。主要发生于夏季。患处鳞屑真菌学检查阳性。

2.角化过度型

为片状红斑,伴角质弥漫性变厚、粗糙、脱屑,在虎口处或足跟部形成深的裂隙和鳞屑,疼痛出血。可向手背或足背发展,大多干燥无汗。患处鳞屑真菌学检查阳性。

3.浸渍糜烂型

指趾间皮肤浸渍发白,呈腐皮状,揭开腐皮见鲜红色的糜烂面甚至裂隙,伴渗液,奇痒难忍,常由继发细菌感染而发生恶臭,病变常为夏季加重冬季减轻,但也可终年不愈。患处鳞屑真菌镜检或培养阳性。

手癣的临床分型没有足癣明显,主要表现为水疱型和角化过渡型,且常为单侧发病,而足癣常为双侧发病。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据临床表现,结合真菌学检查可以确诊。

2.鉴别诊断

(1)手足湿疹由各种内外因,包括变应原引起,手足部暗红色斑疹、斑丘疹、丘疱疹,浸润肥厚,边缘较清,表面干燥粗糙,冬季常有裂隙。病程极端慢性,多数经年不愈。真菌学检查阴性。

(2)汗疱疹病因不明,现多认为是一种内源性皮肤湿疹样反应。表现为半球形粟粒至米粒大小水疱性损害,无炎症反应,疱液清亮,干涸后形成领口状脱屑。每年定期反复发作。真菌学检查阴性。

(3)掌、跖脓疱病病因不明,主要有感染学说和金属致敏学说。掌、跖红斑上出现针尖至针头大小深在性水疱、脓疱,干涸后呈片状鳞屑,四周游离,中心固着。慢性经过,反复发作。真菌学检查阴性。

【治疗】

1.局部治疗

(1)水疱型复方水杨酸、咪唑类霜剂或1∶1000的醋酸铝溶液每日浸泡20min左右,也可考虑用10%冰醋酸或羊蹄根醋浸液外用。

(2)角化过度型一般选用角质松解剂药物,配合抗真菌药物。如复方苯甲酸软膏、环吡酮胺软膏、癣药膏或咪唑类霜剂。如角化干裂明显,可予封包疗法。

(3)浸渍糜烂型局部用1∶5000高锰酸钾、0.5%醋酸铅、0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)等浸泡20min左右,或每日湿敷2~3次,待渗出好转后,再逐渐试用刺激性小的抗真菌霜剂。

2.全身治疗

对单纯外用药效果不好者,可内服抗真菌药物。

(1)伊曲康唑每日0.2~0.4g,连服1周。

(2)特比萘芬每日0.25g,连服1周。

(3)氟康唑0.15g,每周1次,连服4次。

3.预防手癣和足癣的预防关键在于注意个人、家庭及集体卫生。如不及时治疗,蔓延扩大,可引起一些并发症如甲癣、体癣、丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎、淋巴结炎、癣菌疹、象皮肿等,故应防患于未然,控制在早期。

第五节甲真菌病

【概述】

俗称“灰指甲”,原称甲癣是指皮肤癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病,而甲真菌病是由皮肤癣菌、非皮肤癣菌及酵母菌等真菌引起的甲感染。现统称甲真菌病。

【临床表现】

1.由于手足癣的直接蔓延或搔抓身体其他部位癣病灶、甲板外伤,感染致病真菌。

2.常单个甲起病,渐累及其他甲,鲜有20个甲全部累及者。表现为甲变色、无光泽、增厚或变薄、破损直至全甲毁坏殆尽。病程极为缓慢,若不治疗,可迁延终身。

3.病甲真菌镜检、培养或病理检查阳性。

4.根据病变特点分为:远端甲下型、近端甲下型、浅表白甲型、甲板内型和全甲损毁营养不良型。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

甲下型甲癣由于其真菌量较少,且常位于甲板的最下部,诊断较难。其他真菌性白甲及甲真菌病从临床结合真菌检查容易诊断。

2.鉴别诊断

甲癣应与许多甲病鉴别。甲病的原因多种多样,许多局部和全身性疾病都可引起甲板的改变。全身疾病的甲表现多同时累及多数或全部甲,如银屑病。局限性皮肤病如手部湿疹、甲沟炎、扁平苔藓引起的甲改变,甲板多仍有光泽,真菌检查可准确鉴别。

【治疗】

1.局部治疗

(1)30%冰醋酸外涂,每日1次,持续3~6个月以上,涂药前先将病甲刮薄。注意保护甲周的皮肤。

(2)10%冰醋酸泡病甲,每日1次,持续3~6个月以上。

(3)白凤仙花、鲜羊蹄根各半,捣碎后包敷病甲,每日1次,坚持用数月至数年。

(4)8%环吡酮胺甲搽剂,先隔日涂一次,1个月后每周涂2次,3个月后每月涂1次,持续半年以上。

(5)5%阿莫罗芬甲搽剂,每周1次,持续半年以上。

2.全身治疗

(1)伊曲康唑采用间歇冲击疗法,每次0.2g,每日2次,连服7d,停药21d,再进行第2个冲击。指甲病变共冲击2~3次,趾甲病变共冲击3~4次。餐后立即服药可达到最佳吸收。

(2)特比萘芬每次0.25g,每日1次,指甲病变连服6~8周,趾甲病变应长于3个月。

(3)氟康唑每次0.15g,每周1次,连服9个月;或隔日1次,每次0.1g,连服3个月。

3.预防

甲真菌病的预防,首先是积极防治常见的癣病,在有甲营养不良时更应防止真菌感染。

第六节花斑糠疹

【概述】

花斑糠疹俗称汗斑,是由马拉色菌属侵犯皮肤角质层所致的浅部真菌病,常无症状。其损害特征为散在或融合的淡色斑,或着色区上有糠秕状脱屑,好发于胸、腹、上臂及背部,有时也可波及面颈及其他部位。青春期后出现,20~45岁好发,不传染。部分患者有阳性家族史。

【临床表现】

1.多见于青壮年男性,躯干等皮脂腺丰富部位出现围绕毛孔的点状斑疹、逐渐增大为钱币状或片状色素沉着或色素减退或肤色斑,上覆少许极易剥离的细糠状鳞屑。时间较久的呈浅色斑,又称寄生性白斑。

2.好发于躯干等皮脂腺丰富部位,如胸、背、颈、上臂、腋窝、腹部等。皮损无炎症反应,偶尔有轻度瘙痒。慢性病程,冬轻夏重。

3.患处鳞屑真菌镜检或培养阳性。Wood灯照射皮损可见黄色荧光。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据临床表现,皮屑用10%氢氧化钾溶液直接涂片找到弯曲或弧形的菌丝或圆形孢子即可诊断。

2.鉴别诊断

(1)白癜风病因不明,有自身免疫学说、遗传学说、神经学说、黑素细胞自毁学说等。可发于任何部位。皮损为局限性色素脱失斑,乳白色,边缘可有色素沉着。一般无脱屑。四季均可发生。真菌学检查阴性。

(2)玫瑰糠疹病因不明,多认为与病毒感染、细胞免疫反应等有关。好发于躯干及四肢近端,呈向心性分布。皮疹先有圆形或椭圆形母斑,玫瑰红色,后出子斑,其长轴与皮纹走向一致,表面有糠状鳞屑。春秋季多见。真菌学检查阴性。

(3)红癣参见本章股癣鉴别诊断。

【治疗】

1.局部治疗

(1)外用抗真菌药物,如水杨酸、苯甲酸制剂、5%~10%硫黄软膏、50%丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液、25%硫代硫酸钠及3%稀盐酸,外用,每日2次,连用2~4周。

(2)硫化硒洗剂、吡啶硫化锌洗剂、2%酮康唑洗剂,用长柄刷涂擦以产生泡沫,几分钟后再淋浴,每晚一次,连用2周。

2.全身治疗

(1)伊曲康唑0.2g,每日1次,口服,连续服7d。

(2)氟康唑0.15g,每周1次,口服,连续服4周。

第七节癣菌疹

【概述】

癣菌疹是由于原发真菌感染灶(头癣、足癣等)释放的真菌抗原,经血流带至皮肤,在该处发生抗原抗体反应所呈现的一种变态反应性损害。

【临床表现】

1.先有一个急性炎症明显的活动性癣病灶,病灶未得到及时处理或并发感染,易发生癣菌疹。

2.皮疹形态多样:①表皮类包括汗疱疹样、湿疹样、苔藓样、银屑病样损害;②真皮类包括猩红热样红斑、红皮病、泛发性毛囊性丘疹、毛囊性斑丘疹、渗出性皮疹和丹毒样皮损;③皮下类包括结节性红斑样损害。皮疹可局限或泛发。起病急,癣病灶痊愈,身体其他部位的皮疹也随之消退。

3.原发病灶真菌检查阳性,病灶外皮损真菌检查阴性。癣菌素皮肤试验阳性。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据临床表现,结合癣菌疹的原发真菌感染部位可找到病原性真菌,以及癣菌素皮肤试验阳性,可以诊断。

2.鉴别诊断

(1)结节性红斑

病因不完全清楚,可能是机体对某些病原微生物抗原的一种迟发性过敏反应,也可能是一种免疫复合物疾病,基本损害为红色、紫红色或黄色结节或斑块,累及小腿伸侧及大腿、前臂等,不发生溃疡。自觉疼痛。真菌学检查阴性。

(2)汗疱疹参见手癣和足癣鉴别诊断。

(3)丹毒为A族乙型溶血性链球菌感染。

起病前常有皮肤或黏膜的微细破损。皮损为境界清楚的水肿性鲜红斑,自觉灼热及疼痛。真菌学检查阴性。

(4)荨麻疹

病因复杂,可由各种内源性或外源性因素引起。大多数患者不能找到确切原因。皮损为鲜红或苍白色、皮肤色风团,发生及消退迅速,消退后不留痕迹,自觉瘙痒。真菌学检查阴性。

【治疗】

本病的治疗关键在于积极治疗原发活动性癣病灶。

1.局部治疗

(1)治疗原发病灶消炎、收敛、抗真菌。1∶20醋酸铝溶液,湿敷,每日1~2次,每次敷20~30min。感染控制后外用抗真菌药物。

(2)继发皮损治疗止痒、安抚、抗过敏。炉甘石洗剂,外用,每日3~4次。

2.全身治疗

(1)抗真菌治疗伊曲康唑200mg,口服,每日1~2次;特比萘芬250mg,口服,每日1次;氟康唑150mg,每周1次。疗程不宜太长。

(2)抗过敏治疗赛庚啶2mg,口服,每日3次;氯苯那敏4mg,口服,每日3次;或静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液或硫代硫酸钠注射液。

(3)抗细菌治疗选择敏感抗生素口服或静脉滴注。

(4)糖皮质激素泼尼松片10mg,口服,每日3次。

第八节马拉色菌毛囊炎

【概述】

马拉色菌毛囊炎是由马拉色菌引起的毛囊性真菌性皮肤病。马拉色菌是人体皮肤正常菌群之一。在促发因素影响下,在毛囊内大量繁殖,加之皮脂的潴留、细胞碎片的积聚和游离脂肪酸的刺激,导致阻塞的毛囊产生炎症。

【临床表现】

1.多见于中青年,平均发病年龄在30岁左右。

2.好发于背上部、胸前、双肩、颈部等皮脂腺丰富的部位。前臂、小腿、面部和腹部偶尔有发生。散在分布,且对称。皮疹为圆顶状毛囊性炎性丘疹,直径2~4mm,间有毛囊性小脓疱。周边有红晕。伴瘙痒、刺痛或烧灼感。

3.长期服用糖皮质激素或广谱抗生素的病人易并发本病。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据临床表现、直接镜检或真菌培养可以诊断。

2.鉴别诊断

(1)痤疮多见于青春期男女,好发于面部、背部等皮脂腺发达部位。皮疹为粉刺、丘疹、结节、脓肿、囊肿等。慢性病程,青春期后多减轻、自愈。

(2)细菌性毛囊炎好发于头皮、颈部、胸背部及外阴或臀部。损害为粟粒大的毛囊性丘疹,开始为毛囊口小脓疱,中间有毛发穿过,脓疱干涸或破溃后形成黄痂。自觉痒痛。痂皮脱落后痊愈,不留瘢痕。真菌检查阴性。

【治疗】

避免或减少促使本病加重的因素,停用糖皮质激素或抗生素。

1.局部治疗

(1)2%酮康唑香波洗澡每日1次,在患处擦至发泡后,停留5min,清水冲干净。

(2)联苯苄唑酊或霜外用。

2.全身治疗

(1)伊曲康唑200mg,口服,每日2次,饭后服。每月服1周,间歇冲击2个月。

(2)氟康唑150mg,口服,每周1次,共4次。

(3)酮康唑200mg,口服,每日1次,饭后服。15~30d可治愈。

第九节念珠菌病

【概述】

念珠菌病是由念珠菌属中的白色念珠菌引起的原发或继发性、急性或慢性或全身性的炎症性损害。可侵犯皮肤、黏膜、指(趾)甲、内脏器官及血行播散。念珠菌是一种条件致病菌,广泛分布于自然界,正常情况下可寄生于人体甲板、趾缝、口腔、胃肠道、阴道等处,只有当机体全身或局部免疫功能降低、大量应用广谱抗生素、糖皮质激素及糖尿病、肿瘤等诱发因素存在时,才易发生感染。

【临床表现】

根据侵犯部位不同,分皮肤、黏膜和内脏3种类型。

1.皮肤念珠菌病

(1)指(趾)间糜烂多见于浸泡于水中的作业人员,以3~4指(趾)间最为常见。指(趾)间皮肤浸渍发白,去除浸渍皮肤,呈界限清楚的湿润面、基地潮红,可有少量渗液。

(2)擦烂红斑常见于腋窝、乳房下、腹股沟、会阴、脐部、臀沟间及肛门等皱褶部位。见于肥胖、多汗者。局部皮肤湿润、潮红,在潮红的基础上糜烂渗出,境界清楚,周围有丘疹、水疱或脓疱,有时也可干燥脱屑。根据损害部位不同可有瘙痒、烧灼感。

(3)念珠菌性甲沟炎及甲病好发于指甲,侵犯甲沟及甲床。甲廓红肿,但不化脓,甲板浑浊呈淡褐色,甲面有横脊和沟纹。

(4)泛发性皮肤念珠菌病常发生于营养不良、卫生较差和腹泻的婴儿。常先发于阴股和臀部,可蔓延到邻近皮肤,呈大片红斑,边界清楚,边缘有浸软的白色膜状鳞屑,周围有散在的丘疹、水疱和脓疱,可糜烂渗出,类似湿疹样改变。

(5)慢性黏膜皮肤念珠菌病是一种黏膜、甲板、皮肤反复发作、持久性感染,可发生于任何年龄,多见于幼儿。病程慢性,多累及头皮、颜面、四肢,表现为皮肤多处中等炎症或肉芽损害,甲板增厚呈褐色及其他深部组织的感染。

2.黏膜念珠菌病

(1)口腔念珠菌病也称“鹅口疮”,发生于口腔黏膜,呈奶油色或灰白色膜样斑片,此白色伪膜是由白念珠菌的孢子和菌丝组成。周围有轻度红晕,界限清楚,舌面可覆以灰白色厚膜,擦去白膜留下鲜红湿润基底。可波及气管、食管及口角。镜检可见孢子和菌丝。常为HIV感染的首发症状,是艾滋病的早期临床表现之一。

(2)生殖器念珠菌病包括外阴阴道念珠菌病和念珠菌性龟头炎。外阴阴道念珠菌病的阴道黏膜水肿发红,其上有乳白色薄膜,除去薄膜可见糜烂面,白带增多,有白色或黄色凝乳状物,自觉阵发性瘙痒。念珠菌性龟头炎,可见包皮及龟头潮红、干燥光滑,包皮内板及龟头冠状沟处伴有白色奶酪样斑片,刺痒。此外,在上述部位尚可见散在性小丘疹。易发于孕妇、糖尿病患者及应用抗生素期间。可通过性交传染。

3.内脏念珠菌病

(1)肺念珠菌病常继发于其他呼吸道疾病。本病包括支气管及肺念珠菌病,表现为咳嗽,痰多呈黏液样或胶质样,偶尔带血丝,肺底有中至粗啰音。严重者可伴发热、胸痛,双肺有湿啰音。

(2)肠道念珠菌病是内脏念珠菌病中最常见的一种。婴儿多于成人,表现为消化不良、腹泻、大便次数增多,最多每日可达10~20次。大便呈水样或绿色稀便,其中混有泡沫黏液或乳酪。

此外,念珠菌尚可引起食管炎、心内膜炎、泌尿道炎、肾盂肾炎、膀胱炎及脑膜炎。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

皮肤黏膜念珠菌病,根据临床表现,直接镜检阳性,培养证实为致病性念珠菌,即可确诊。内脏念珠菌病除根据临床表现外,需多次、多途径培养为同一菌种方可确诊。

2.鉴别诊断

(1)脂溢性皮炎与念珠菌病擦烂红斑鉴别,前者除发生在腋窝、腹股沟、颈部、乳房外,同时发生在头皮、耳后、鼻唇沟,表面有油腻性鳞屑及结痂。

(2)甲沟炎细菌性甲沟炎有红、肿、热、痛,化脓后有脓液流出,念珠菌性甲沟炎一般不化脓。

(3)内脏念珠菌病应与结核、肿瘤及慢性细菌性感染等鉴别。

【治疗】

祛除一切与本病发生有关的因素,如广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,积极治疗潜在性疾病,在此基础上积极进行抗念珠菌治疗。

1.浅部念珠菌病治疗

(1)皮肤念珠菌病

1)局部治疗

皮肤念珠菌病一般以局部治疗为主。可外用1%联苯苄唑霜、2%克霉唑软膏、1%特比萘芬软膏、1%环吡酮胺软膏等。每日外用2次,10d为1个疗程,连用2个疗程。

2)全身治疗

伊曲康唑200mg,每日2次,连服1周,停药3周为1个疗程,连用3个疗程。儿童5mg/(kg·d),时间同成人。

(2)口腔念珠菌病

单纯口腔念珠菌病局部治疗多可获满意疗效。克霉唑片含服治疗,每次0.2~0.5g,每日2~3次,或0.125%两性霉素B液雾化吸入,每日1~2次。

(3)生殖器念珠菌病

念珠菌性龟头炎可外用咪唑类、环吡酮胺类药物,疗程1~2周。

外阴阴道念珠菌病以局部治疗为主,外阴炎治疗同念珠菌性龟头炎治疗;阴道炎治疗,每晚用3%碳酸氢钠溶液冲洗后应用咪唑类或制霉菌素栓剂塞入阴道深处,每日1枚,连用1~2周。或氟康唑200mg顿服;伊曲康唑200mg,每日2次,连服3~5d。对于复发性念珠菌性外阴阴道炎,首先应祛除易发因素及基础疾病,治疗以全身用药为主,氟康唑150mg,每日1次,连用3d;或伊曲康唑200mg,每日1次,连服3~5d,以后每次月经来潮前加服1次,连用6个月。

2.深部念珠菌病治疗

(1)两性霉素B治疗深部真菌病的首选药物。成人剂量0.5~1mg/(kg·d),初次治疗应将1mg两性霉素B加入50m15%葡萄糖中,1~2h内避光静脉滴入,第2天3mg,以后成人每日增加5mg,至1mg/(kg·d),后每日或隔日1次,治疗6~12周。

(2)氟康唑每日200mg口服或静脉滴注,病情较重者可用至每日400~800mg。

(3)伊曲康唑常用于消化道、呼吸道、泌尿系统念珠菌感染。每日200~400mg。

(4)伏立康唑对念珠菌有较强的抑制或杀灭作用。一般用法:第1天6mg/kg,每12h一次,次日起4mg/kg,每12h一次。

3.免疫治疗

(1)转移因子提高细胞免疫功能。每次2mg,皮下注射,每周1~2次,10周为1个疗程。

(2)胸腺素提高细胞免疫功能。每次5mg,肌内注射,隔日1次,连续10周。

(3)薄芝注射液2ml,肌内注射,每日1次或隔日1次,30次为1个疗程。