书城医学内科速查手册
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第10章 呼吸系统病症(7)

患者最常见的首发症状是活动后气短、乏力,其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。

诊断

1.临床表现临床上无基础心肺疾病的患者出现呼吸困难,或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难,都应考虑到PAH的可能。

(1)呼吸困难:大多数IPAH患者以活动后呼吸困难为首发症状,与心排血量减少、肺通气/血流比例失调等因素有关。

(2)胸痛:由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致,常与活动或情绪激动时发生。

(3)头晕或晕厥:由于心排血量减少,脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现,有时休息时也可发生。

(4)咯血:咯血量通常较少,有时也可因大咯血而死亡。

(5)其他症状:还可包括疲乏、无力,10%的患者出现雷诺现象,增粗的肺动脉压迫喉返神经,引起声音嘶哑。

2.辅助检查

(1)心电图:心电图出现右心室肥厚或负荷过重及右心房扩大的改变,可作为支持肺动脉高压的诊断依据。

(2)胸部X线:90%的IPAH患者在初次就诊时,胸片即可发现异常,包括肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细(“截断暠征)、右心房室扩大。

治疗要点(一)一般措施

1.体力活动目前尚不清楚体力活动能否延缓PAH的发展。但患者体力活动强度应以不出现症状(如呼吸困难、晕厥和胸痛)为宜。活动应避免在餐后、气温过高及过低的情况下进行。适当的调整日常活动,可以提高生活质量,减少症状发生。

2.旅行与海拔高度低氧能够加重PAH患者肺血管收缩。海拔1500~2000m为轻度低压性低氧区,因此,应建议患者避免到此类地区。

商业飞机上的环境类似于海拔1500~2500m的状态,应建议患者乘坐商业飞机时吸氧。

3.预防感染PAH患者易发生肺部感染,且耐受性差。肺炎占总死亡原因的7%,因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。采用静脉导管持续给予前列环素的患者,若出现持续发热,应警惕导管途径的感染。

(二)药物治疗1.口服抗凝剂常用药物:肠溶阿司匹林100mg,每日1次顿服;氯吡格雷75mg,每日1次顿服;或者华法林3mg,每日1次,直至目标值为INR1.5~2.5。在无抗凝禁忌证的情况下,都应接受抗凝治疗。

2.利尿剂常用药物:呋塞米片剂或针剂20~200mg/d;氢氯噻嗪25~50mg/d;可结合螺内酯20~60mg/d。在使用利尿剂时,应密切观察血电解质和肾功能的情况。

3.钙通道阻滞剂硝苯地平120~240mg/d,地尔硫为240~720mg/d,通常在血管反应阳性患者治疗宜从较小剂量开始(如缓释硝苯地平30mg,每日2次,地尔硫)60mg,每日3次),数周内增加至最大耐受剂量。

4.合成的前列环素及其类似物(1)依前列醇:依前列醇的治疗可以从2~4ng/(kg·min)开始,视不良反应的情况逐渐加量至目标剂量,最初2~4周的靶剂量为10~15ng/(kg·min),为达到最佳疗效应继续加量,多数患者的理想剂量为20~40ng/(kg·min)。

(2)曲前列环素:最大运动耐量的改善更多见于能够耐受最大剂量>

13.8ng/(kg·min)的患者。曲前列环素的不良反应与依前列醇类似,最常见的是皮下注射部位的疼痛,常限制剂量的增加,可导致8%的患者终止使用。

(3)贝前列环素钠:空腹吸收迅速,口服后30分钟血药浓度达峰值,单剂口服的清除半衰期为35~40分钟。

(4)伊洛前列素:吸入伊洛前列素,每次2.5~5g,每日6~9次(中位剂量30g/d)。

5.内皮素1受体阻滞剂

(1)博森坦:剂量为250mg,每日2次。

(2)内皮受体阻滞剂Sitaxsentan:100mg每日1次;或300mg每日1次,共12周。

(第十五节)原发性支气管癌

原发性支气管癌是指肿瘤细胞起源于支气管的黏膜或腺体,常有区域性淋巴结转移和血行播散,简称肺癌。肺癌与吸烟、大气污染、职业因素、饮食、遗传因素、感染等有关。肺癌是目前世界上最常见的男性恶性肿瘤,占全部恶性肿瘤的16%,全部肿瘤死亡的28%,全部死因的6%。

主诉

患者早期常有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛。如有气道阻塞可有呼吸困难、喘息等症状;晚期患者由于肺外扩展可出现声音嘶哑、头面部肿胀、吞咽困难。

诊断

(一)临床表现

咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难是典型早期肺癌的主要表现。

1.呼吸系统

(1)咳嗽:为最常见的早期症状。多为阵发性刺激性干咳或有少量白色泡沫痰。合并感染时痰量增多呈脓性。支气管狭窄时咳嗽加剧,且呈高调哮鸣音。

(2)咯血:多为痰中带血或少量咯血,晚期大块癌组织坏死或侵蚀大血管时可发生致命性大咯血。

(3)胸痛:肿瘤位于胸膜附近时可产生胸部钝痛,侵犯胸膜时呈尖锐胸痛。肋骨、脊柱受损也可引起胸痛。

(4)呼吸困难:肿瘤本身导致支气管狭窄,以及肺部大面积病变、大量胸腔积液、心包积液或淋巴结增大压迫膈神经均可出现呼吸困难。

2.肺外表现(1)吞咽困难:癌肿侵犯或压迫食管引起,还可造成支气管食管瘘,导致肺部感染。

(2)声音嘶哑:肿瘤压迫喉返神经引起一侧声带麻痹,多发生在左侧。

(3)上腔静脉压迫综合征:上腔静脉受压致回心血量受阻引起,表现为面部及上肢水肿、发绀、颈静脉及胸壁浅表静脉曲张。

(4)Horner征:多见于肺尖部肿瘤,是由于颈交感神经受压麻痹,引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额面部少汗等。

(二)辅助检查1.纤维支气管镜检查肺癌的镜下征象如下。

(1)增生型改变:肿瘤向管腔内生长,呈菜花样或肉芽状,常造成支气管部分或全部阻塞。

(2)浸润型变化:黏膜充血或苍白、增厚、粗糙或呈颗粒状突起,管腔狭窄或变形。

(3)溃疡型变化:边缘呈不规则隆起,深浅不一,表面有脓性分泌物。

对于纤维支气管镜可见的支气管内病变,可行刷检或活组织检查。刷检诊断率可达92%,活组织检查诊断率可达93%。

2.胸部影像学检查胸部X线检查是诊断肺癌最基本的方法。

(1)中心型肺癌:肿瘤发生于主支气管、叶和段支气管。直接征象有管壁不规则增厚、狭窄及中断,管内可见肿物。间接征象有局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡等。

(2)周边性肺癌:肿瘤发生于段和段以下支气管。早期周边性肺癌直径<2cm,肿瘤呈结节状、球状、淡片或网状阴影,结节内常有小空泡征,肿块周边具有毛刺、切迹及分叶,常有胸膜皱缩征。肿物增大后,有血管束集征、阻塞性肺炎。

(3)细支气管肺泡癌:X线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型。部分病灶发展缓慢,易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变。

3.胸部CT及磁共振成像检查胸部CT显示纵隔、肺门淋巴结的肿大,有利于肺癌的分期。当不能分辨胸内淋巴结或血管阴影时,MRI检查具有一定的分辨意义。但它对肺内病灶的分辨率不如CT扫描高。

4.细胞学检查痰脱落细胞学检查阳性率可达80%,中心型肺癌的阳性率高于周边型肺癌。为提高痰检阳性率,必须得到由气管深处咳出的痰。

标本必须新鲜,送检应达6次以上。胸腔积液抽出后应尽快送检,检查在收到标本后,也必须迅速进行处理,以防瘤细胞破坏,影响诊断。

5.病理学检查经皮肺活检(PTNB)、经支气管镜直视下取活检、经纤维支气管镜肺活检(TBLB)、经纵隔镜和电视胸腔镜(VATS)活检、锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等,均可取得病变部位组织,进行病理学检查,对诊断有决定性意义。必要时,需剖胸探查。

治疗要点(一)外科手术外科手术仍是肺癌的首选治疗方法。

1.肺癌的手术适应证(1)临床分期为栺、栻、栿a期的非小细胞肺癌。

(2)小细胞肺癌仅限于栺、栻期,但术中发现N2病变,也可争取做根治切除术。

(3)对尚未定性的小结节影,若影像学倾向于肺癌,应积极手术探查。

(4)晚期患者出现癌性高热、梗阻性肺炎、低氧血症等,可以考虑姑息性切除以缓解症状;肺内孤立的转移性或复发性病灶应积极手术。

(5)并发孤立性脑转移者,应先作脑转移灶手术,再考虑肺原发病灶切除术。

(6)合并心律紊乱或冠心病者,同期或分期先行心脏手术,再作肺癌切除。

2.肺癌的手术禁忌证(1)一般来讲,在肿瘤分期中明确有T4、N3、M1任何一项者为手术禁忌。

(2)1个月内有心绞痛发作或心肌梗死史,心力衰竭严重及1个月内有脑血管意外的病例。

(3)以下肺功能为手术禁忌证:最大通气量(MVV)<50%预计值;第一秒用力呼气容积(FEV1)<1L;动脉血氧分压(PaO2)<9.3kPa(70mmHg);动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.7kPa(50mmHg)。一般当FEV1>2.5L时可考虑全肺切除术,当FEV1在1~2.4L之间的病例,慎重考虑做肺叶切除术。

(二)化学治疗1.药物(1)周期非特异性药物:大剂量,静脉滴注。常用药物有环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素、氮芥(HN2)、塞替派(Thiotepa)、异环磷酰胺(IFO)、环己亚硝脲(CCNU)、甲环亚硝脲(MeCCNU)、氯己亚硝脲(BCNU)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、博来霉素(Bleomycin)、丙卡巴肼(PCB)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、泼尼松。

(2)周期型特异性药物:小剂量,肌内注射、静脉滴注。常用药物有长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP16)、替尼泊苷(VM26)、长春地辛(VDS)、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤(MTX)、长春瑞滨(NVB)、紫杉醇、吉西他滨(健择)、多西他赛(泰索帝)。

2.用药原则联合、序贯、间断、连续时间超过两个倍增时间后其强化治疗。

(1)SCLC治疗方案:栺期可以先手术继而化疗4~6次。栻期先化疗、后手术、再化疗。栿a期以化疗、放疗为主,对化疗疗效显着者可以加用手术和术后化疗;栿b期化、放疗。桇期选择化疗和一般内科治疗。有效的单药反应率可达20%~70%。2~4种药物的联合方案有效率为80%~90%,其中缓解率(CR)为10%~50%。局限期患者CR可达40%~60%,中位生存期为18个月,5年存活率达10%~20%。广泛期患者CR为20%~30%,中位生存期7~9个月,5年存活率达0~5%。SCLC常用化疗方案有EP、CAV、CDE、CE等。

1)CAV方案:

CTX:1g/m2,静脉滴注,第1日。

ADM/EPI:50mg/m2,静脉滴注,第1日。

VCR:1.4mg/m2,静脉滴注,第1日。

2)CE方案:

VP16:100mg/m2,静脉滴注,第1、2、3日。

CBP:300mg/m2,静脉滴注,第1日。

(2)NSCLC有效的常用化疗方案:一线方案有CAP、NP、MVP。二线方案有TP(紫杉醇+顺铂)、CT(紫杉醇+卡铂)、Texotere+P(泰索帝+顺铂)、Gemz+DDP(卡培他滨+顺铂)、CIE等。

1)CAP方案:

CTX:500mg/m2,静脉注射,第1、8日。

ADM:40mg/m2,静脉注射,第1日。

DDP:80mg/m2,静脉注射,分1~3日,(配合止吐药和水化)。

每3~4周重复一次,共2~3周期。

2)NP方案:

NVB:25~30mg/m2,静脉注射,第1、8日,注意保护静脉,快速滴注后生理盐水冲洗静脉。

DDP:80mg/m2,静脉注射,第1~3日(配合止吐药和水化)。

每3周重复一次,共2~3周期。

3)TP(紫杉醇+顺铂)方案:

TAX:135~170mg/m2,静脉注射(3小时左右,并预处理及观察),第1日。

DDP:60mg/m2,静脉注射(配合止吐药和水化),第1日。

每3周重复一次,共2~3周期。

4)CT(紫杉醇+卡铂)方案:

TAX:135mg/m2,静脉注射(3小时左右,并预处理及观察),第1日。

CBP:AUC6~7.5,静脉注射,第2日。

每3周重复一次,共2~3周期。

(三)肺癌的放射治疗1.放射治疗分为两种方法(1)根治性放疗:不适合或拒绝手术的栺期、栻期、栿a期及部分栿b期的NSCLC;局限期SCLC。

(2)姑息性放疗:部分栿b期NSCLC;广泛期SCLC。

2.NSCLC的放射治疗其适应证为:栙不能手术或拒绝手术者;栚术后残端阳性或有肺门纵隔淋巴结转移;栛术后复发或淋巴结转移;栜栿a期术后;栞栿b期病灶。对于局部晚期NSCLC,可选用放疗化疗联合方案:诱导化疗+放疗+化疗或化放同步+化疗。

3.SCLC的放射治疗(1)局限期:早期(T1、T2)病灶可考虑化疗加放疗或先手术,术后化疗。

其他病灶一般化疗后放疗,再化疗。化疗效果好的可以考虑能否手术。

(2)广泛期:以化疗为主,化疗后效果好者可以给予局部放疗。

4.化疗和放疗结合方案同时治疗、序贯治疗、交替治疗。

(1)同时治疗:具有缩短总疗程、协同作用的优点,但放射性反应重,无法测定肿瘤对单纯化疗的反应性。

(2)交替治疗:可降低同时治疗的毒性,但局部控制率没有提高。

(3)序贯治疗:于放疗开始0~20周进行,同步放化疗时,3年生存率为20%~30%,在18~20周开始,则3年生存率为10%左右。

(第十六节)恶性胸腔积液

恶性胸腔积液又称癌性胸腔积液,指恶性肿瘤波及胸膜或向胸膜转移时出现的胸腔积液。恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%,是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因,其中胸膜转移性肿瘤占95%以上,而原发于胸腔的肿瘤较少见。

主诉

患者主要为劳累性呼吸困难、胸痛和干咳,并随着疾病的进展而进行性加重。

诊断

(一)临床表现

1.主要表现

(1)呼吸困难:与胸腔积液形成速度与积液量有关。严重者休息时即可出现气促,甚至出现端坐呼吸。

(2)胸痛:与胸膜转移及胸膜炎有关。肿瘤壁层胸膜转移时出现的胸痛往往是持续性,不因胸腔积液增多而缓解。

(3)咳嗽:一般为刺激性干咳,与胸腔积液或气管壁受压有关。

2.癌性胸痛的特点

(1)胸痛与胸膜转移及胸膜炎有关。

(2)胸痛为持续性疼痛,是壁层胸膜转移的后果,可放射到同侧肩部。

(3)胸痛不易缓解,肿瘤侵犯肋骨、脊椎时,则剧痛难忍,必须使用麻醉剂或放射疗法镇痛。

(4)胸痛时体位,喜取患侧卧位,以减轻病侧呼吸运动。

(二)辅助检查

1.胸腔穿刺抽液检查当胸腔积液检查有下列特点时,要考虑恶性胸腔积液可能:栙外观呈血性或浆液血性;栚胸腔积液LDH>500U/L,同时LDH同工酶表现为LDH2升高,LDH4和LDH5降低;栛胸腔积液CEA>20g/L。胸腔积液细胞学检查如能找到肿瘤细胞更有助于诊断。

2.胸部X线检查支气管肺癌伴恶性胸腔积液时,胸部X线检查常可显示胸腔积液和肺部肿瘤的征象。

3.胸部CTCT可正确显示支气管肺癌的胸膜接近、侵犯或广泛转移,对肿瘤的分期和治疗方案的制订有重要作用。