第一节 术后疼痛对机体的影响
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（postoperation pain），简称术后痛，是手术后即可发生的急性疼痛，通常持续不超过7d，也是临床最常见和最需要紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（chronic post surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
第二节 疼痛评估
疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。目前常用的评估方法有以下几种。
一、疼痛强度评分法
1.视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2.数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）
用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
3.语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4.Wong Baker面部表情量表（Wong Baker faces pain rating scale）
由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成，这种方法适用于交流困难，如儿童（3～5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
二、治疗效果的评估
应定期评价
药物或治疗方法疗效和不良反应，并据此作出相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
原则包括
①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复；②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果，原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果，对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物；③疼痛和对治疗的反应包括不良反应均应清楚地记录；④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗；⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估，可采用VAS评分，“0”为十分满意，“10”为不满意。
评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程，以便更加合理用药。
三、术后疼痛的管理和监测
1.目标急性疼痛管理的目标是要达到：①最大限度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）；②最小的不良反应（无难以耐受的不良反应）；③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）；④最好的生活质量和病人满意度。
2.管理模式和运作
术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件的可成立全院性或麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组（acute pain service，APS）。工作范围包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；③提高手术病人的舒适度和满意度；④降低术后并发症。
3.疼痛病人的监护
指定专门的或参与疼痛治疗工作的医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，不良反应及处理方法和结果。监测和记录每天不应少于2～3次，在每次变更镇痛药或镇痛方法后至少应监测一次药物达最大作用时的镇痛效果和不良反应（静脉镇痛药达最大作用时间一般为3～20min，口服药为1h）。
第三节 常用镇痛药
一、对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药
对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素类（PGs）的合成。对COX1和COX2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。
1.对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX3、COX2效应，还有一种下行的5羟色胺（5HT）能通路和抑制中枢氧化亚氮（N2O）合成的作用。单独应用对轻、中度疼痛有效，与阿片类或曲马朵联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每4～6h口服10～15mg/kg，最大剂量不超过100mg/（kg·d），日剂量超过4000mg可引起严重肝损伤和急性肾小管坏死，联合给药或复方制剂日剂量不超过2000mg。
2.非甾体类抗炎药用于术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分。但临床上用于术后镇痛的口服药物主要是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康、塞来昔布；注射药物有氯诺昔康、酮洛酸、氟比诺芬酯和帕瑞昔布等。
环氧化酶抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量；此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用2种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。
环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术与阿片药物或曲马朵联合或多模式镇痛可显著减少阿片药用量；③大手术后PCA停用后残留痛的镇痛；④术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。
二、曲马朵
曲马朵为中枢镇痛药。曲马朵有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马朵和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同。术后镇痛曲马朵的剂量为手术结束前30min静脉注射2～3mg/kg；术后PCA剂量300～400mg/24h，负荷剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要不良反应为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，其处理参见阿片类镇痛药，便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物。
三、阿片类镇痛药
阿片类镇痛药又称为麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过结合于外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片受体而发挥镇痛作用。目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、σ、ε和δ，其中μ、κ和δ受体都与镇痛相关。
阿片药物种类多样，根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。主要用于术后重度疼痛治疗。羟考酮和氢吗啡酮以及激动拮抗药布托菲诺，部分激动药丁丙诺啡则用于术后中至重度痛的治疗。
1.阿片类药物的应用
阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，几无封顶效应，但也应遵循能达到最大镇痛和不产生严重不良反应的原则。阿片类药物术后镇痛主要采用静脉给药的方法，剂量易于滴定、可单独或与其他非阿片类镇痛药联合应用，其他给药途径仅作为补充。经皮电离型芬太尼速释装置仍在临床验证中。
2.阿片类药物常见不良反应及处理
阿片类药的大多数不良反应为剂量依赖性，虽短期（1～2周内）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治不良反应。
（1）恶心、呕吐
地塞米松2.5～5mg/12h或甲泼尼松20mg/12h，氟哌利多1.0～1.25mg/12h或5HT3受体拮抗药（如恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼、托烷司琼等）是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他抗呕吐药物包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。上述药物均有口服剂型。静脉注射小剂量（<0.05mg）纳洛酮或口服纳曲酮也有一定减低恶心、呕吐作用。抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量，可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松或5HT3受体拮抗药中的一种或2种药物预防，如预防无效给予另一种药物治疗。
（2）呼吸抑制
阿片类药物导致呼吸变深变慢。呼吸频率≤8次/分或SpO2＜90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮，根据呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2mg，直至呼吸频率＞8次/分或SpO2＞90%，维持用量5～10μg/（kg·h）。
（3）耐受和身体依赖
耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生。镇静药和作用于α2肾上腺素能受体的可乐定是主要对症治疗药物。
（4）瘙痒
赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药。丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒，也有报告使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒。
（5）肌僵直、肌阵挛和惊厥
肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用肌松药、阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶尔有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。
（6）镇静和认知功能障碍
轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生，需停药或减低药物剂量20%～50%或换用不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100～200μg/6h或哌甲酯（哌醋甲酯）5～10μg/6h。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶尔可出现谵妄，应给予氟哌利多（氟哌啶）1～1.25mg治疗。
（7）缩瞳
μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。
（8）体温下降
阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马朵或布托啡诺可抑制或减低全身麻醉后寒战。
（9）免疫功能抑制
阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定。
（10）便秘，耐受和精神依赖是长期间使用阿片类药物最突出的不良反应，但在手术后镇痛患者很少出现。
四、局部麻醉药
局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法。局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局麻药和阿片类药物，即发挥止痛协同作用又可降低每种药物的毒性，而在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时只使用局部麻醉药。
常用于术后镇痛的局部麻醉药有：丁哌卡因、左旋丁哌卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。丁哌卡因作用时间长、价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋丁哌卡因的药理特性与丁哌卡因类似，但其心脏毒性低于丁哌卡因。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度（0.0625%～0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，“运动感觉分离”现象较丁哌卡因更明显，且毒性低于丁哌卡因和左旋丁哌卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象是其特点。
第四节 术后镇痛方法
一、全身给药
1.口服给药
适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续；用作其他给药途径的补充（如预先镇痛）或多模式镇痛的组分。
口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。
常用口服药物包括对乙酰氨基酚、非选择性非甾体抗炎药、选择性COX2抑制药、可待因、曲马朵、羟考酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马朵或羟考酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂。
2.肌内注射给药
适用于门诊手术和短小手术术后单次给药，连续使用不超过3～5d。常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布）、曲马朵、哌替啶和吗啡的注射剂。肌内注射给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、不良反应明显，重复给药易出现镇痛盲区。
3.静脉注射给药
（1）单次或间断静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续痛者，需按时给药。静脉炎、皮下渗漏为常见并发症。常用药物有NSAIDs（如氟比洛芬酯、酮洛酸、氯诺昔康、帕瑞昔布）、曲马朵、阿片类（如哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼）的注射剂。
（2）持续静脉注射给药一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。但由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。
二、局部给药
1.局部浸润
局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等，也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。常用的局麻药罗哌卡因、丁哌卡因和左旋丁哌卡因。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。
2.外周神经阻滞
适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝）等，由于病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。
3.硬膜外腔给药
适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3～T5硬膜外腔镇痛，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛虽然可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但可改善肠道血流，利于肠蠕动恢复、有利于肠功能恢复。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。
术后硬膜外镇痛过去多采用单一局麻药，如0.2%罗哌卡因和0.15%丁哌卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯使用1～4mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已较少使用。
局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的不良反应，是目前最常用的配伍，多以病人自控方式给药。
较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。
三、病人自控镇痛
病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、疗效与不良反应比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。
PCA需设置负荷剂量（loading dose）：术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。
持续剂量（continous dose）或背景剂量（background dose）：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量。
冲击剂量（bolus dose）：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/12。
锁定时间（lockout time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵还设定1h限量（如吗啡10～12mg）、4h限量等。
PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小不良反应来评定。VAS0～1，镇静评分0～1分无明显运动阻滞，不良反应轻微或缺如，PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物，病人评价满意即为镇痛效果好。
根据不同给药途径分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。
1.PCIA采用的主要镇痛药有阿片类药（布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼）和曲马朵。强阿片类药物之间有相对效价比：哌替啶100mg≈曲马朵100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈布托啡诺2mg。
为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常可在镇痛合剂中加入抗呕吐药如恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼、托烷司琼等。
2.PCSA适用于静脉穿刺困难的病人。药物在皮下可能有存留，生物利用度约为静脉给药的80%。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
3.PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或丁哌卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。芬太尼0.5～1μg/ml或舒芬太尼0.3～0.6μg/ml与0.0625%～0.125%罗哌卡因或0.05%～0.1%丁哌卡因合剂能达到良好的镇痛而不影响运动功能，最适合分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。PCEA推荐方案：首次剂量6～10ml，维持剂量4～6ml/h，冲击剂量4～6ml，锁定时间20～30min，最大剂量12ml/h。
4.PCNA神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局麻药为0.2%罗哌卡因、0.1%～0.15%丁哌卡因以及0.1%～0.2%左旋丁哌卡因。常用部位药物用量：肌间沟和锁骨下（臂丛）5～9ml/h，腋窝（臂丛）5～10ml/h；腰大肌间隙（腰丛）15～20ml/h；大腿（坐骨神经、股神经）7～10ml/h；腘窝（腓总神经、胫神经）3～7ml/h。
四、多模式镇痛
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。
1.镇痛药物的联合应用
①阿片类（包括激动药或激动－拮抗药，下同）或曲马朵与对乙酰氨基酚联合，对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节俭阿片药物20%～40%；②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用；③阿片类或曲马朵与NSAIDs联合，使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛，在脑脊液中浓度较高的COX2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；④阿片类与局麻药联合用于PCEA；⑤氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
2.镇痛方法的联合应用
主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马朵或阿片类）的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。
第五节 小儿术后镇痛
疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物不良反应的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。
良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难，目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。还有一些行为学评估方法，适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，其根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估，评估时可避免对患儿不必要的打扰。常用的行为学评估方法有2种。
1.CRIES（crying，requires saturation，increased vital signs，expression，sleeplessness）评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。
2.FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分常用于2个月～7岁患儿术后疼痛的评估。
在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：①不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3～7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法，如CRIES评分或FLACC评分。②任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。③为了有效地评估疼痛，必须与患儿、患儿照顾者进行交流。④按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后都要评估其效果和不良反应。
小儿镇痛的药物和方法与成人基本相同，只是药物的浓度和剂量有所不同。
小儿术后镇痛除了药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段。
小儿术后疼痛治疗注意事项①术后镇痛是外科治疗的一部分，在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局麻药和其他药物。患儿的麻醉医生有责任制订具体的术后镇痛方案。术后疼痛治疗应该在麻醉复苏室（PACU）就开始，证实镇痛方案安全有效后才能让患儿离开PACU。②术前告知家长术中给予的镇痛药药效术后会较快消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后24～72h内最为严重，个别患儿可能持续数日或更长。③术后早期可定时给药，后期可以根据疼痛评估结果按需给药。④术后镇痛方法的选择应根据手术部位和范围选择，宜多模式镇痛（神经阻滞和静脉内用药、几种镇痛药联合应用）。⑤不同患儿对镇痛药物的敏感性不同，镇痛药物应用应个体化。⑥必须评估镇痛效果和可能的不良反应。使用阿片类药物的患儿，应定时监测呼吸频率，最好监测SpO2。⑦应积极预防和治疗术后恶心、呕吐，而不是简单取消镇痛药物的使用。⑧不是成人使用的所有镇痛药物都能够用于小儿，须注意药物使用说明和相关文献，决定用药。
总之，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药，提供安全、有效、个体化的镇痛方案，努力达到最大的镇痛效果、最小的不良反应和最佳的生理功能恢复。
第六节 分娩镇痛
分娩镇痛通常是指利用某种方法将分娩时的疼痛减轻到最低程度。实施分娩镇痛能缓解产妇在分娩过程中的疼痛，有助于自然分娩。
一、分娩镇痛的方法
理想的分娩镇痛必须具备以下特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的需要；③不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。目前常用的方法如下。
1.非药物性镇痛
Lamaze精神预防法、针灸、经皮电刺激、外周按摩。
2.局部麻醉
宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞。
3.区域麻醉
腰麻、骶麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。
4.全身麻醉
吸入麻醉药（如笑气、安氟醚、异氟醚）；静脉镇痛、镇静、麻醉药（如哌替啶、芬太尼、安定、氯胺酮）。
二、分娩镇痛的禁忌证
产妇有产道异常（如骨盆狭窄），头盆不称，宫缩异常，多胎，凝血功能异常，局部或全身感染，低血容量，营养不良，精神有异常，产妇自己不愿意选用镇痛者。
三、椎管内麻醉在分娩镇痛中的临床应用
目前公认硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉的镇痛效果最好，两者以前者的应用较为普遍。美国妇产学院（ACOG）提出：腰段硬膜外阻滞最为有效且不良反应少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。
分娩镇痛选择的原则是在没有禁忌证的情况下，选择自己最熟悉的方法，以保证安全有效。对胎儿来说，各种麻醉镇痛方法的优缺点并不是绝对的，关键是医生应选择自己最熟悉的方法，同时要充分理解和估计每种方法对胎儿和产妇的影响，并且对可能发生的并发症预备好各种处理措施和方法，既要保证减轻疼痛，又要保证母婴安全。下面介绍目前常用的分娩镇痛方法。
（一）连续硬膜外注药（CIEA）
CIEA是硬膜外连续输注低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。操作方法：在宫口开至2～3cm时，选取L2～3硬外穿刺，成功后单次给药5～10ml麻醉平面控制在T10以下，然后用微泵持续输注镇痛药液（0.0625%～0.125%丁哌卡因或0.1%～0.2%罗哌卡因加芬太尼1～2μg/ml），8～12ml/h。至宫口开全时停药。CIEA可持续镇痛，镇痛平面恒定，对运动阻滞轻，对循环呼吸功能影响小。但在产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整药量，可导致连续给药量不足或超过其实际需求。常用麻醉药物：
1.丁哌卡因
分娩早期推荐用0.0625%～0.125%溶液输注，进入第二产程改用0.125%～0.25%溶液。布丁哌因与血浆蛋白呈高度结合，胎盘透过量最少，脐静脉血与母体静脉血血药浓度之比为0.3:1。产妇在应用丁哌卡因时其心肌毒性增强，可能与妊娠期间黄体酮增加有关。
2.罗哌卡因
新型长效酰胺类局麻药与丁哌卡因结构相仿，理化特性相似，麻醉效能相近，丁哌卡因为消旋的混合物，而罗哌卡因是纯左旋式（S）异构体，对心脏的毒性明显低于丁哌卡因，低浓度的罗哌卡因有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，0.1%～0.2%罗哌卡因用于分娩镇痛，对母胎较安全，可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小。
3.芬太尼
与局麻药合用可产生协同作用，10～25μg有起效快和镇痛时间延长的特点。由于该药极易通过胎盘，对胎儿同样具有呼吸抑制作用，母体用0.1μg/kg时对新生儿影响较轻，但随剂量的增加新生儿Apgar评分中呼吸评分可降低。
4.舒芬太尼
与局麻药合用效果比芬太尼好，常用0.1～0.3μg/ml。
（二）腰硬联合阻滞镇痛（CSE）
操作方法在宫口开至2～3cm时，选取L3～4硬膜外穿刺，成功后用27G腰穿针从硬膜外穿刺针中穿刺进蛛网膜下隙，注入舒芬太尼5μg+丁哌卡因（或罗哌卡因）2.5mg，拔出腰穿针置硬外导管，接微量泵持续注入镇痛药液。此方法镇痛起效更快，用药量更少。但操作较复杂，费用较贵。
（三）硬膜外病人自控镇痛（PCEA）
操作方法在宫口开至2～3cm时，行硬膜外或腰硬联合穿刺置管后，给予负荷剂量起效后，接镇痛泵以背景剂量4～8ml/h，追加药量3ml，锁定时间为30min。产妇可以根据自己的感受控制用药量，减少医务人员的工作量。但给药速率需要产妇的理解和控制。
（四）椎管内麻醉用于分娩镇痛可能发生的并发症
椎管内麻醉用于分娩镇痛可能发生的并发症如下：①长时间输注麻醉药，出现运动阻滞，第二产程延长，器械助产率高，剖宫产率高；②阻滞平面过高，容易出现低血压；③膀胱充盈后排尿感觉减弱，出现尿潴留；④皮肤瘙痒；⑤寒战，发热；⑥头晕，恶心，呕吐；⑦误入蛛网膜下隙；⑧硬膜外阻滞不全，镇痛效果不佳。
（五）椎管内麻醉用于分娩镇痛的注意事项
分娩镇痛期间，须高度重视且严密观察各种药物及方法对母体或胎儿的不良影响，对产妇要进行必要的血压、心率、血氧饱和度及呼吸的监测，如出现异常情况，立即对症处理。