医药卫生体制改革是当前一个世界性的难题，其困难主要在于医药卫生体制改革过程中的许多问题经常会把我们推向鱼与熊掌不可兼得的两难性困境：在市场经济的大背景下，所有的市场主体都会以追求利润为目标而医药卫生事业又具有自身的社会公益性特点；不管国家发展到什么程度，医药资源的有限性与公民对健康需求的无限性总是构成一对矛盾；社会有限的医药资源在不同的医学科学之间、在不同的城乡地域之间、在不同的人群主体之间如何分配才体现出社会的公平正义；医药卫生体制改革如何兼顾国家、医院与公民个人的利益等等。上述种种难题中都渗透着医学伦理学这个不可或缺的重要变量，探讨与实践医药卫生体制改革需要具有极高的医学伦理智慧。
一、医药卫生体制改革的基本内容
以2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，我国开启了”新医改“进程。”新医改“方案是在总结前30年我国医药卫生体制改革经验教训以及借鉴国际成功经验的基础上提出的。
（一）医改30年的历程及经验教训
以1979年提出”要运用经济手段管理卫生事业“为标志，拉开30年医疗改革的大幕，可分为四个阶段。
第一阶段从1979 年至1985 年，是医改的前期造势阶段。
1979年是医改”初露端倪“年，是年元旦，卫生部主要领导在接受新华社记者采访时提出”要运用经济手段管理卫生事业“的改革思想，不久卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见》。这一时期的医改主要是针对当时的医院办社会，基本上是管理上的修修补补，还没有体制上的真正变革。
第二阶段从1985年至1992年，是医改的起步阶段。主要任务是扩大医院自主权，多方集资，鼓励医疗机构及卫生工作者千方百计挣钱，政府的卫生投入减少，市场化机制逐步引入医疗机构。
第三阶段从1992 年至2003 年，是市场化医疗改革阶段。
1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，改革的重点包括：对城镇职工医疗保险制度、卫生管理体制进行改革，积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。医疗体制继续向市场化迈进，但是一些整体性的深层次的卫生体制问题还未触及。
第四阶段从2003 年至2009 年，是医改的思路定型阶段。
2003年的”非典“使我们认识到”市场化非医改方向“，开始探索医改新的思路与方向。
医改30年的实践探索得出许多经验与教训：必须以健康为中心，不能以疾病为中心；必须以预防为中心，不能以治疗为中心；必须以公益为目标，不能以营利为目的；必须以基层为重点，不能以城市为重点；要发挥医生的作用，不能对医生不信任；完善三级转诊体制，不能让病人看着办；疾病面前人人平等，不能金钱面前人人平等；加大转移支付力度，不能穷帮穷病帮病；政府投入要明算账，不计回报反招埋怨。
（二）国外医改的基本类型及借鉴
1.国家卫生保健制度模式
国家卫生保健制度模式又称全民（或政府）保险模式，是一种福利性模式。目前采用这种模式的国家主要有瑞典、丹麦、芬兰等北欧国家以及英国、加拿大、澳大利亚等英联邦国家，还有我国20世纪50~90年代实行的传统公费医疗制度。这种模式通过征税方式筹集医疗保障资金，卫生服务的费用支付方式有两种：一种是公共集成式，即政府直接举办医疗卫生事业，医生是政府的雇员，医院归国家所有，政府将医疗卫生费用直接拨付给医疗卫生机构，医疗机构直接向公民提供免费的医疗卫生服务，医疗资源实行计划配置。英国是这种模式的典型代表。另一种是公共契约式，即政府与医疗机构签订契约，病人在接受医疗卫生服务时承担很少或根本不承担任何医疗卫生费用。加拿大是这种模式的典型代表。此模式体现了国家的责任以及卫生服务的普遍性与公平性，但其明显的劣势：一是医疗卫生筹资的可持续状况堪忧，二是医疗卫生服务的效率与质量低下。
2.社会医疗保险模式
社会医疗保险模式是强制医疗保险模式的一种，国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度，健康保障基金来源于社会统筹、互助共济，主要由雇主与雇员按照一定比例缴纳，政府酌情补贴。卫生费用支付方式有公共集成式、公共契约式与病人赔偿式三种，前两种支付方式与国家卫生保健制度模式相似，只不过与医疗服务提供者签订合同的不是政府而是社会保险经办机构。病人赔偿式是患者在接受医疗服务时支付医疗服务费用，医疗保险基金再按照规定报销有关费用。德国是这种模式的典型代表。此种模式的优势不仅在于较好地体现了医疗卫生的公平性，同时还有较好的卫生服务效率与质量，但其劣势在于筹资的公平和质量效率的提高等都有许多制约因素，如对于那些低收入、无收入的人群，通过社会医疗保险筹资是困难的，此外由于过分追逐互助共济，也会使医疗费用增长过快。
3.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险模式是通过建立储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积金的形式转化为保健基金。新加坡是这种模式的典型代表。此种模式较好地解决了医疗费用的筹资问题以及医疗资金的利用效率问题，但在社会统筹以及社会共济方面公平性不够完善。
4.社区医疗保险模式
社区医疗保险模式是某一社区基于自愿和互惠互利的原则，通过动员而筹集和使用卫生保健基金，不以盈利为目的，主要是面向低收入人群。我国20世纪五六十年代的农村合作医疗就属于这种模式。对于低收入或中等收入但发展不平衡的国家，社区医疗保险模式是一种无奈的选择，这种保险能力也是有限的。
5.商业医疗保险模式
商业医疗保险模式也称私营医疗保险、资源医疗保险，是通过商业性自愿医疗保险方式筹集卫生费用，保险公司自主经营，医疗消费者自愿投保，与社会医疗保险模式的最大不同是在雇主与雇员之间没有强制性。美国是这种模式的典型代表。此种模式的最大优势在于医疗服务的质量与效率，其劣势在于不公平问题以及医疗费用高涨。
6.自费医疗模式
自费医疗模式是病人自己支付医疗费用，与医疗机构之间是商品交换关系，一般由独立开业的个体医生或营利性的医疗机构提供。目前世界上没有一个国家的卫生保健制度是单一的自费医疗保健模式，自费医疗占主导地位的国家也不多，但是这种制度在每个国家都存在着。这种模式的社会保障能力最差，也很难体现社会公平性与效率性。
（三）”新医改“的基本内容
2009年3月17日发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》共6部分、24节，总结了我国前30年医改的经验教训，也吸收了世界各国的医改经验，明确了医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，明确了完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的具体任务，提出了完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转的具体要求，并就近期需要着力抓好的五项重点改革作了部署。
新医改的基本框架是①：一个中心——以健康为中心；两个目标——人人享有基本医疗卫生服务、建立全民基本健康保障体系；三大基石——家庭医生制度、三级转诊制度与基本药物制度。
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。
普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
2009~2011年着力抓好五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。
（四）”十二五“期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案在前三年医药卫生体制改革的基础上，2012年我国又制定了《”十二五“期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，主要目标是：基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平；基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强；县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展；医疗资源配置不断优化，社会力量办医取得积极进展；以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强，基层人才不足状况得到有效改善，中医药服务能力进一步增强；药品安全水平不断提升，药品生产流通秩序逐步规范，医药价格体系逐步理顺；医药卫生信息化水平明显提高，监管制度不断完善，对医药卫生的监管得到加强。
到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高；群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解；人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率降低到12‰以下，孕产妇死亡率降低到22/10万以下。
二、医药卫生体制改革的伦理学原则
医药卫生体制改革是牵一发而动全身的改革，涉及到社会各方面以及公民个人与家庭的多方利益，进行医药卫生体制改革需要从多学科角度、多思维视域，介入多个价值变量进行分析、研究与评价，其中伦理学是一个重要的评价手段。
我国的医药卫生体制改革应坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
（一）坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位的原则坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。
（二）坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制的原则坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药（民族医药）作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。
（三）坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则
强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
（四）坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来的原则
从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生事业中存在的突出问题。既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。
三、医药资源配置的卫生经济伦理学分析
医疗资源配置是指卫生行政部门或决策人员根据需要与可能，将医疗资源按一定比例拨给与人类健康有关的各级各类卫生机构及有关人群的卫生事业管理活动。其配置范围主要包括各种医疗康复机构、卫生防疫机构、妇幼保健机构、医学教育机构、医学科研机构、公费医疗和贫病减免管理机构等。而其中的医疗资源是指人类进行一切卫生活动所使用的各种社会资源的总称，包括卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源、卫生信息资源、卫生技术资源等。医疗资源的配置可分为宏观配置和微观配置两个方面。
（一）医疗资源的宏观配置
医疗资源的宏观配置是指各级立法、行政机构所作的配置决定，它显示着医疗资源在各级各类卫生机构及有关人群之间的配置比例关系。宏观配置主要涉及以下问题：