附件一自体输血治疗知情同意书
__________医院
自体输血治疗知情同意书
姓名___病区____
床号____住院号________
输血治疗包括输注异体血和自体血，是临床治疗的重要措施之一，是抢救危重患者生命的有效手段。虽然，异体输血仍是目前常用的输血手段，但由于当前科技水平的限制，输异体血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，如发生过敏、发热等输血反应及感染肝炎、艾滋病、梅毒等。
自体输血就是当患者需要输血时，输入患者自体预先贮存的或失血回收的血液，其优点包括：
1.可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒及其他血源性致病原。
2.既可避免输入供者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热及异体输血配型失误所致的事故发生；降低因异体输血引起的免疫抑制导致的手术后肿瘤复发率。
3.回收式自体输血通过自体血液回收设备处理失血回收的血液，获得浓缩红细胞，可减少或不用异体血。稀释式自体输血可降低血液黏稠度、改善微循环、提高组织摄氧能力及减少凝血因子损失。贮存式自体输血可减少对异体血的需要，提高输血安全性，增强造血功能。成分式自体输血可根据患者不同时段的需要输注相应的自体血液成分，既能提高疗效，减少输血不良反应，又能一血多用，更好地利用自体血而更多地节约异体用血。
自体输血有其适应证、禁忌证、不良反应以及方式选择等问题，我院医师将根据患者的病情，选择适宜的自体输血方式，保证以良好的医德医术为患者进行自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况，力争将风险降至最低水平。同时，患方也可以向经治医师或施行医师咨询有关自体输血开展的具体方案。
经详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，自愿接受自体输血治疗，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师施行以下方式的自体输血治疗：
1□回收式2□稀释式
3□贮存式4□成分式
患方签字：_______
与患者关系：_____________
医师签字：___________
__年_月__日__时__分
附件二贮存式自体输血申请单
__________医院
贮存式自体输血申请单
姓名_______性别_______
年龄_______职业_______
民族_______国籍_______
工作单位_______________
通讯地址_______________
婚否_______电话_______
户口所在地______________
邮编_______文化程度_______
证件名称_______证件号码_______
门急诊（住院）号_______ABO血型_______
RH血型_______
疾病诊断_________________________________
RBC_______×10^12/L
HB_______G/L
HCT_______
PLT_______×10^9/L
体温_______℃
脉搏_______BPM
血压_______mmHG
预计采血日______
预计采血量______ML
预计输血日（手术日）______是否有严重心、肝、肾、骨髓或其他病史？（有/无）如果有，是什么？______
医师已向患者解释自体输血效益与风险，患者已了解并签署自体输血治疗知情同意书。
患者签字______
日期______
医师签字日期______
以下由输血科完成：
第一次、第二次、第三次、第四次
采血时间：
采血量：
采血副作用：
输血科医生：
附件三贮存式自体输血者
健康情况征询表
贮存式自体输血者健康情况征询表（正面）
尊敬的（女士、先生）：
您好！贮存式自体输血等于“为自己献血”，欢迎您自愿参加。为了您的健康，请认真阅读下列内容并如实填写。
您是否有下列情况：（有在□内打“√”；否在□内打“×”）
□是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒？
□是否患过麻风病？
□是否有吸毒史、同性恋史及有多个性伴侣？
□近一年内是否纹身？
□是否曾患梅毒、淋病或其他性传播疾病？
□是否患任何癌症？
□一年内曾患甲型肝炎或乙型、丙型肝炎检验阳性？
□是否患有结核病？
□五年内是否曾经输入其他人的血液或血液成分？
□是否患有甲亢、糖尿病？
□是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病？
□是否患慢性皮肤病或皮肤感染？
□是否患有高血压病、高脂血症？
□是否有过晕厥、癫痫、意志丧失？
□近五天内是否口服阿司匹林类药物？
□一周内是否患感冒、急性胃肠炎？
□近三个月内是否患过肺炎？
□近一年内是否患过伤寒？
□一年内是否接受动物血清免疫注射或其他预防接种？
□是否曾做过较大手术？如果做过，是在何时？______何种手术？_______
□是否有除上述以外的其他疾病或症状？
自体输血者声明
我自愿实施贮存式自体输血，同意临床经治医师和输血科医师为我制订的
采血方案，同意提取我的血样并按规定的项目进行检验，并将上述检验结果保存于我的病历内。
我保证如果我对上述“征询表”中所提供的任何答案不属实，或上述声明是虚假的，所引起的一切后果由我负责。特此声明。
患方签字：________
与患者关系：________
医师签字：________
__年__月__日__时__分
附件四贮存式自体输血血袋标签
贮存式自体输血血袋标签
患者姓名：________
住院号/门诊号：________
科别：________
ABO血型：________
RH血型：________
贮血编号：________
采血日期：________
血液品种：________
血量：________
贮存：2～6℃
失效日期：________
采血者：________
单位：________
本品仅供自体输血注意事项：
1.如发现变质、流血、血袋渗漏等现象，切勿使用；
2.本品内不得添加其他药品，特别是含钙药品。