2.神经系统检查神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。较为简便的方法是用10g尼龙丝检查，异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者(周围神经病变）。此法简单易行，重复性好。另一种检查周围神经的方法是利用音叉测定振动觉。其功能类似于音叉，探头接触于皮肤(通常为大足趾），然后调整电压，振动觉随电压增大而增强，由此可以定量测出患者的振动感觉。
3.皮肤温度检查温度觉的测定可分为定性测定和定量测定两种。
定性测定很简单，如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人(检查者）的感觉进行比较。
4.周围血管检查触诊足背动脉和(或）胫后动脉的搏动来了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉肱动脉血压比值(ABI）反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0~1.4；<0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢(趾）坏疽。
5.糖尿病足溃疡合并感染的检查局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，但这些体征可以不明显甚至缺乏(尤其是神经病变性足溃疡）。脓性分泌物渗出、捻发音(产气细菌所致）或深部窦道表明感染的存在。应用探针探查疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡深部的标本作细菌培养(针吸取样），皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染所致，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。
X线平片可发现局部组织内的气体，说明患者有深部感染。
6.肢体血管彩色多普勒超声显像可显示动脉结构及功能异常：栙动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；栚管腔不规则、狭窄伴节段性扩张，管径小，管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓形成；栛血管行走迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流。血流波形异常；栜收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流减慢；栞静脉血流障碍。
7.X线检查可显示局部骨质破坏，骨髓炎、骨关节病变，以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。
8.神经电生理检查了解神经传导速度，肌肉功能状态等。
9.多功能血管病变诊断仪可观察下列指标。
(1）趾压指数(TPI）：即趾动脉压/踝动脉压比值。
(2）踝压指数(API）：即踝动脉压/肱动脉压比值。评判标准：以API或TPI值为标准，<0.9为轻度供血不足；0.5~0.7易出现间歇性跛行；0.3~0.5可产生静息性足痛；<0.3提示发生肢端坏疽的可能性很大。
(二）次要检查1.压力测定其原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，在屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，借此了解患者有否足部压力异常。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压迫性溃疡。
2.血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位，可为截肢平面或血管旁路手术提供依据。
3.跨皮氧分压(TcPO2）反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血状况。正常人足背TcPO2大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有溃疡形成；TcPO2小于20mmHg，足溃疡愈合的可能性很小，需要进行血管手术。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后较好。
4.微循环检测甲襞微循环测定简便、无创，出结果快，但特异性不高，微循环障碍时表现：栙管袢减少，动脉端变细、异形管袢及袢顶瘀血；栚血流速度缓慢，呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流；栛管袢周边有出血、渗出。
(三）检查注意事项1.糖尿病患者伴周围神经病变时对温度的敏感性减弱，做温度觉实验时应避免将患者烫伤。
2.糖尿病足合并感染时应用探针检查时应分层检查，避免造成医源性骨髓炎。
3.神经电生理检查时应避免患者处于心脑血管病变的急性期，或支架术后早期。
4.血管造影是血管病变诊断的金标准，但是造影可能造成过敏及肾脏功能的损伤，且有创伤性，价格昂贵，造影造成的血管痉挛可能加重肢体缺血。
治疗要点(一）治疗原则第一线治疗应为预防和教育，糖尿病足的治疗除积极降血糖、降血压、调血脂外，控制感染亦属必须，且应根据病变程度的不同选择不同的治疗方案。
(二）具体治疗方法1.内科治疗(1）控制高血糖：溃疡面大，感染严重者最好用胰岛素控制血糖，饮食中可适当增加蛋白质含量，注意血脂及血压的控制。
(2）改善循环功能：用扩张血管、活血化瘀等药物改善微循环功能。
1）如前列腺素E1(PGE1）可扩张血管，改善循环功能，100~200毺g加入生理盐水250~500ml中，每日1次，静脉滴注，2~4周为一疗程。
2）低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注，每日1次。
3）山莨菪碱制剂可使小静脉舒张，减少毛细血管阻力，增强微血管自律运动，加快血流速度；减轻红细胞聚集，降低血液黏滞度，减少微小血栓的形成；降低微血管的通透性，减少渗出。常用量为5~30mg/d，静脉滴注，从小剂量开始，2周为一疗程。
(3）改善神经功能：可用B族维生素、神经生长因子等。
(4）抗生素：在致糖尿病足感染的病原菌中，以金黄色葡萄糖球菌最常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌、表皮葡萄球菌和厌氧菌。随着抗生素的广泛应用，一些耐药菌株如抗甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐药铜绿假单胞菌越来越多。
1）使用抗生素的基本原则：治疗开始阶段，在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素。对于轻、中度感染，既往未曾用过抗生素的门诊患者可使用口服阿莫西林、克拉维酸等；对于无威胁性的肢体感染，但需住院治疗的患者可静脉滴注氧氟沙星或氨苄西林治疗；对于威胁肢体的感染可用氨苄西林加舒巴坦(或泰能），并可加用抗厌氧菌的药物。在病原菌明确之后，抗生素的使用应改用敏感抗生素治疗。
2）治疗时间：可根据临床征象、红细胞沉降率及外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，对于未累及骨的感染，治疗时间约需2周，有骨髓炎者则需几个月。
(5）高压氧：有利于改善缺氧状况，当下肢血管闭塞时，氧合作用指数下降，血乳酸水平升高，且代偿性血管舒张等加重水肿。此时若在3个绝对大气压下吸入100%氧气可提高组织氧含量，降低血乳酸水平。高压氧适用于Wagner分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡。
(6）中药：活血祛瘀、局部生肌等治疗有一定效果。
(7）局部处理：
1）广泛清创：包括清除所有失活组织和胼胝以全面暴露伤口，充分引流脓液，去除感染严重的组织以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用，移除慢性肉芽组织内衰老的结缔组织等。主要方法有手术清创、机械清创、酶清创和敷料清创等。
2）局部外用药：抗生素、生长因子、中药等可提高溃疡愈合率，如局部可用胰岛素敷料。
(8）神经性糖尿病足溃疡的治疗：
1）90%的神经性溃疡可以通过药物和支持治疗而愈合。矫形鞋或足的矫形器可改变足的压力。但一般需根据患者情况特制。不适合的矫形器反而会加重已有的足部病变。
2）混合性溃疡通常没有大量渗出，因此不宜选用吸收性很强的敷料。
如合并感染、渗出较多时，敷料选择错误可以使创面泡软、病情恶化，引起严重的后果。所以，针对不同的溃疡选用敷料，至关重要。对于难以治愈的足部溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类药物治疗。
(9）缺血性病变的处理：病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致，如果患者为4期糖尿病足，应该行血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要果断截肢。截肢前应行血管造影，以决定截肢水平。
(10）Charcot关节病的治疗：主要是长期制动。患者可以用矫形器使足上的异常压力减轻，鞋内放特殊的垫子。Charcot关节支具可减轻局部压力，同时又可在支具上开窗，使溃疡面暴露。支具不但可以使病变的关节制动，纠正神经病变所致的足部压力异常，而且能较好地应用于Charcot关节病的保护与治疗。
2.外科治疗(1）两阶段清创和延期缝合：第一阶段清创包括溃疡及溃疡下骨性突出物的切除；第二阶段清创一般在4~8日后进行，包括伤口的再次清创和进一步骨切除，为关闭伤口提供有利条件，然后用新鲜组织闭合伤口，适用于非手术治疗失败的顽固性溃疡或有明显骨髓炎和深部感染的患者，但也有学者提倡将其作为早期治疗方法。
(2）限制性前足骨切除术：神经性溃疡常发生于前足，当并发骨髓炎时可限制性切除前足骨的感染部分。栙骨髓炎时伴有死骨，该方法有利于增强药物的渗透性；栚防止骨髓炎的扩散；栛使患者能保持较佳的足外形和功能。
(3）重建术：包括受损关节的复位及融合术。
(4）皮肤移植：对于全层皮肤缺损较大的溃疡可考虑皮肤移植，要求伤口无坏死组织及感染，无暴露的肌腱、骨或关节，无不可清除的瘘或瘘道。
移植皮肤可选来自新生儿皮肤的成纤维细胞(经过特殊培养），有助于溃疡愈合。
(5）其他：对于管腔闭塞大于50%的患者可用血管重建或置换等方法提高或恢复肢体的血液灌注指数。血管重建主要有经皮腔气囊血管成形术(PTA）和分流术(BGP）。PTA是用带扩张球的导管逆行插入病变的血管以成形血管。当管腔完全闭塞或狭窄长度大于10cm，血肌酐大于25mg/L或血M丙种球蛋白过高时则禁用该方法。BGP是用血管重建的方法恢复肢体灌注指数，多采用逆向隐静脉分流术，流入动脉多为周围动脉，流出动脉为足背动脉，适用于丧失行走能力的患者及不愈合的溃疡或坏疽。
(三）治疗注意事项1.糖尿病足应用抗生素时治疗时间可根据临床征象、红细胞沉降率及外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，对于未累及骨的感染，治疗时间约需2周；糖尿病足患者合并有骨髓炎时，应用抗生素时间较长，需几个月。
2.应用山莨菪碱时该药可诱发尿潴留及青光眼，应用时应注意观察。
3.厌氧菌的严重感染患者，尤其是合并肺部感染者不宜用高压氧治疗。
4.血管重建包括PTA和BGP，禁忌证为严重末端肢体缺血、器质性脑病长期卧床、膝部严重屈曲挛缩等。对于不稳定型心绞痛或充血性心力衰竭、急性肾功能不全的患者，应待病情稳定后再进行手术。
5.关节的复位及融合术，但对于有坏疽或感染未控制者不能采用。术后约需5个月的时间达到固定，此期间患肢一定要避免负重，术后要加强一般治疗和支持治疗。
预防糖尿病足的预防措施主要包括：栙戒烟；栚每日检查足；栛每日洗足，仔细清洗趾间；栜避免温度过高或过低；栞如果夜间感到寒冷，应穿袜子，不要用热水袋或加热垫片；栟不要赤足，更不要在热的沙地上行走；栠不要使用化学制剂；栢避免用足操作劳动工具或锻炼设备；栣经常检查鞋内有否异物、有否趾甲撕裂；栤如果患者视力明显受损，家庭成员应每日帮助检查足和趾甲；枮爜爧不要长时间浸泡足；枮爜爩干燥的足可以在洗澡后稍施护肤油(如婴幼儿护肤油），但不可在趾间涂用；枮爜爫每日换袜子，冬季穿棉毛袜为好；枮爜争鞋子应该是舒适的；枮爜爮不要赤足穿鞋，不要穿夹趾凉鞋；枮爜爯不要剪破或刺破角化组织或胼胝；枮爜爲确保每次就诊时均检查足；枮爜爳足部皮肤有大疱或溃疡时必须及时诊疗。
(聂春岩郑妙艳陈莉明）