书城亲子怀得上,生得下
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第27章 制服“生殖杀手”更需医患联合(6)

痛经是个主观的症状,严重程度以每个人的耐受力去衡量。如果你的痛经感觉轻微,并不影响你正常的生活工作,只需要经期注意休息,可以不用吃药。

如果你感觉非常难受,难受到已经让你生活工作受到影响,那么就需要治疗。

治疗与不治疗并非说明有问题或者没问题,实际上,不少不需要治疗的痛经有时并不属于严重的疾病范畴,也有些非常严重的痛经却是没有任何病因的。

所以不能以痛经的严重程度来判断是否有某种疾病,不管痛与不痛,正常的女性定期体检是必需的。

对于年轻姑娘的痛经,老人家常会说,生了孩子就没事了,这句话并不是完全没有道理,很多都是生活经验的积累。很多年轻姑娘的痛经属于生理性痛经,生殖器官并没有器质性的病变,往往结婚有性生活后或者生完孩子后就可以明显减轻甚至消失。但是,也不能因此而断定一个年轻姑娘的痛经是否需要治疗。所以,建议有痛经的女性应该去做一次B超检查,至少可以排除明显的妇科疾病,没有痛经或者仅有轻微痛经的女性,没查过B超的也建议找个时间去查查,没特殊情况就选择月经一干净时去查,因为这个时候卵泡还很小,不会因为卵泡而影响判断。

小茴没有停止说话,一边抹着眼泪一边说:“直到婚后一直没有怀孕,家人着急,才到医院检查,没想到查出来内异症,还有巧克力囊肿。”

这样看来,小茴的痛经就不是生理性的,而是病理性的。我其实并不关注小茴说的话,我看了既往的一些记载,估计有些不全,可能没有带来,我心里已经感到很棘手了:小茴除了长期痛经没有解决,加上不孕多年,除了明确有巧克力囊肿外,更要命的是还确诊了比巧克力囊肿还难搞的帮凶--子宫腺肌症!

如果说内异症被称为不孕症的“超级杀手”,那么腺肌病就是不孕症的“顶级高手”!腺肌病是怎么形成的呢?刚刚我们说子宫内膜不好好待在宫腔而到处乱跑会形成内异症,腺肌病的内膜更加古怪,它竟然跑到了子宫的肌层里面!正常子宫的内膜层和肌层是分开有界限的,井水不犯河水,可是有时候内膜偏偏要跑去肌层住一住,这一住不要紧,就再也别想把它赶走了!有时候内膜会成团地住进肌层里,随着来月经出血,肌层里面的内膜也跟着出血,久而久之就形成了肌层里的瘤子,我们叫它“腺肌瘤”。有时候内膜会住在肌层各个角落里,慢慢地,子宫变得又硬又大。内膜也不是随便在哪里都住的,临床上最多见的就是住在子宫后壁的肌层,所以腺肌病B超上常常说子宫增大,肌层回声不均匀(那是因为内膜在里面搞怪),子宫后壁增厚明显(因为它最喜欢在这里)等,通过这样的一些描述可以大致诊断腺肌病。

虽然与子宫肌瘤名字有点类似,但腺肌症与子宫肌瘤是完全不一样的疾病,最大的区别就是:肌瘤不管大小,与正常子宫肌层是有清晰边界的,每个瘤子都可以干净挖掉。但是腺肌症属于一片肌层或者整个子宫肌层的弥漫性病变,毫无边界可言,即使形成腺肌瘤,也只是局部突起,与肌层也没有正常边界,所以手术是无法清除干净的。

“小茴,那你有没有流产过或者药流之类呢?”我虽然看到亚丽写的病历上没有这样的历史,但是必须确定一下,虽然医生了解病史有时感觉是在查户口,甚至在揭你的伤疤、招你的眼泪,但是这是治疗疾病的需要,对医生隐瞒并不是正确的选择。

对于妇科的很多疾病,以前的怀孕、流产、生育等都是非常重要的判断资料,但是因为涉及隐私,有些人不愿意如实告知。本人的经验就是,涉及隐私的,除非病人表示没关系就照写,不然我了解后就会做个只有我自己知道咋回事的记号,这样既可以明白病情资料,也可以避免泄露一些隐私。

小茴已经抹干眼泪了:“叶医生,我和老公都是初恋,从来没有怀过孕,后来也是因为结婚后3个月怀不上才到医院看的,医生才说我是内异症。”

有痛不一定就是内异,没痛也可能是内异

当人们听说或接触内异症时,她们心里想知道的就是:“医生,我有没有得内异症?”

“医生,我有痛经,是不是内异症啊?”“医生,我没有痛经,不会得内异症吧?”医生判断一个人是否得了某种病,并不是头脑一热凭空想象而来,而是需要对这个病的来龙去脉搞得清清楚楚,包括它的病因、诱发因素、临床表现、病理机制、诊断标准,到了每个不同病人身上,还需要结合她的病史、发病经过、治疗过程,才敢在病历本上写下诊断,即使如此,仍然有很多时候无法做出明确的诊断,病历本上还可能写下一个“?”或“待查”,意思是,如果想明确,还需要继续检查。

内异症偏偏就是这样一个难搞的疾病,它的病因病理机制到目前为止,仍然是“学说阶段”,也就是说,我们只能说可能是什么原因,但无法确定。在各种学说里,目前公认的最重要的学说就是“种植学说”。

道理非常简单,种瓜得瓜,种豆得豆,子宫内膜“种”在哪里就长在哪里,经期的时候,部分内膜随着经血倒流入腹腔,种在卵巢、腹膜上就形成了内异症,知道了经血会在什么情况下倒流,就知道了应该如何预防内异症了。

例如要避免经期的剧烈运动,经期性生活等。特别是青春期少女,因为生理知识缺乏或者家庭学校教育不足,经常经期也需要参加体育运动。

还有,经期或经前过量吃寒凉东西也是有害的。中医认为寒主收引,寒性会导致气血流通不畅,经血逆流,从而导致内异症痛经等。所以应该注意!

另外更重要的原因,就是宫腔的各种操作,如药流、人流、通水、造影、宫腔镜等,这些检查或操作全都属于有创性的,会引起内膜的脱落,如果发生宫缩或者宫腔压力大,使得宫内液体沿着输卵管逆流进入腹腔,就可以导致内异症的发生。当然,这些检查与内异症之间的关系并不是必然的,有些必须要做的检查,不能因为担心内异症的发生而不做。

还有更容易理解的一种种植方式,就是剖宫产手术时,在缝合子宫时将部分内膜带到了外面,以致后来形成剖宫产切口的内异症。每年我们都会接触到少量的剖腹产下腹切口的子宫内膜异位症病人,随着剖腹产率的快速提高,这种并发症还会继续增多。

小茴再如何回忆也想不起有哪些因素导致她得了这种病,唯一的记忆就是确实在月经期有运动过。难道一次就会这样?医学上不单有一万,也有万一,涉及健康问题,不能心存侥幸。

“唉,都怪我当时不懂这些啊。”小茴有些懊恼。

“小茴,我们不懂的东西可多了,也不一定是因为你在经期运动就得了内异。”

“叶医生,我就是痛得要死,但是月经又是正常,医生说排卵也正常,管子也是通的,干吗也会怀不上呢?”

内异症的症状可谓是多种多样,临床上最常见的有三类:第一大类就是一个字:痛!痛经多数是继发性的,就是并不是一来月经就痛,而是后来才出现的痛经,并且是逐渐加重,有些是月经前就开始痛,有些是经期痛,甚至痛到大汗淋漓,痛到晕倒呕吐,多数随着月经停止可以缓解,少数会一直持续到经后。曾经遇到过的最严重的痛经案例是一个月三十天能痛二十几天,持续的疼痛让她崩溃,她最后决定拿掉子宫,即使永远失去做妈妈的机会,也无法再忍受没有任何质量可言的生活!

并不是所有的内异症患者都会有明显的痛经,痛经明显的多见于子宫腺肌病。感到有明显痛经的不超过内异症整体的50%!所以,不能以有没有痛经来判断有没有内异症,有痛不一定就是内异,没痛也可能是内异!

第二大类就是月经异常,表现为经量增多,经期延长,或者经前点滴出血。事实上,绝大多数内异症患者排卵是没有异常的,每个月都可以排卵,但是卵子的质量欠佳;对于子宫腺肌病,子宫增大也会引起经量增多,甚至大出血。这也是内异症胎停率很高的一个原因。

临床上还有相当一部分人虽然最后确诊是内异症,月经却非常正常,小茴就属于这类型。

第三大类,就是不孕。内异症患者不孕率高达40%。在我的门诊,有将近一半的病人是内异症,而在这其中,至少三分之一患者除了不孕外,没有任何临床症状,这类患者无法通过B超或者抽血来诊断,唯一的诊断方法就是通过手术,也就是腹腔镜检查,直观地看到肚子里的情况。

很多人一听说腹腔镜是手术,就充满了恐惧抵抗感。其实它不属于大手术,而是属于小手术。腹腔镜不需要像传统的开腹手术一样,在肚皮上留下长长的疤痕,一般情况下,只需要打三个直径在0.5~1cm之间的小孔,我们平时幽默地称为“在肚皮上打洞”,通过这三个小孔,可以把带有光源的镜子放进肚子去,这样就可以不打开肚皮而在屏幕上把肚子里面看得清清楚楚,还可以放置其他手术操作的器械,从而进行手术。腔镜技术发展到现在,已经非常成熟,它具有美观、损伤小、恢复快等优点,非常适用于妇科不孕症的手术。在国外,腹腔镜已经是不孕症非常普遍的检查方式,甚至不需要住院,患者只是在门诊麻醉,打一个小孔,放置光源镜子来进行检查,以明确盆腔内的病变。

按照小茴2年前的情况,即使不用做腹腔镜手术,诊断巧克力囊肿和腺肌症也是很明确的了。

鉴于小茴原来的检查资料大多被生殖中心收走了,有些情况我只能问她了。

“当时你们几个月没有避孕?巧克力囊肿有多大?”

“当时结婚有3个月吧,家里人就着急了,加上痛经越来越厉害,催着看医生,我记得囊肿两边都有,一个是3cm左右,一个是2cm左右,医生说会影响怀孕,要我做手术,我考虑了两个月,就做了腹腔镜手术。”小茴对这个过程仍历历在目。

可是我的内心又不再平静!病人常问:“医生,有什么好办法治疗内异症和腺肌症啊?”怀孕!几乎所有的医生都会这样回答。但是,内异症腺肌症患者确实很难怀孕。

小茴虽然痛经,但是已经持续很久了,并非近期才开始的,而巧克力囊肿也不是很大,只有2~3cm,结婚才备孕3个月而已,离不孕症的诊断距离还很遥远。这种情况,其实可以给小茴再尝试备孕一段时间,如果能怀孕,就不会发生接下来的痛苦经历了。

在生育问题上,不光是手术问题,包括其他有创伤的检查,如造影,都应该是达到一定标准后再去选择。当然,当时按照小茴的情况,确实已经具备手术的指征,所有手术也是合理的,但是,如果能更加明智一些就更好了。

“小茴,那你2年来没看过中医吗?”“中医?有效吗?西医都没办法啊!”唉,小茴的回答让我汗颜。当今确实有这样的认识:西医都搞不掂,中医行吗?

按照小茴这种情况,10年来在我的门诊看过的,先不做手术,给予中药治疗,一边治疗一边备孕,大约痛经的好转率有60%,而自然怀孕率有20%~30%。个人认为这个结果已经相当不错。所以,类似小茴这样的人,建议有兴趣、有条件的话就去找找中医看看吧。当然中医不是万能的,该手术处理的时候就应该手术。我不想对小茴之前的手术做过多的评价,反正手术是合理的,只是因为没有给点时间尝试一下中医中药的治疗感到有点遗憾而已。我翻开她的手术照片和相关资料,照片中清楚显示了她增大的子宫,一眼看去就知道这是腺肌症的子宫。正常的子宫淡红色,看起来软软的,像个倒过来的鸭梨,而腺肌症的子宫颜色变深,有时候甚至是淡紫色,体积变大变圆,整个看上去像一个硬邦邦的皮球。

另外两幅图则分别显示了她的两个卵巢,可以清楚地看到巧克力囊肿打开后流出来的浓稠“巧克力”,只要看过一次,就终身难忘!除了她的子宫、卵巢有内异病灶,手术记录也详细描述了盆腔其他位置的内异病灶,还好,她的两侧输卵管外观看起来都是正常的,术中做了输卵管通液术,提示也是通畅。

但是,有个不经意的手术细节:手术结束后,在盆腔创面上涂抹了某种防粘连剂!这个问题容待后述。

手术后小茴就开始了“漫长的等待”。“小茴,手术后医生有没有建议给你打针之类。”按照我判断,这种情况下,医生会给她打某种2000元左右的针剂的。

“打了4针啊,医生说打了就不会复发,怀孕几率也很大。”小茴的回答完全与我的判断是一样的。

“那当时医生有没有给你说打针的弊端和不打针的好处呢?”我估计没有,这是很普遍的现象。

“没有,绝对没有!”小茴非常肯定地说,“不打针也有好处啊?什么好处?”小茴追着问,其实有没有好处对于小茴已经都是过眼云烟了,知道了又能怎样呢?

“后来还有没有别的治疗?”我心里估计应该打完针后就会给她促排卵治疗的。

但是这次我估计错了,小茴说:“没有,打完针后来月经医生就叫我备孕,没有别的治疗。”我认可这样的处理,小茴虽然有内异症腺肌症,却有完全正常的排卵,对于一个正常排卵的人给予促排治疗,其实并不会增加怀孕的机会。

“叶医生,你刚才说,还可以选择不打针的吗?”小茴竟然还没忘了刚才那个问题。

过去的已经过去了,我决定不直接回答小茴的这个问题。其实,对于内异症来说,除了手术治疗外,还有其他什么治疗方法呢?吃药?打针?

内异复发与怀孕的博弈

明白了内异症是如何发生的,也就大体知道了应该怎样治疗。这些调皮捣蛋的内膜组织到处跑,跑到哪里长到哪里,但是它的存活必须有一个条件,就是体内雌激素的支持,所以只要可以降低体内的雌激素水平,原理上就可以治疗内异症。

几十年来,内异症的药物经过了几代的更新变化,由于雄激素和孕激素有对抗雌激素的作用,所以早期的雄激素衍生物(如达那唑)、高效孕激素(如内美通)以及短效避孕药(其中多数含有高效孕激素)都用来治疗内异症,治疗的目的就在于降低体内雌激素,从而使得异位的内膜慢慢失去活性,等停药后不再复发。但对大量的临床资料进行研究后发现,这些药物的治疗效果并不十分令人满意,停药之后仍然有较高的复发率,而且长期服用副作用非常大,例如痤疮、多毛、肝功损害等。所以目前临床上已经逐渐抛弃了这些治疗方法,但是,据我所知,一些基层医院仍然在使用这些药物。

目前,除了手术外,治疗内异症最火的药物就是GnRh-a制剂了,就是平时常说的打针治疗。这种针可谓“天价”,一针就将近2000块,往往需要打3~6针(28天一针,就是一个疗程),有些医生甚至建议打到9针。它的治病原理是通过抑制脑垂体进而抑制卵巢功能,从而抑制雌激素的产生,也就是从根源上减少雌激素的产生,抑制异位内膜的生长。由于打针期间卵巢功能被抑制,就不会正常排卵,也就不会来月经,从而出现暂时性的绝经状态。