书城医学自体输血:操作规程与质量控制
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第19章 附录自体输血须知

1.进行血液回收时,使用何种抗凝剂最好?

各种可以用于静脉输注的抗凝剂均可使用,但以肝素或枸橼酸为最佳。在抗凝时最主要的问题不是抗凝剂的种类,而是抗凝剂与血液混合的比例和均匀度。配制肝素抗凝液的方法是:在500ML生理盐水袋中加入15000~20000单位肝素,摇匀。在手术前,必须对所用管路用100ML抗凝液进行预充。回收血吸入的速度改变时应同时调整抗凝剂的滴速,使两者的比例保持在每100ML血液/15ML抗凝剂。若抗凝不足,则易导致血液在储血罐内凝固,降低血液的回收率。

2.用体外循环机时,是否还需要用血细胞回输仪?

应用体外循环机的心脏和肝脏手术都是无菌手术,而且,体外循环机中的血液直接来源于患者的血管,没有与空气直接接触,从消毒无菌的角度来看,循环机中的血液可以直接回输。而根据体外循环学的基础研究,体外循环机的泵和管路在使用中都可能会造成红细胞的额外破坏,而且其中还含有大量抗凝剂。因此,在这类手术结束时,如体外循环时间长、血液破坏严重,对循环机中剩余的大量血液,最好是经离心和洗涤后再回输,以避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害,同时也减少了对抗肝素的鱼精蛋白的用量。而对于体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者,可直接回输。

3.急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁,这时可否使用自体血液回收?

可以。当破裂部位在胆管水平以上时,因为胆管以上水平的胆汁是无菌的,可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用,以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是:胆汁是脂溶性溶液,需要注意设置的清洗量,不宜过少。

4.在经腹前列腺增生切除术中是否可以应用血液回收?

因该种手术为无菌手术,且回收后的尿液也可被清洗掉,应用自体血液回收不会对患者造成伤害。

5.在急诊多脏器破裂的手术和消化道手术中是否可以进行血液回收?

在急诊手术中,能否应用自体血回输机的原则是:非开放性和实质性脏器损伤可以使用。对手术野的回收液是否存在污染,由手术医生判定。对开放性和空腔脏器损伤的危重患者,以抢救生命为优先考虑原则。

6.在消化道手术中是否可以实施回收式自体输血?

判定原则:是否有污染,以及污染程度。在择期的消化道手术(如WHIPPLE、食道手术等)中,切开消化道以前可以应用自体血液回收,该类手术的出血量也多发生在此时。消化道开放以后则应停止血液回收。紧急状况下如何使用需要权衡利弊,并考虑“再经白细胞滤器滤过”。

7.用血细胞回输仪的患者是否需要备血?

手术中的出血量,在术前往往很难预见。如果患者手术中出现大量失血,那么在回收过程中,血液的损失可能影响患者血容量的维持。在补充晶体液和胶体液无效时,应适当输血。所以对一些预计可能发生大出血的手术,术前还应准备一定量的血小板、血浆或悬浮红细胞,也可采用术前自体贮血。

8.大出血患者在自体血回输后,是否会出现凝血障碍?

在大出血的患者,由于回收血液中的凝血因子和血小板因激活而被破坏,回收后的最终血制品是红细胞悬液。由于患者的病情对出血有直接的影响,故对这样的患者应在手术前准备血小板和新鲜冰冻血浆,以改善术后凝血功能不足。

9.混有杂质的不洁血(如骨科手术中的回收血)应使用大量液体进行洗涤,洗涤量以多少为宜?

清洗回收血,在美国血库协会(AABB)的指南中有明确的标准。对一般手术而言,清洗盐水量为离心杯/盘容量的3~5倍,对明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血,清洗量为5~7倍,甚至达10~12倍。而临床操作者的即时判断标准为,废物管的流出液已变得澄清。

在回收血杂质较多,需要用大量液体并彻底清洗时,可选择改用手控操作,延长洗涤时间,增加有害物质和游离血红蛋白的去除率。

10.如何判断血液是否已经洗涤充分?

所谓洗涤充分,一般应包含对组织碎片、异物、游离血红蛋白、脂肪滴和抗凝剂两大类是否均清洗干净。一般第一类物质清洗干净时,离心杯流出的废液很清亮,几乎与进入的清洗液一致。但在特殊情况下,如游离血红蛋白不多,而混入过量抗凝剂情况下,即使废液清亮,抗凝剂也不一定清洗充分。因此单靠“废液”颜色判定并不可靠。特别对于一些短暂大出血病例,血液直接从血管流出,很干净,破坏也少,为了抗凝充分,又进入较多抗凝剂。此种血有时清洗300ML,废液就已清亮,但抗凝剂含量很高。一般来说,最少要洗500ML以上清洗液,有害物才能大量被清除。这就是大多数血细胞回输仪在一般手术、一般回收情况下规定的常规清洗量。

11.在开放性创伤手术中是否可以使用血液回收?

开放性伤口由于无法证实其污染程度,因此不首先使用。但是当临床上已经发现有较大血管出血时,为争分夺秒抢救患者生命,可以有选择地使用,以提高机体携氧能力,但一定要作预防性抗菌治疗。

12.在产科手术中是否可以使用血液回收?

剖宫产大出血手术中自体血液回收技术的应用,目前国际上报道较多,但尚存在一定争议,主要涉及两个方面的问题:一是如何预防阴道污染,二是回收的羊水能否被完全清除。一般认为在术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布,术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血,并用大量生理盐水(离心杯/盘容量的6~7倍或1500ML每杯)清洗回收,再经白细胞滤器过滤后回输。

13.在进行血液回收时可使用哪些液体作为清洗液?

理论上只要不引起溶血,可以使用各种液体进行清洗。国外目前常规使用林格液,因其在各方面(PH值、渗透压、各种离子的浓度等)更符合生理情况。国内目前多使用生理盐水作为清洗液。但若条件允许,为减少清洗对红细胞形态、功能的影响,应尽量使用林格液清洗。

14.回输血HCT达到多少才符合标准?

评估回输的自体血质量除了是否洗涤干净外,HCT也是一个重要标准。HCT太低,会影响回输的质量,HCT太高,会影响回输的速度,一般HCT为45~60之间。

15.在小儿外科手术中是否可以进行血液回收?

在成人,当出血量小于300ML时,一般不进行自体血液回收,但小儿因其全身血容量基数小,即使回收少量的血液(50~100ML)也是有意义的,能明显减少异体血的用量。当血液较稀时可以使用胶体液或林格液代替生理盐水进行洗涤,以减少红细胞的破坏,提高回收率。在小儿心脏外科手术,要常规应用自体血液回收。一般认为,小儿更不主张输异体血。

16.洗涤后的血可放置多长时间?

一般在常温下放置不宜超过6小时,低温(1~6℃)下放置不宜超过24小时,以避免感染和细胞破坏。

17.洗涤后能否去除血液中的细菌?

清洗的目的是置换回收液中的废液(包括抗凝剂)和冲洗干净红细胞表面黏附的脂肪滴。如果存在的细菌质量和体积与红细胞相仿,就可能和红细胞一起保留下来,正常的清洗是无法洗去的,因此含菌血不提倡使用血液回收。

18.术中自体血液回收有哪些并发症?

术中自体血液回收常见的并发症为低蛋白血症和凝血障碍,主要发生在一些洗涤血量超过3000ML的大出血病例。若适当补充血小板和新鲜冰冻血浆则可避免发生出血倾向。国外相关研究表明,使用自体血回输并不增加患者感染的发生率,但要严格遵守无菌操作,术野有细菌污染的血液禁忌回输。

19.在回收血时,负压吸引应控制在多大压力范围内合适?

美国血库协会(AABB)的指南中建议:在进行术中血液回收时,负压以控制在120~150mmHG为宜。目前国内多数医院采取中心负压吸引,需要加装负压表和负压调节器,对其进行具体调节。有人采取开放吸引管侧孔的方法来降低吸引管口的负压,但据文献报道,如果在高压吸血的同时有空气混入,红细胞溶解率将显著增加,明显大于单纯增加负压时的溶血率,因两者之间有协同作用。

20.使用血细胞回输仪,是否手术中就不再需要仔细止血?

在外科手术中仔细止血,不仅可以减少出血对患者机体的不良影响,利于术后恢复,而且可以使手术野更清晰,利于手术操作,同时,使用血液回收机回收的只是其中的红细胞部分,必将造成相应的血浆蛋白和血小板等成分的丢失。因此,即使进行血液回收,也要认真止血,以便于手术操作,并减轻出血对患者的不利影响。

21.异位妊娠患者腹腔出血实施回收式自体输血要注意哪些方面?

异位妊娠腹腔出血患者在符合以下情况时可以实施回收式自体输血:①停经不超过3个月,羊膜未破,未见胎儿,无羊水混入者;②出血在24小时以内,血液新鲜,无严重溶血者;③体温不超过38℃的患者;④未经反复后穹隆穿刺(未被污染)者。

异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施回收式自体输血:①血液稠、发臭,疑有感染者;②腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1G/L,说明有严重溶血;③怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎,绒癌穿破的腹腔积血者。

22.洗涤红细胞中肝素残留是否会对患者造成损害?

经血细胞回输仪充分洗涤离心的自体血,在回输前(97±0.5)%肝素已被清除,而采用连续模式的血细胞回输仪则99%肝素已被清除。国外报道用自体血回收系统行术中血液回收,以30000U/L的肝素对术野血液抗凝,对将要回输给患者的血液进行取样分析后发现,残余的肝素活性很小(013~015U/L),所以其最终血产品中残留的肝素,已经不会对患者的凝血系统产生影响。