书城医学现代产科急危重症诊疗学
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第39章 产科手术急危重症(4)

2.牵拉方向不对或拉力过猛 牵引方向与产道轴方向不一致,粗暴牵拉或未按分娩转和先露高低协助胎儿完成俯屈、旋转、仰伸等动作,常致吸引器滑脱。

3.未配合宫缩和腹压 在宫缩间歇期勉强牵拉,单靠牵引力量分娩常致吸引器滑脱和助产失败。

4.胎头位置不正 因骨盆形态异常等影响胎头内旋转使其停滞于不均倾位、枕横位、枕后位等,在胎头未转正前强行牵拉,势必造成滑脱。

5.胎头位置过高 胎头双顶径尚未过坐骨棘平面时,试图用胎头吸引术娩出胎头几乎是不可能的,常造成吸引器多次滑脱。

(二)治疗

1.胎头位置不正 可用徒手或吸引器将胎头转正,可边牵引边旋转,与产妇产力协同,促进分娩完成。

2.胎头位置过高 胎头位于坐骨棘平面以上者属适应证选择不当,应以剖宫产结束分娩心坐骨棘以下者,若多次滑脱,根据母儿情况选择其他术式结束分娩。

(三)预防

防止吸引器滑脱的要点如下:

(1)正确选择适应证,应在第二产程、双顶径已过坐骨棘平面以下、无头盆不称时使用。

(2) 牵拉时必须按产道轴方向随时调整牵引方向。牵引时不可摇晃以防漏气滑脱。

二、牵引时间过长

(一)病因

吸引器安放正确,抽吸所达负压后5~8min后产瘤形成,配合宫缩沿产道轴方向缓慢牵拉,每次牵引1~2min,2-3次即可完成。一般牵引时间为5-10min,时间越长对胎儿损伤越大,持续牵引时间最长不宜超过15min。若牵引3次宫缩无进展,要考虑适应证选择不当、头盆不称或胎头位置较高等原因。

1.牵引方向错误未按产道轴方向牵拉,造成阻力增大,先露下降缓慢。

2.胎头位置未转正在枕横位或枕后位时,胎头不是以最小径线通过产道,阻力相应增大,而且胎头需在牵引下完成内旋转,造成牵引时间延长。

3.先露过高胎头需通过较长的产道,在胎头双顶径未过坐骨棘平面时,牵下也较困难,可致牵引时间延长和吸头滑脱。

4.头盆不称绝对头盆不称不是胎头吸引术的适应证,可致牵引时间延长和最后失败。相对头盆不称者虽可经产道完成分娩,但也因阻力增大而致牵引时间延长。

(二)治疗

已经3次牵引,时间超过10~15min,未见先露有下降趋势,应停止手术,寻找原因。必要时可改行产钳术或剖宫产术结束分娩。

(1)牵引方向错误者,应改变牵引方向,按照产道轴方向,先向外下牵拉,待胎头枕部位于耻骨联合下方时再向外上牵引,协助胎头仰伸娩出。

(2)胎头位置不正者,可先徒手或用胎头吸引器转动胎头,使胎头矢状缝于骨盆出口前后径相一致后再行牵引或产钳术助娩。

(3)先露过高或头盆不称者,可等待胎头下降或改行其他方法结束分娩。

三、负压过高

行负压胎头吸引术时,负压应控制在40.0~53.3kPa(300-400mmHg),而且此负压应在5~8min内形成。也有作者认为最高不宜超过66.7kPa(500mmHg)。负压过强或负压形成过快易致颅骨骨折、头颅血肿、颅内出血等胎儿并发症,且负压愈大、形成愈快,胎儿损伤也愈重。故应严格控制压力和负压形成时间,正确分析胎头吸引术失败的原因,而不是靠强行增加负压来增加牵引力助娩。

四、母体损伤

胎头吸引术对产妇造成的损害较产钳术为轻,主要是软产道的损伤如宫颈裂伤、阴道壁裂伤、会阴撕裂以及会阴和阴道的血肿等。

(一)病因

(1)宫颈和阴道壁的损伤多半发生于宫口未开全的情况下,吸引器吸住一部分宫颈边缘或阴道壁,而术者又未行复查即行牵引所致。

(2)操作不当、未能妥善保护会阴以及强行牵拉等因素可致会阴撕裂和血肿形成。

(二)治疗

术后常规及时检查软产道。若已损伤且较重者,应按其解剖层次对合复位,以2-0无创伤缝线间断缝合并给予抗菌药物预防感染。

(三)预防

应规范手术操作,注意保护软产道尤其注意会阴的保护。吸引器上好之后,应以食指、中指伸入阴道沿胎头吸引器边缘检查一周,确定有无宫颈或阴道壁被夹在吸引器内,如有则应立即取出,用手指分开后重新上好,方可进行吸引牵拉。

五、胎儿损伤

(一)新生儿窒息

(1)由于胎头吸引术时负压过大、吸引时间长或吸引器反复滑脱等原因,致胎头急骤变形、负压反复巨变,引起颅内血管破裂出血、脑水肿、颅压增加、新生儿窒息。

(2)术前应正确选择适应证,术中规范操作、不强行使用胎头吸引术。

(3)术后若发生上述新生儿并发症,应给予吸氧、止血、纠正酸中毒、镇静、降颅压、防感染以及心肺复苏等措施。

(二)新生儿产伤

因吸引器使用不当可致头皮擦伤、头皮撕裂、颅骨骨折、骨膜下血肿、眼底出血和颅内出血等。

(1)擦伤、撕裂和水疱形成。应保持局部清洁,避免感染,轻者可涂抹消毒药剂,撕裂严重者应予缝合。

(2)颅骨骨折。有头颅血肿时,应进一步明确有无颅骨骨折。线形骨折可自愈,凹陷性骨折常影响脑组织,应行手术治疗。

(3)头颅血肿。血肿常为单侧,偶见双侧,血肿边界在一块颅骨之内,2-3周内可自行吸收;若继续扩大或出现高胆红素血症,应输入新鲜血、冻干血浆、维生素K和维生素C等;一般不行穿刺抽吸,除非有活动性出血、肿块增长特快或合并感染形成脓肿者需切开止血或引流卵脓。

(4)颅内出血。产伤所致的颅内出血多为硬脑膜下出血,若术前已有胎儿窘迫存在,也可同时合并脑室内出血。若未能早期诊断和处理,发展严重后很难治愈,幸存者可发生中枢神经系统障碍、智力低下、行为异常和脑积水等严重后遗症,甚至脑瘫。超声可协助早期诊断,拟诊和确诊颅内出血,应给与保暖、镇静、吸氧、降颅压、止血、抗感染及纠正酸中毒等治疗。

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