畸形性骨炎又称Paget骨病或变形性骨炎。该病是骨骼代谢的一种原因不明的慢性进行性局灶性病变。其病变特点是过多的破骨细胞失去控制后引起高速骨溶解，并导致成骨细胞增多和骨形成过多，即病态性溶骨和病态性成骨相伴存在为特征，导致生成的骨组织结构脆弱。本病是一种慢性局限性代谢性骨病。其骨盐及胶原的转换率显着增高，致使骨局限膨大、疏松，易发生病理性骨折；骨周围血管增生或出现骨肉瘤。此病我国少见，好发于男性，发病率随年龄增长而升高。
主诉
75%以上的患者无症状，有症状者常以颅骨、长骨、锁骨的畸形，病理性骨折，骨痛和过度血管化为特征，以及伴有非特征的神经血管压迫症状。疼痛并不严重，与同时存在的髋、膝、腰关节退行性变难以鉴别。病理性骨折是其特点，背部疼痛可能预示椎体楔形或压缩性骨折。骨骼过度血管化可致其表面皮肤温度增高，严重者可致高排量性心力衰竭。
临床特点
(一）主要表现
畸形性骨炎在不同个体之间因病变范围、部位和程度及相随的合并症不同而临床表现差异很大。多数患者临床表现不明显，当有合并症而进行X线检查或检测ALP时才被意外发现。本病的常见主诉是骨痛，表现为局部病灶的固定性钝痛，呈烧灼感，常在夜晚发作或加重。偶尔出现锐痛或放射性疼痛。严重骨痛者在局部往往可发现温度上升，骨内压增大。伴疲劳无力，甚至嗜睡。
早期颅骨病变部位可呈紫红色，但无疼痛或其他症状，颅骨周径逐渐增大，可伴有感觉神经型听觉障碍。后期导致相应的头痛、痴呆，以及脑干或小脑功能障碍。脊椎病变引起脊髓受压，少数患者甚至逐渐出现下肢麻木或痉挛性瘫痪。股骨和胫骨等下肢长骨可出现膝内翻、下肢外旋、胫骨向前向外弯曲、髋或膝关节活动明显受限；肢体长短不对称，腰椎侧弯，关节变硬，皮肤变形，张力增加，外伤后愈合困难；易形成骨折。
(二）次要表现
主要有骨折、腰腿痛、关节病变、心血管异常、耳聋、眼和皮肤病变及高尿酸血症等并发症。
1.骨折主要有裂纹骨折、长骨断裂和椎体压缩性骨折。可在轻微外伤或无外伤情况下发生，骨折不愈合率达40%。
2.腰腿痛可能是继发性小关节炎或病理性骨折所致。
3.关节病变有关节畸形、退行性关节病变、软骨钙盐沉积和假性痛风、钙化性关节周围炎等。
4.心血管异常畸形性骨炎累及骨骼达30%以上时或单独累及颅骨时可出现心排血量增加。重症畸形性骨炎常并发心瓣膜钙化及相关病变。
包括主动脉狭窄、完全性房室传导阻滞、不完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞和左室肥厚。
5.耳聋颅骨外板增生可引起颅底孔道变窄、压迫脑神经，其好发部位为颞骨岩部，故常合并前庭蜗神经功能障碍，导致感觉性听力丧失、中耳骨化和慢性炎症等病变，或导致视盘水肿、眼肌病变、突眼、视神经萎缩及失明。
6.高钙血症和高钙尿症仅见于一些病变广泛和长期不活动者。此外，有些患者因尿酸过多可导致高尿酸血症，部分患者可出现肾石病、高钙血症和高钙尿症，可能与合并原发性甲状旁腺功能亢进症或与广泛性骨损害有关。
7.恶性病变畸形性骨炎并发肉瘤约占1%，多数为骨肉瘤，亦可为纤维肉瘤或其他类型的肉瘤，继发性骨巨型细胞瘤少见。Paget骨肉瘤主要发生于老年患者。
(三）误诊分析1.畸形性骨炎累及颅骨时可出现颅骨肥大，应与额骨内板肥厚症、纤维异常增生症、贫血和骨转移癌等鉴别。
2.广泛的骨密度增加应与骨转移癌(尤其是前列腺癌骨转移）、骨髓纤维化、肾性骨病、氟骨症、纤维异常增生症和结节性硬化症鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.X线检查放射学检查能反映此病的基本病理变化及检查时所处的发展阶段。骨盆最常受累，继而可累及股骨、颅骨、胫骨、腰骶椎、胸椎、锁骨和肋骨，较少累及小骨。溶骨期常表现为局灶性骨质缺损：在颅骨有边缘清晰的X线透亮区；在长骨病骨端呈现出向另一端发展的V字形轮廓；在椎体，其硬化的边缘表现为画框形态。成骨期无特异的放射学征象，可见不规则的密度增高区，因均匀性增加，常没有条纹。
2.生化检查(1）血碱性磷酸酶(ALP）：血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关。体积小的骨骼病变(约为10%左右）ALP正常，颅骨病变时ALP升高。如并发骨肉瘤，ALP可急剧增高，酸性磷酸酶和5核苷酶也可升高。
(2）尿羟脯氨酸(HYP）：正常人在低明胶饮食时的尿羟脯氨酸的排泄量低于50mg/d，而畸形性骨炎患者因其骨重建旺盛，尿羟脯氨酸排泄量可高达2000mg/d。此外，尿羟脯氨酸也能反映骨重建活动的水平和本病的病变程度。
(3）血钙、磷镁和PTH：一般正常。15%~20%的患者因骨重建对钙的需求增加，血钙廓清加速，导致血PTH上升，骨受侵部位广泛的患者或合并原发性甲状旁腺功能亢进时有高血钙症和高尿钙症。
(二）次要检查CT检查对于观察脊椎和骨盆的病变有重要意义，MRI能较清楚显示脊椎和颅骨病变和周围软组织的受累范围。对于X线难以显示的肋骨及脑骨可用99mTc标记的多磷酸盐或双磷酸盐扫描，显示出骨的血流增加和骨转换的增加，确定多灶及孤立区状况有助于估计病变范围。
治疗要点(一）治疗原则畸形性骨炎的治疗原则为减少患者的痛苦和提高其活动能力。
(二）具体治疗方法1.药物治疗大部分畸形性骨炎患者症状轻微或无症状，无须治疗。
患者多因疼痛、畸形、活动困难或因并发症(如骨折、肉瘤样变及其他器官继发性病变等）而就诊。药物治疗适用于下列情况：患者疼痛剧烈，经X线和放射性核素检查能明确病变者；心功能衰竭，心排血量明显增高；高钙血症；因高尿钙而导致反复发作的肾石病者。
(1）二磷酸盐类药物：可抑制破骨细胞活性，降低骨质更新率，但不能治愈溶骨性缺损；可改善骨骼、心脏和神经症状，减低血清碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸水平。此类药物不宜与高钙食物、药物、抗酸剂和四环素等同时服用。我国常有的二磷酸盐类药物包括：羟异膦酸钠、氨基二磷酸盐和帕米二磷酸盐。羟异膦酸钠的胃肠道吸收率为1%~3%。推荐剂量为5~10mg/(kg·d），疗程为6个月，间隔6个月后进行第二个疗程，有腹泻反应时停药1~2日即消失。帕米二磷酸盐的优点是：药效作用强，可使骨吸收生化指标降至正常；药效时限长，短程治疗可缓解病情达数月之久，但抑制骨矿化作用大。研究表明，其药效可提高4~20倍，推荐剂量为180mg/d。其不良反应是首次服用或注射后会有低热，有轻度暂时性低钙血症、低磷血症和淋巴细胞减少等。口服钙500mg/d，以预防和减轻低钙血症和高PTH血症。
(2）降钙素类：有良好的止痛作用，能治愈溶骨性缺损，为骨科手术术前用药。具体用量：密钙息50~100U，益钙宁20~40U，每日1次或隔日1次，皮下注射，间歇用药。其缺点有因“脱逸暠或产生“中和性抗体暠而耐药，价格昂贵，多需注射给药(密钙息现有经鼻道给药制剂）。对于出现耐药者，可改用人降钙素，或间断用药。
(3）细胞毒性药物：如普卡霉素等，是破骨细胞的强力抑制剂；尽管有效，但由于其对肾脏、肝脏和骨髓的毒性，临床上常在其他治疗方法失败后才偶尔使用。普卡霉素一般需静脉给药，剂量为25毺g/(kg·d），持续10~15日，可见尿羟脯氨酸明显减少，血碱性磷酸酶明显下降，临床症状改善；而后维持治疗，每次剂量小于15毺g/kg，每周1次，静脉给药。
(4）一般性止痛药：大剂量(3.6~4g）阿司匹林，若能耐受，则不失为一种有效的镇痛药，且该药尚可抑制疾病的活动，表现为血碱性磷酸酶水平降低和尿羟脯氨酸排泄减少；非类固醇类抗炎药，如吲哚美辛等，亦可减轻疼痛，特别是在髋部受累时；糖皮质激素起效常需量大，不良反应亦大，患者不能耐受，故不推荐使用。
(5）其他药物：胰高血糖素可缓解疼痛，但不良反应大，需静脉用药。
在药物选用中应注意，羟乙膦酸钠效果稳定，患者依从性好，适合病情中等患者的治疗，对于承重骨病变或广泛溶骨改变者不宜使用。帕米二磷酸盐对病情较轻的患者效果极佳。静脉滴注一次可维持疗效1年，重症患者需多次滴注。
2.手术治疗(1）适应证：多发性骨折；需要进行手术或长期固定者；脊椎或神经根受压；严重畸形；预防或处置肉瘤；一些其他难以解释的症状，如衰弱及疲惫等。手术治疗时必须应用相应的药物加以配合，或以手术配合相应的药物治疗。
(2）在上述条件下，颅底陷入、瘫痪、四肢畸形和病理性骨折的手术治疗通常需要使用降钙素等来确保手术的安全性和减少术后并发症。为减少术中出血，促进术后伤口愈合，一般在手术前应服用1周至数个月的药物。
合并复发性肾结石、高钙血症、痛风、充血性心力衰竭的患者更应在术前接受一段时间的药物治疗。
(3）畸形严重的病变应于病情稳定时及时进行截骨术治疗，骨折发生时应一并纠正畸形。合并脊髓压迫症状时可进行椎体截除减压术。对恶性变者应及时行截肢术，按继发性恶性骨肿瘤进行综合治疗。
(4）伴发肉瘤患者有骨痛、肿胀和病理性骨折，预后很差，目前尚无有效治疗的药物，化疗和手术仅能控制症状，而对病变本身无明显疗效，放射治疗和截肢可减轻疼痛。术后5年的生存率为5%~8%。
3.社区心理治疗有研究报道，家庭对患者的帮助满意程度、活动功能的局限、病情的压力和忧虑症状有着潜在的可调节性，这也有助于提高患者的健康感知程度，有利于提高生活质量和延长寿命。
(三）治疗注意事项本病患者多数无症状或症状轻微，常无须治疗，少数症状明显者可行非手术治疗或手术治疗，而手术治疗同时亦需应用药物治疗。
(谷光宇陈雨）
（第六节）肾性骨病
肾性骨病(ROD）是肾功能减退时矿物质代谢紊乱，几乎累及所有终末期肾衰竭患者，可分为广义肾性骨病与狭义肾性骨病两类。广义的“肾性骨病暠，是指一切和肾脏有关的骨病或病因与肾脏有关的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病、肾病综合征时发生的骨病等；狭义的“肾性骨病暠又称肾性骨营养不良，是指发生于慢性肾衰竭(CRF）时的代谢性骨病，可视为CRF的重要的并发症，重者可伴有多系统病变。
主诉
患者早期常无明显症状，晚期突出症状是全身性骨痛和近端肌无力，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。
临床特点
(一）主要表现
患者早期常无明显症状，晚期突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性，以下半身持重骨为着，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。其他尚有身高缩短，骨外钙化导致的皮肤瘙痒，带状角膜病，红眼综合征，腕管综合征，以及自发性跟腱断裂、骨折、生长发育迟缓、皮肤溃疡、组织坏死、软组织钙化等。
1.肌肉骨骼骨痛、骨折、骨骺脱位、肌腱断裂、无血管性坏死、骨畸形近端肌无力。
2.关节假性痛风、钙化性关节周围炎、瘤性钙化。
3.皮肤软组织皮肤钙化、瘙痒，钙化引起的肢指端缺血性溃疡，眼睛受累。
4.其他高血压、透析脑病(铝性痴呆）。
5.分型栺型为囊性纤维性骨炎，栻型为骨软化症，栿型为混合型骨病。
栺型(囊性纤维性骨炎）：骨活检病理改变见后述。X线：骨膜下吸收、骨囊性变、皮质变薄，常见于指骨和颅骨。全身普遍脱钙、骨密度减低、转移性钙化等，血清AKP、PTH和磷升高，血磷接近正常。
栻型(骨软化症）：骨痛、肌无力活动加剧，轻微外伤即可骨折。诊断主要靠骨活检(如前述病理变化）；X线表现为Looser区或假骨折线，皮质变薄，骨质密度普遍降低，骨质疏松，小梁粗糙、模糊；血钙、磷、AKP增高。口服标记四环素后做骨活检，矿化缺陷，四环素弥散分布。
栿型(混合型）：混合性病变兼有纤维性骨炎和骨软化症的表现。
(二）次要表现
1.骨质疏松多见长期透析患者，正常矿化骨减少，主要原因是代谢性酸中毒，动员骨钙盐缓冲，使骨脱钙，还与低血钙、低蛋白有关。绝经后和老年期骨质疏松症可加重此病。X线平片示骨密度降低，多见于脊柱、骨盆、股骨和肋骨，严重时可发生病理性骨折。透析液含钙低于1175mmol/L，易患骨质疏松。骨密度为113g/cm2或更大些不会发生骨折；110~113g/cm2很少骨折；在110g/cm2以下有很高骨折率。
2.骨硬症、骨硬化临床少见，多见长期透析者，未矿化骨小梁增加与血PTH增加有关。骨活检可见骨样组织增多，对溶骨有抵抗，以单位计骨矿减少，但总骨量增多，故总矿质增多。常见椎体上、下缘密度增高，青少年表现骨病、骨畸形、生长障碍等。
(三）误诊分析
1.肾性骨病病变部位局限，并有局部骨质吸收X线表现骨质软化症及多发性假骨折，易误诊为骨肿瘤或结核。病理检查为纤维骨质增生，未见肿瘤或结核性病变时考虑肾性骨病。肾性骨营养不良为一种全身性骨病，但早期的骨骼改变亦可以很局限，当有局限性骨质病变而又无其他原因可解释者，应结合病史考虑到肾性骨营养不良的可能。
2.骨肿瘤临床表现有疼痛、肿块，良性骨肿瘤生长缓慢，疼痛轻微或不痛，除位置表浅者外，早期不易察觉，当肿瘤长大或压迫周围组织时，疼痛加重或发生病理性骨折时才被发现。恶性肿瘤呈浸润性生长，当肿瘤长大或压迫周围组织时疼痛加重或发生病理性骨折，骨皮质组织破坏后累及周围软组织，后期出现贫血及恶病质，发生转移。X线检查有特殊的改变。骨活检可以鉴别。
3.骨结核除了有低热、盗汗等一般症状外，可以有原发结核灶。骨组织活检培养可以检出结核杆菌，并且抗结核治疗有效。
辅助检查
(一）首要检查
1.X线表现与放射性核素骨扫描甲状旁腺功能亢进典型X线表现是锁骨远端和指骨骨膜下侵蚀。假性骨折即Looser带或Milkman征，是软骨病特征性的X线征象，常见于骨盆和肋骨。但X线检查软骨病很不敏感。X线能有效地检测骨外钙化。现一般认为，放射性核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型很有帮助，甲状旁腺功能亢进时骨对放射性核素吸收增多，软骨病骨对放射性核素吸收减少。
2.血生化(1）血钙：晚期肾衰竭患者血钙水平降低，透析治疗能使血钙接近或恢复正常。血钙水平在甲状旁腺功能亢进骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或偏高。
(2）血磷：晚期肾衰竭者血磷升高，透析治疗能一定程度地纠正高磷血症。软骨病血磷水平较低。