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第202章

腹痛 或问腹痛,何以属里?曰∶尝考坤为腹,乃纯阴也,谓之曰阴,则腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者,邪未深入,尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑矣。曰∶既腹痛属里,当投大黄,又用桂枝者何意?曰∶或太阳证误下致腹痛,尚有微表未解,或太阴里证而脉带浮者,故用桂枝大黄,令表里两解,然腹痛虽属里,又有传经直中之分,须慎之。

不眠 或问不眠,何以见里证?曰∶盖热邪入腑,令人烦躁不安。若寒盛为直中,则属阴,阴主静,静则多眠,又岂能不眠。又问∶不得眠固属传经里证,有投寒药愈盛者何故?此乃汗、吐、下后证也。名曰∶津液内竭不得眠,必心蕴虚烦,脉未浮弱者,当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者,则烦躁口渴不已,脉必有力,故知之。

手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者,盖人身诸背属阳,诸腹属阴,手足掌心腋下皆属阴地,五脏经络所系,热邪熏蒸脏腑,致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋润者,邪尚在表,未入里,即谓之表病里和。今掌心腋下有汗,知大便已硬,当急下之,为里证无疑。

嗌干齿燥 或问嗌干齿燥,何以属里?曰∶夫咽为胃之路,齿乃骨之余,今嗌干者腑热盛也,齿燥者热灼骨也,骨与胃非里乎?或问曰∶内热甚当咽痛,寒证亦咽痛何也?盖直中之寒为咽痛,必下利清谷,四肢厥逆,此乃寒极而成反致咽痛,与之水则不欲咽,不若传经嗌干齿燥,极喜饮水耳。

以上俱传经里证当攻里。

脉沉细无力 或问脉沉细无力,何以是直中寒证?曰∶盖元气固于一身,畅于四肢,热则脉数,寒则脉迟定理也。沉者阴也,无力者虚也,是寒中阴经,阳气衰微,故脉不能有力。假内有热,脉必实而且滑,安得无力?若脉无力,即为寒为虚为直中耳。外虽有表证,或大热之证,不敢用攻里及发表药,若不凭脉而概投麻黄,令重虚其虚,欲救晚矣。

背恶寒 或问背恶寒,如何是直中?曰∶阴邪入于阳分,阴盛阳衰,当用附子理中汤。或曰∶阳明腑病,背亦恶寒何也?曰∶夫阳明腑病背恶寒者,外无寒证,必见口渴烦躁,背属阳,阳热内陷入腑,则背空虚,致微恶寒,故用白虎汤。若口中和者正属直中寒证,又孰敢用白虎耶!总之,渴则内有热,不渴则内有寒也。

呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫,何以为直中?曰∶胃腑有寒热,必先现涎沫。《内经》云∶诸呕吐酸水及水液混浊者,皆属于热;诸病吐涎及澄沏清冷者,皆属于寒。

如天寒则水清,天热则水浊之意,若有热有火在胃脘之间,自烧耗津液,以致口渴,化为酸浊之水,又安得有清涎沫乎!四肢厥逆 或问四肢厥逆,何为直中寒证?曰∶盖四肢属阳,寒邪属阴,阳衰阴盛,故发厥过乎肘膝,况肘膝乃人之四关,今寒过之是为直中。脉沉迟无力者,急温之。或问又有阳厥者何也?此物极则反,虽厥指甲尚温,不似寒厥冷极,外证必口渴烦躁恶热,小便短赤,大便或闭或下利肠垢,脉必沉实有力,但有一证,即以为别。

多眠 或问多眠何以属直中?曰∶阴盛则静,静则使人多眠。若传经热证则属阳,阳主动,焉得多眠。又云∶表证亦有多眠者何说?曰∶表证是感邪深重,必头痛发热,方为表证多眠,若传经里证,则烦躁恶热,揭去衣被,甚则谵语发狂,又何能多眠也!总之,多眠非直中寒证,即是表证矣。

干呕 或问干呕,何以是阴寒证?曰∶盖寒郁中脘,阳气不舒,欲吐不吐,名曰干呕。若有热在内,则吐出物或呕酸苦水,便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人干呕何也?曰∶太阳干呕,头痛发热,少阳干呕,胸满胁痛,水气干呕,咳引胁下痛,惟直中干呕,则外无一毫表证,必见下利清谷,面惨洒淅,及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕,究未离乎寒也。

下利清谷 或问下利清谷,何以是直中寒证?夫寒邪居内则水谷不化。经云∶食下即化腐臭而出者,是有火也,食下不化完谷而出者,是有寒也。又云∶天寒则水清,天热则水浊。《病机》云∶诸水液澄沏清冷者,皆属乎寒。今下利清谷,非寒而何?若传经热证,便下利肠垢,而不下利清谷矣。

吐蛔 或问吐蛔,何为直中?曰∶蛔得热则安,遇寒则泛吐蛔,必膈上有寒也。

投以凉药则逆,当急温之。又问曰∶倘外大热证而吐蛔,亦禁用寒凉药否?曰∶如乌梅理中丸,系安蛔药也。皆用附子、干姜,虽有热证,必先安蛔而后可治。他证不然,膈上虚寒,犯之必危。

蜷卧 或问蜷卧何为直中?曰∶热则舒畅流通,何有蜷卧,试观常人冬月独卧,寒极必蜷卧,天气稍暖,则手足伸舒,卧便自如。曰∶阳经表证,亦有蜷卧者,寒耶?热耶?曰∶阳经蜷卧,表中寒深故也。须大发表,分别在有头痛发热及诸表证,乃是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧,则无一毫表证。

囊缩 或问囊缩,何以属直中者?曰∶盖热主流通,寒则敛缩,且直中寒证,乃阴盛阳衰,不能温其下,故令阴囊收缩。如常人遇冬,睾丸反隐于上,此寒盛也;遇夏睾丸下垂,此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意?曰∶厥阴者肝也,肝主筋膜,若次第传至厥阴,六经已尽,邪气盛者,致筋急舌卷如中风状,而囊为之敛搐,以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者,必口渴烦满极,方敢投承气。至于口不渴,兼有一毫厥逆清谷,误投承气必危。

唇甲青 或问唇甲青,何以是寒证?曰∶盖指得血而能握,唇得血而色赤,今寒中之血凝,不能濡润,唇甲色变,况色之赤者为热,青者为寒,急温无疑。或曰∶阳厥亦唇甲青,别之如何?曰∶阳厥热深也,热极反厥。然唇甲似青实非青也,乃紫黑色,唇虽紫口必渴,与之水则饮,启唇视之,咽喉如煤,指甲虽紫尚温。若直中者,唇青而口和,甲青而厥逆,寒热之辨,相隔千里,司命者凛之毋急。

小便清长 或问小便清长,何为内有寒乎∶曰∶夫内热则便赤短少,内寒则便清且长。或曰∶邪在皮毛,未入腑者,亦便清长,何以别之?曰∶邪在表为表病里和,言便如常,今谓之曰清长,则异于常时耳。要知直中,小便清长,必见厥逆清谷,外无表证为异。若有头痛发热,而小便清长如旧者,则又属表矣。

以上俱直中寒证,当救里。

似证辨疑

少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热,何以辨之?曰∶盖太阳发热,必有头痛,脉浮而紧,宜麻黄汤。少阴属里寒,不当发热,今发热何也?乃表里俱伤。

惟表有寒故发热,虽发热脉必沉迟,或下利清谷,当用麻黄、细辛以发表,附子以温中,令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧,即是太阳表证,又何以为少阴热乎?经云∶阴证少头痛,设有头痛发热,兼之下利清谷,即是两感于寒也。而非少阴热矣。

阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳明腑证者,如何辨?盖阳明经病,表病里和也,阳明腑病,里病表和也,经腑同见者,表里俱病也。经则目痛鼻干,无便闭、谵语、恶热等证,此不可下。腑则恶热、自汗、便结,无头痛、恶风、恶寒,此不可汗。然汗解者,汗阳明之经,而不汗阳明之腑,下者下阳明之腑,而非下阳明之经也。

表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗,何以别之?盖表病自汗,太阳伤风也,里病自汗,热邪传腑也。风者善行数变,性主舒畅万物,人身腠理开,故自汗必恶风、头痛、发热,其脉浮而缓;若里证自汗,因热传腑,熏蒸鼎沸,亦腠理开而自汗,恶热甚,外无大表证,其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓,一恶热、脉洪有力,须细察之。

表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛,从何分别?盖表证身痛,太阳伤寒也;里证身痛,寒邪直中三阴也。名曰表,则头痛发热;名曰阴,又何有头痛、发热。表证身痛者重表之,直中身痛者重温之。皆寒为病,以寒主凝滞血脉,故令人身痛。若热则无身痛证。

如狂似正狂 如狂未若正狂之甚,阳热盛极,令人发狂,其证大便闭结,小便短赤,面红口干。经曰∶重阳者狂,此之谓与。若如狂乃蓄血下焦,小便自利,唇焦漱水不欲咽,当用桃仁承气汤。一小便短少而狂甚,一小便自利而粪黑为别。

动阴血似衄血证 动阴血与鼻衄,何以异?盖衄从鼻孔中流出,若动阴血则不止。在鼻乃少阴传经,里证热极而反厥逆者,是误用麻附,以热证而用热药,使内热愈甚,迫血妄行,故从耳目、口鼻中滴流,名曰动阴血,非衄血也。

表恶寒似里恶寒 表恶寒不同里恶寒者,直中里证恶寒,外无一毫身热头痛;若表证恶寒,必有发热头痛之异。经曰∶发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。

此乃千古确论。

阴躁似阳躁 有阴极反烦燥似阳躁者,何法辨之?盖热极烦躁,必口渴饮水能咽,或大便闭,或下利肠垢,腹中急痛;若直中阴寒反躁者,乃物极则反,口虽渴欲饮水不上咽,大概以脉消息之耳。辨其有力无力,脉稍有力而能咽水者,即是阳躁,非阴躁也。

瘀血发黄似郁热发黄 瘀血发黄与郁热发黄,何以别之?盖当汗失汗,致热邪传里,熏灼肌肉,热弗能升越,令人发黄,则小便不利;若膀胱热不解,瘀血蓄于下焦而发黄,则小腹硬痛,而小便自利。二证发黄,惟视小便利与不利耳。

热厥似寒厥 寒热之厥,辨在何处?盖寒厥四肢逆冷,过乎肘膝,指甲青,脉沉细无力,有寒证见于外;若热极而厥者,火极似水,虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎肘膝,脉来沉实,大而有力,以此为别。