书城医学现代护理管理进展集萃
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第38章 护理质量管理与持续改进(3)

护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同,护理缺陷包含内容比较广,包括事故、差错及未构成差错的缺点。护理缺点是指在护理活动中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,且未给患者造成任何不良影响者。例如未认真执行查对制度,发错维生素类药物、营养类药物等未造成不良影响者;未认真落实护理安全制度,护士给患儿执行治疗后未立即放置床挡,及时发现未造成不良影响等。

二、发生护理质量缺陷的原因

1.护理人员的责任心与技术水平

护理人员的责任心不强,有章不循或无章可循,技术水平、临床经验、思想情绪等因素影响是造成护理质量缺陷的主要原因。

2.护理服务的基础条件

护理基本设施,病室布局,护理工作量,医疗护理的配合和协调是发生护理质量缺陷的客观原因。护理工作量大,护士超负荷工作,必然造成接受信息迟缓,反应减慢,疲倦和精力分散。

3.服务对象

对护理的期望值服务对象对护理服务的期望值过高,护患关系缺乏沟通,理解与谅解不够,与客观现实相比存在一定差距导致不满情绪。

4.患者维权意识增强

随着医疗科技进步,信息资讯网络发展,服务对象健康知识增加,消费者权利意识抬头,患者维权意识增强,医患关系紧张,医疗纠纷增多。

三、护士长护理质量缺陷管理中存在的问题

1.护士长在日常管理中工作重点不突出

护士长是医院最基础的管理者,是承上启下的中间环节,工作中整天忙忙碌碌,没有条理性,抓护理质量的时间和护理安全管理的时间相对较少,从而影响了护理质量。

2.缺乏标准意识,护理质量标准落实不到位

护理质量标准是护理质量管理的基础,严格标准的实施是控制护理质量缺陷的重要环节,工作中有护理工作质量标准、护理服务质量标准、护理技术操作规程等,但由于护士长的监控不到位,没有充分发挥科室质量控制小组的作用,致使护理质量标准落实不到位。

3.缺乏法律知识,未能严格遵守规章制度

医院有各种健全的护理规章制度和岗位职责,但由于护士长在日常的管理中缺乏法律知识和监控力度不够,未能严格遵守各项规章制度,岗位职责不明确,致使各项规章制度落实不到位。

4.缺乏科学的管理知识

在护理质量缺陷管理中,护士长往往凭借自己的管理经验,借鉴他人的经验,墨守成规,缺乏科学的管理知识和管理经验,缺乏创新意识。

5.缺乏激励机制

激励是管理的重要方式,可激发护理人员的潜能,若护理人员的潜能得不到充分的发挥,可影响护理人员工作的主动性、积极性及护理质量的提高。

四、护理质量缺陷管理中护士长的作用

护士长是医院管理中的一个重要角色,是一线的管理者,既是检查者又是被检查者,是护理质量标准的实施者,是环节质量的控制者。护理质量缺陷管理的关键在预防,预防为主的思想是整个护理质量管理的指导思想,也是防止质量缺陷的关键的措施。

1.更新思想观念,强化护士长的质量管理意识提高全体护理人员的质量意识,只有强化了护士长的质量意识,才能调动她们主动参加质量控制的积极性,并且通过检查,进行激励,使护士长与护士全体成员参与质量控制。要求护士长对每一项护理工作都要严格依照质量标准自查、自控、自纠,根据检查情况进行质量分析、总结、制定改进措施,列入护理质量缺陷控制的范围。

2.提高护士长的管理水平

护士长是护理质量控制的核心人员,其管理水平的高低,直接影响护理质量及医院的声誉,影响患者的康复。要提高护士长的管理水平就必须在管理的实践中体现PDCA循环管理的4个阶段8个步骤:①对某一个事物的全程管理的过程中按PDCA循环是一个不断发现质量问题,不断改进质量,不断提高质量的过程。②在管理的过程中按PDCA循环管理的4个阶段8个步骤循环过程实施。③以提高护理质量为目标的全面管理,包括行政管理、业务管理和教育管理等方面。

3.增强护士长的法律意识,严格遵守规章制度强化法制观念,严格执行各项规章制度、护理技术操作规程和岗位职责,是防止护理质量缺陷,保证护理安全,提高护理质量的重要措施。

4.强化培训,提高全体人员技术及服务水平

实施护理质量缺陷管理,必须从提高全体护理人员的素质抓起,要把质量教育工作作为“第一程序”,护士长要充分利用业务学习、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评析等形式对全体护理人员进行护理质量教育,促使其自觉按照岗位职责和质量标准进行工作,主动为患者提供优质的服务,从而保证护理质量。

5.加强职业道德教育

高尚的道德,良好的工作作风是防范护理质量缺陷的根本所在。护理道德的实质就是为人们提供人道主义的高质量的医疗护理服务,保护服务对象的权益和护理职业的责任感,严格遵守规章制度,提高护理质量。

6.强化经济杠杆的促进作用

护士长在日常的护理管理中,为了加强质量控制的力度和风险,把每月质量考核的结果与奖金分配密切结合,行使质量否决权。

五、护理质量缺陷的预防和处理

护理质量缺陷的控制关键在预防。预防为主的思想是整个质量管理的指导思想,也是防止质量缺陷的关键措施。利用风险管理的策略加强质量管理,防止质量缺陷,将会被医院管理者采纳,也会被护理管理者更好地运用。以下是我国护理管理研究者进行护理风险管理的一些策略,也就是很好地预防和处理护理质量缺陷的方法,整理如下。

(一)FMEA和RCA在管理中应用

失效模式效应分析(FMEA)是一种前瞻性的可评估高风险医疗、护理流程并找出和矫正危险因子的风险管理方法,它能够在行动之前就认清问题、量化风险并预防问题发生。

根本原因分析法(RCA) 则是协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取相应的措施,通过组织间经验分享,使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。

这两种工具,一个用于事先预防,一个是在不良事件发生后分析根本原因,相互结合,在护理质量持续改进工作中起到了重要作用。

1.质量管理工具实施

广东省妇幼保健院护理部于2009年至今陆续对全院护士长、护理质控小组成员多次进行了FMEA和RCA的培训,然后再由护士长和护理质控小组在各科内进行培训。为确保全院护士能正确熟练地掌握这两种工具的使用方法,护理部多次到各科室进行指导,并参与科室自发组织的案例分析。

2.将管理工具应用到护理工作中,将质控前移以往护理质量管理采用终末质控的方式,由护理部组织护士长、质控员对科室工作进行检查,且检查出来问题采用扣罚的方式来预防未来事件的发生。现在护理部转变管理模式,将纠正改变为预防,以帮助临床找出问题并共同解决为主,同时将质控前移,全院护士都参与到护理质控工作中,人人参与质控,人人参与分析,人人参与质量改进。

3.量化护理风险,保障护理安全

FMEA隶属于六西格玛管理,通过危机值(RPN) 的计算,可以使流程中所有潜在的隐患都可以得到量化,从而使护理风险预警度分级的标准化成为现实,使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化,易感知。为了规范护理流程,全院各科都制定了相应的护理指引,在定稿应用之前,各科对每一个流程逐一进行FMEA,找出潜在的风险,制定改进措施;由专人负责,记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动,不断更新质量要求,保证了质量的持续改进。根据各流程的RPN值进行风险分级,指导护理部、各科室在全程管理中重点抓住与护理服务特殊性相关的关键流程、关键事件,来确定风险重点的改进目标,使得问题解决及时、资源运用合理。

4.积极上报不良事件,并分析发生的根本原因据统计,不良事件的发生85%都是由系统原因造成的,只有15%是人为的错误。因此,找出系统存在的原因,纠正诱导人为过失的环境,重点分析完善制度流程,加强护理人员的教育和培训,而不是追究个人责任。这是护理管理的一个重大思想变革。通过变革,充分调动了护理人员参与根本原因分析的积极性,主动上报不良事件,仅2009年护理人员上报的不良事件占全院的62%,实现全年护理服务零投诉。

5.量化护理管理指标

现在医院各科根据科室的实际情况制定相关的质控指标,每月进行记录和统计。第一次将专科护理质量用相应的指标量化,有利于进行专科质量监控和评估专科的发展程度。

FMEA和RCA的应用和推广,促进了医院前瞻性和患者安全为本的护理管理体系,制定了科学、操作性强的护理指引,并动态调整;制定了以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准;建立了无惩罚的不良事件上报和分享制度;建立了护士规范化的培训体系等等。所有措施,构建了充分的临床支持保障,促进护理质量的持续改进,使医院的护理管理层次提升到一个新的台阶。

(二)Y理论在护理风险管理中应用

Y理论属于人性管理理论,由美国行为学家麦格雷戈提出。他认为,人们并不厌恶工作,也希望从工作中找到乐趣及满足;外来的控制及处罚并不是完成任务的唯一方法,人有志气,会自我控制和自我引导;成就感是引领一个人努力追求的重要因子;在合适的条件下,人皆会勇于寻求和接受责任;人皆有尚未开发的潜力;人有运用想象力、创造力与理智去解决问题的能力。

1.不将风险事件作为惩罚的依据,营造安全氛围(1)取得员工信赖。首先管理者要有“处罚并不是完成任务的唯一方法” 及“系统故障而非个人错误经常成为导致差错、事故的原因”的理念。管理者可以通过组织各种活动、讨论会等让每一位员工确信:呈报事件不会导致惩罚。风险事件呈报的目的是为管理者提供信息,最终目的是保证类似事件的不再发生。让护理人员明白不同科室由于患者病情、工作量、护理工作复杂程度不同,面临的风险状态不同,风险发生频率在一定程度上反映的是护士面临风险的大小,而不是反映护士的工作业绩。

(2)改变呈报表格。影响呈报的一个主要障碍是医院原有的呈报制度和表格,可将差错事故改为风险事件,以减轻员工对差错或事故一词的反感和畏惧。在呈报表中,不要求当事护理人员写检讨,仅要求书写事件发生的客观过程,发生的细节及如何避免发生相同或类似事件的建议。还可设计一种较简短的针对潜在风险的表格,让护理人员及时反映可能导致风险的潜在因素,使护士从“怕出错” 的意识,转变为积极思考“哪里可能出错”。

(3)对风险事件当事人和科室给予保密。管理者将呈报表作为机密文件,只允许相关管理者和所发生科室的护士长查阅,而且不允许泄露风险事件的发生科室和当事人。报告不允许记入员工工作档案。按照“对事不对人” 的原则,在会议或其他正式场合,不暴露风险事件的科室和当事人姓名,给护理人员营造一个安全的氛围,让相关人员不再因畏惧“出事情”而将真实的情况或未暴露的事件隐瞒。