（第一节）佝偻病和软骨病
软骨病(维生素D缺乏性佝偻病）又叫骨软化症即骨矿化不足，本病是因体内维生素D不足引起全身性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。骨是由钙、磷、镁构成的结晶沉着于胶原组成的骨基质上共同构成的，骨基质与骨矿物质之间成一定比例。如果骨基质无改变而骨化障碍称为骨矿化不足，特点是新形成的类骨质钙化障碍，发生在生长发育已完成的成年人为软骨病，发生在儿童则为佝偻病。
主诉
患者常有多汗、易激动、夜间睡眠差、腹部膨隆、腕踝部肿大、鸡胸、方颅、下肢呈“O暠型或“X暠型弯曲畸形、骨痛、行走不便、驼背、胸椎侧弯、身长缩短、骨折、手足抽搐等。
临床特点
(一）临床症状1.佝偻病临床主要为骨骼的改变、肌肉松弛，以及非特异性的精神神经症状。重症佝偻病患者可影响消化系统、呼吸系统、循环系统及免疫系统，同时对小儿的智力发育也有影响。婴幼儿有多汗、易激动、夜间睡眠差、腹部膨隆、腕踝部肿大、鸡胸、方颅、下肢呈“O暠型或“X暠型弯曲畸形。在临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期、激期和恢复期，统称为活动期。
(1）初期：多数从3个月左右开始发病，此期以精神神经症状为主，患儿有睡眠不安、好哭、易出汗等现象，出汗后头皮瘙痒而在枕头上摇头摩擦，出现枕部秃发。
(2）激期：除初期症状外患儿以骨骼改变和运动功能发育迟缓为主。
曪用手指按在3~6个月患儿的枕骨及顶骨部位，感觉颅骨内陷，随手放松而弹回，称乒乓球征。8~9个月以上的患儿头颅常呈方形，前囟大及闭合延迟，严重者18个月时前囟尚未闭合。
曪两侧肋骨与肋软骨交界处膨大如珠子，称肋串珠。胸骨中部向前突出形似“鸡胸暠，或下陷成“漏斗胸暠，胸廓下缘向外翻起为“肋缘外翻暠；脊柱后突、侧突。
曪会站走的小儿由于体重压在不稳固的两下肢长骨上，两腿会形成向内或向外弯曲畸形，即“O暠型或“X暠型腿。
曪患儿的肌肉韧带松弛无力，因腹部肌肉软弱而使腹部膨隆，平卧时呈“蛙状腹暠，因四肢肌肉无力学会坐、站、走的年龄都较晚，因两腿无力容易跌跤。出牙较迟，牙齿不整齐容易发生龋齿。
曪大脑皮质功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，易并发感染、贫血。
(3）恢复期：经过一定的治疗后，各种临床表现均消失，肌张力恢复血液生化改变和X线表现也恢复正常。
(4）后遗症期：多见于3岁以后小儿，经治疗或自然恢复后临床症状消失，仅重度佝偻病遗留不同部位、不同程度的骨骼畸形。
2.骨软化症多见于妊娠、多产的妇女及体弱多病的老人，最常见的症状是骨痛、肌无力和骨压痛。重度患者有脊柱压迫性弯曲、身体变矮、骨盆变形等现象，但肌痉挛及手足抽搐的发生并不多见。
(1）发病初期，骨痛部位不固定，常在腰背部或下肢，一般活动时加重，常被误认为是风湿或神经症。
(2）肌无力是一个重要的表现，开始是上楼梯或坐下起立时很吃力，病情加剧时完全不能行走。在骨痛与肌无力同时存在的情况下，患者步态特殊，摇摇摆摆，被称为“鸭步暠或“企鹅步暠态。
(3）骨压痛多见于胸骨、肋骨、骨盆及大关节处，不能触碰，触之疼痛难忍。
(4）有的有自发性、多发性骨折或假性骨折，如股骨粗隆下骨折或椎体的压迫性骨折。
(二）误诊分析维生素D缺乏性佝偻病需与以下疾病进行鉴别。
1.甲状腺功能减退症出生后2~3个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟、前囟宽大、闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，X线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。
2.软骨营养不良头大、前额突出、长骨骺端膨出、肋骨串珠、腹部膨隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。
3.远端肾小管性酸中毒可出现佝偻病表现，但患儿畸形显着，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿(尿pH>6），血钙、血磷、血钾均低，血氯高，2~3岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。
4.肾性佝偻病因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，有继发性甲状旁腺功能亢进、骨质普遍脱钙、骨骼呈佝偻病表现。
5.原发性甲状旁腺功能亢进症在婴儿和儿童极为少见。长骨骨干均有囊样稀疏改变，再结合血液生化检查，有高血钙可予区别。
6.抗癫痫药物引起的佝偻病长期口服抗癫痫药物如苯巴比妥钠、苯妥英钠等，可引起低钙血症。可根据病史相鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.血清25(OH）D3和1，25(OH）2D3的浓度这两项指标是诊断佝偻病的敏感可靠指标，而且在佝偻病的早期，这两项指标已经下降，可以早期诊断佝偻病。但是，此项检查昂贵，不能普及。
2.血清骨碱性磷酸酶是目前检查和诊断佝偻病的常用指标，灵敏特异简便快速，目前已经代替了传统的“佝偻病三项暠(血钙、血磷和血碱性磷酸酶），成为早期诊断佝偻病主要辅助检查。虽然，骨碱性磷酸酶没有血清25(OH）D3和1，25(OH）2D3灵敏和特异，但基本可以满足临床诊断佝偻病的要求。正常值范围：曑200U/L。
3.佝偻病三项(血钙、血磷和血碱性磷酸酶）是传统的检查方法，在没有开展骨碱性磷酸酶检查之前，是诊断佝偻病主要辅助检查。缺点是不够灵敏，不能早期发现佝偻病，往往要等到病情很严重才能发现。佝偻病时通常血钙下降，血磷下降，血碱性磷酸酶升高。
4.X线检查最常见的现象是骨质疏松、骨密度下降、骨骼畸形和骨折、骨皮质变薄。约1/3的骨软化患者X线可见骨膜下侵蚀及指骨纹理增强现象。也有的骨软化症患者X线图象完全正常，没有骨改变表现。
(1）长骨骨骺端X线平片发现长骨骨骺端佝偻病的特异X线表现，早期X线长骨骺部钙化预备线模糊；激期钙化预备线消失、骨骺端增宽、骺端呈杯状或毛刷状改变，骨质稀疏、骨干弯曲变形或骨折。
(2）X线骨龄摄片发现骨龄落后。
(二）次要检查尿钙测定也有助于佝偻病的诊断，尿中碱性磷酸酶的排泄量增高。
(三）检查注意事项以上检查方法只是诊断佝偻病的辅助检查方法，不能单靠这些检查就诊断佝偻病，还需要有相应的症状和体征，需要医生的综合分析。目前诊断佝偻病，主要是临床症状、血清骨碱性磷酸酶和手腕X线平片相结合，综合分析诊断。
治疗要点(一）治疗原则本病治疗原则为控制活动期，防止畸形和复发。
(二）具体治疗方法预防和治疗均需补充维生素D并辅以钙剂，防止骨骼畸形和复发。
1.一般治疗坚持母乳喂养及时添加含维生素D较多的食品(肝、蛋黄等），多到户外活动增加日光直接照射的机会。激期阶段勿使患儿久坐、久站，防止骨骼畸形。
2.补充维生素初期维生素D125毺g/d，口服，持续1个月后，改为预防量。激期为250毺g，口服，连服1个月后改为预防量。
若不能坚持口服或患有腹泻病者可肌内注射维生素D，大剂量突击疗法肌内注射维生素D30万U，一般注射1次即可，1个月后改预防量口服。
肌内注射前先口服钙剂4~5日，以免发生医源性低钙惊厥。
3.补充钙剂维生素D治疗期间应同时服用钙剂。
4.矫形疗法采取主动和被动运动矫正骨骼畸形。轻度骨骼畸形在治疗后或在生长过程中可自行矫正。应加强体格锻炼，可作些主动或被动运动的方法矫正，如俯卧撑或扩胸动作使胸部扩张，纠正轻度鸡胸及肋外翻。严重骨骼畸形者行外科手术矫正，4岁后可考虑手术矫行。
(三）治疗注意事项
注重营养素的平衡摄入，注重调整参与骨生成的所有组织和器官功能，充分提高钙的生物利用度，使骨基质能正常钙化。勿盲目长期大剂量补钙、维生素D，以免造成结石、软组织钙化、微营养失调(如碘、铁缺乏）等后果。
(毕铮铮）
（第二节）原发性甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺功能亢进症简称甲状旁腺功能亢进，可分为原发性甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、散发性甲状旁腺功能亢进症和假性甲状旁腺功能亢进症四种。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生）引起的甲状旁腺素(PTH）合成与分泌过多，通过PTH对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。本病多见于20~50岁的成年人，40岁以后发病率显着增加，男女之比为1暶2。
主诉
患者主要表现为尿路结石，也可有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛；下肢不能支持重量，行走困难，身长缩短，易引起病理性骨折，甚而卧床不起。
临床特点
(一）主要表现
1.泌尿系统由于血钙过高致钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般为60%~90%。临床上有肾绞痛、血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害，甚至可导致肾衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，同时有肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积可引起肾衰竭，在一般尿结石患者2%~5%由本病引起。
2.骨骼系统初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难；病久后逐渐出现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。
3.消化系统可有食欲缺乏、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液素有关。
如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓艾综合征，则消化性溃疡顽固难治。部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。
4.肌肉四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。
5.心血管系统心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。
(二）次要表现
可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化。少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病、多发性内分泌腺瘤栺型或栻型。
(三）误诊分析
本病主要是与其他原因所致的高钙血症及继发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。病变骨如股骨、胫骨、盆骨、腰椎常感疼痛，伴有压痛，下肢不能支持重量，行走困难，易误诊为关节炎或肌肉病变。在年轻的无症状患者或血PTH轻度增高者，高钙血症很可能是家族性低尿钙性高钙血症，易误诊为甲状旁腺功能亢进；有些恶性肿瘤如肺癌、肾癌等分泌一种蛋白质，可与PTH受体结合，产生与PTH相似的作用，从而引起高钙血症和低磷血症(称伴瘤高钙血症），易误诊为甲状旁腺功能亢进症；其他引起高钙血症的疾病如结节病、维生素D过量及噻嗪类利尿剂中毒等也易误诊为甲状旁腺功能亢进。
辅助检查
(一）首要检查
1.血清甲状旁腺激素测定在经病理证实的原发性甲状旁腺功能亢进症中，90%患者的血清PTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而PTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲状旁腺功能亢进时血PTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内血清PTH正常值：冬季为(23.5暲0.12）pg/ml，夏季为(19.2暲7.7）pg/ml。
2.血清钙测定早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L，应视为疑似病例，超过2.8mmol/L意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺激素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。
3.血磷多数低于1.0mmol/L，但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。
4.X线检查X线平片上所见的主要改变：栙骨膜下皮质吸收、脱钙；栚囊肿样变化较少见；栛骨折和(或）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙、牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变(阳性率80%），有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用、降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。X线平片中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。
5.尿钙、尿磷测定尿钙、尿磷排泄量增加，主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3日后(每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱及有无尿结石等许多因素影响，故评价尿钙意义时应作具体分析。收集尿液时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。
(二）次要检查1.皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用(抑制肠道吸收钙等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。
方法为氢化可的松50mg，每日3次，口服，共10日。
2.血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP）在骨吸收和骨转换增高时，血清TRAP浓度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手术治疗如成功，可于术后1~2周内明显下降，甚至达正常。
3.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过85.68U/L，有时可达499.8U/L以上。
治疗要点
(一）治疗原则
本病以手术治疗为主，仅在高钙血症等极轻微(在2.9mmol/L以下），或年老、体弱(如有重度肾衰竭）不能进行手术时，可试用药物治疗。
(二）具体治疗方法1.甲状旁腺肿瘤的定位有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管、分段取样检测PTH浓度(引流肿瘤的标本含有高浓度激素），主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。
2.手术探查和治疗探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。
术中需作冷冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：
如属增生，则应切除三枚，第四枚腺体切除50%左右。异位的腺体，多数位于纵隔，可顺沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻，常不必打开胸骨。