2.药物治疗主要通过减少胰岛素分泌及外周葡萄糖利用来发挥作用。
(1）适应证：栙解除低血糖症状；栚作为术前准备；栛已有转移而不能切除恶性胰岛素瘤患者；栜拒绝手术治疗或手术有禁忌证的患者；栞手术未找到腺瘤或切除腺瘤不彻底，术后仍有症状者。
(2）具体用药选择：
曪二氮嗪：为噻嗪类利尿剂的衍生物。治疗剂量成人每日所需剂量根据其个体反应性而定，范围为25~200mg，每日2~3次，口服。儿童剂量为每日12mg/kg。二氮嗪的常用剂量为300~400mg/d，有时需1000mg/d，同时给予三氯噻嗪2~8mg/d，口服。该药常作为术前用药，术后2日停药。该药可致水肿和钠潴留、胃肠不适和多毛，故常和利尿剂三氯噻嗪合用，不仅能预防水肿，而且能强化二氮嗪的抑制B细胞作用。
曪奥曲肽：为生长抑素类药物，能抑制肿瘤分泌胰岛素。一般每次50~150毺g，每日3次，皮下注射，最大剂量为每次450毺g，每日3次。但这类药物只能短期应用。
曪对于恶性胰岛素瘤还可采用化学治疗，如链脲霉素，一疗程剂量为每周1~1.5g/m2，或每日500mg/m2，口服，连用5日，每6周应用一疗程。该药的不良反应主要为胃肠道反应(恶心、呕吐）和肾损害。首先出现蛋白尿，继之发生肾小管酸中毒、肾性糖尿、氮质血症。但对骨髓无抑制作用。
(三）治疗注意事项手术切除病灶是最理想的治疗方法。反跳性高血糖为手术成功的指征。奥曲肽常抑制胰岛素的分泌，可用于急性期处理，由于奥曲肽也抑制胰高血糖素和生长激素的分泌，故可能加重低血糖。化疗药物大剂量使用时不良反应较大，不宜长期应用。
（第二节）类癌综合征
类癌综合征又称嗜银细胞瘤，1907年首次提出，由于它的特征性的生化异常是5羟色胺(5HT）及代谢产物5羟吲哚乙酸(5HIAA）过量生成，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘和心脏瓣膜病变等一组临床综合征。
主诉
患者主要表现为皮肤潮红、出汗、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、腹痛、腹泻和便血。
临床特点
(一）主要表现
类癌综合征可发生于全身各个部位，故可出现全身症状或局部症状，其临床表现变化多端，在一定程度上取决于类癌产生激素的质与量，以及患者的反应。
1.全身症状
(1）皮肤潮红：面部潮红是最常见、最显着的症状，主要发生在面部、颈部及日光暴露处，也可遍及全身。发作为阵发性，可突然发作，发作处为鲜红色或紫色。持续时间可自数分钟或至1~2日，皮黑的患者颜色改变多不明显，常伴有局部及眼眶周围水肿、心动过速、血压低，以及肺、胃肠的症状。
诱发刺激(如疼痛、饮酒等）、体力活动、情绪波动等引起儿茶酚胺释放能引起发作。
(2）胃肠道症状：主要表现为肠蠕动亢进，以腹泻、腹痛、腹胀及里急后重较为常见，程度轻重不一，亦可有恶心、呕吐、肠梗阻和吸收不良。腹泻每日1次至数次不等。腹泻不一定和皮肤潮红同时出现，消化性溃疡较一般人多见，可出现便血或潜血阳性。
(3）呼吸道症状：可发生小气管痉挛，引起发作性哮喘和呼吸困难，可发展为慢性哮喘性支气管炎和肺气肿。症状可与皮肤潮红同时发生，由情绪激动或体力劳动诱发。
(4）心血管症状：通常血压正常或降低。当皮肤潮红时，可有严重低血压，甚至休克。高血压并不多见，但高血压与严重头痛较多见于原发性支气管癌而有转移者。中晚期表现为心力衰竭，多累及右心，特异性改变为心脏瓣膜、心室和心房内膜出现类斑块样增厚，引起三尖瓣关闭不全和肺动脉狭窄。
(5）类癌危象：一般发生于前肠类癌及尿5羟吲哚乙酸明显增高的患者，可自发或由运动、麻醉和化疗诱发，表现为严重而普遍的皮肤潮红，常持续数小时至数日；腹泻明显集中伴腹痛；出现中枢神经系统症状，头晕、眩晕、嗜睡和深度昏迷；常伴有心血管功能异常，如心动过速、心律失常、高血压或严重低血压。
2.局部症状
(1）右下腹疼痛：阑尾类癌可引起管腔闭塞，常引起阑尾炎，表现为下腹疼痛。
(2）肠梗阻症状：小肠类癌及其转移性肿块可引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状。
(3）腹部肿块：少数类癌可有腹部肿块，恶性类癌侵犯周围组织或转移，常出现腹部肿块。
(4）消化道出血：胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血，肠道类癌可引起便血或隐性出血，造成贫血。
(5）呼吸道症状：支气管类癌最常见的症状为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。
(二）次要表现其他表现较为少见，可表现为高血糖、肝大、重症肌无力、多发性肌炎或神经性肌强直症及骨关节病变，女性患者还可出现早产、死产和胎儿生后夭折。
(三）误诊分析皮肤潮红易误诊为系统性组织嗜碱细胞增多症；腹泻、腹痛、腹胀及里急后重易误诊为消化系统疾患；低热、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛易误诊为结核病和肺癌；呼吸困难、喘息易误诊为过敏性疾患；危象时出现嗜睡及昏迷易误诊为神经系统疾患；中晚期出现心悸、心力衰竭的症状易误诊为心血管病。
临床常见的易误诊为类癌综合征的疾病及其特点如下。
1.系统性组织嗜碱细胞增多症皮肤潮红历时20~30分钟或更长，常伴有瘙痒和色素荨麻疹，骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生，皮肤潮红时，血组胺水平升高。
2.溃疡性结肠炎也以腹痛、腹泻及里急后重为临床特点，但黏液血便为活动期的主要表现，腹痛为排便后缓解，消化道钡餐造影、5羟色胺和5羟吲哚乙酸测定有助鉴别。
3.支气管哮喘主要表现为呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽症状常在夜间或清晨发作，受遗传因素和环境中的变应影响，多数可自行缓解，特异性IgE水平较正常人增高，发作时可有嗜酸性粒细胞增高。
4.结核病低热、咳嗽、咳痰、咯血，痰培养可查见结核杆菌，抗结核治疗有效。
5.肺癌常为刺激性干咳或少量黏痰、痰中带血，常伴有消瘦，胸痛多于呼吸咳嗽时加重，胸部X线平片、CT检查可查见可疑病灶。
6.消化道肿瘤常形成腹部包块，伴排便习惯改变，消化道钡餐造影、5羟色胺和5羟吲哚乙酸测定有助于鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.5羟色胺及其代谢产物的测定血5羟色胺或其代谢产物尿5羟吲哚乙酸的测定在类癌综合征的诊断中起关键性作用。正常人血5羟色胺为0.1~0.3毺g/ml，类癌综合征患者血5羟色胺水平可高达0.5~3毺g/ml。
尿5羟吲哚乙酸高于100mg/24h，对确立诊断十分重要(正常为<10mg/24h）。
2.皮肤潮红激发试验口服乙醇10ml，约1/3患者3~4分钟后出现皮肤潮红。或静脉注射儿茶酚胺(去甲肾上腺素不超过15~20毺g，或肾上腺素不超过5~10毺g），可以引起皮肤潮红。
3.五肽胃泌素激发试验静脉注射五肽胃泌素(0.6毺g/kg，30秒内注射完毕）后1、3、5、10、15分钟，能诱发皮肤潮红和胃肠道反应，取血测5HT水平。类癌综合征患者人血5HT水平升高幅度超过40%或>50毺g/L。
(二）次要检查1.影像学检查影胃肠道X线造影、超声、CT、血管造影、PET等检查，有助于类癌的定位诊断、寻找原发灶和转移瘤。
2.核素显像检查131IMIBG是一种放射标记的儿茶酚胺类似物，可通过钠依赖性神经元泵，被APUD细胞摄取。核素显像检查可用于类癌和其他神经内分泌肿瘤的诊断，敏感度为55%。
(三）检查注意事项1.在测定尿5羟吲哚乙酸时，需要注意避免一些可能造成假阳性结果的干扰因素，例如食物中的核桃类、香蕉、菠萝、番茄，药物中的水杨酸、左旋多巴、对乙酰氨基酚等。
2.在进行皮肤潮红激发试验时，患者有心功能不全、心律失常及哮喘史慎用。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则主要是手术根治原发病灶，药物控制综合征症状。
(二）具体治疗方法1.一般治疗饮食上应避免饮酒和富含色胺酸的食物；补充维生素和蛋白质，但应避免可诱发皮肤潮红和腹泻的食物，如牛奶制品、蛋类、柑橘等。贫血显着者，可给予输血；发生心力衰竭者，必须洋地黄化，且应加用利尿剂等；严重贫血者可给予输血；避免因精神和体力紧张引起的内源性肾上腺素释放。
2.手术治疗手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。早期手术效果好，即使发生转移，切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。良性类癌一般局部切除已经足够，阑尾类癌可作阑尾切除，其他部位的类癌可作局部肿瘤切除术。直肠类癌可经肛门或经骶尾作肿瘤局部切除术，在作局部切除时至少应切除部分肠壁肌层，术中送冷冻切片检查，以判肌层有无浸润，有浸润者提示恶性，应行根治性切除术。对类癌综合征的治疗应尽可能作彻底根治性切除术，包括原发和所有转移病灶一并切除。但手术时可由于应用麻醉剂或操作不当，刺激肿瘤引起严重的低血压危象，因此术前应做好充分准备，及时给予大剂量抗血清素药物。在出现低血压时可选用甲氧明、间羟胺或血管紧张素来纠正，不宜使用儿茶酚胺类药物。
3.药物治疗因本病进程缓慢，对化疗敏感性较差，在早期除非症状显着影响生活，一般不用化疗。治疗类癌综合征的药物以生长抑素及类似物、血清素合成抑制剂及血清素拮抗剂应用较为广泛。通过减少血清素的合成、释放和拮抗其作用，来减轻皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等临床症状。
(1）生长抑素及类似物：人工合成的生长抑素八肽类似物奥曲肽可在数分钟内使皮肤潮红消退，数小时内腹泻停止，支气管哮喘也可缓解或减轻。奥曲肽的一般剂量为每次50~150毺g，每日3次，皮下或肌内注射，最大剂量是，每次450毺g，每日3次。对仅有轻至中度症状而又存在危及生命因素的类癌综合征患者，奥曲肽治疗宜从100毺g，每8小时注射1次开始。
长效生长抑素用于类癌患者，剂量为20mg，每月1次，肌内注射，能很好地控制症状。
(2）抑制血清素合成：5氟色氨酸能抑制色氨酸羟化酶活力，阻断血清素合成，临床效果较好；甲基多巴能抑制芳香族L氨基酸脱羧酶活力，从而阻断血清素合成，对减轻腹痛、腹泻和胃的类癌综合征有效，但应注意血压降低；盐4脱氧吡哆醇具有同样作用，也可试用。
(3）血清素拮抗剂：临床多用甲基麦角酰胺，6~24mg/d，口服。急性发作时，可予1~4mg一次静脉注射，或用10~20mg加于100~200ml生理盐水中在1~2小时内静脉滴注，能较好地控制潮红、腹泻和哮喘发作。
其控制腹泻作用强于赛庚啶。不良反应有低血压、晕厥、倦怠和抗药性，长期应用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害及水潴留。赛庚啶常用剂量为每次2mg，每日3次，口服。为缓解急性症状，可予50~75mg加于100~200ml生理盐水中静脉滴注，疗效与甲基麦角酰胺相似，但不会引起纤维化病变。
(4）对症治疗：腹泻，可口服复方地芬诺酯、洛哌丁胺或复方樟脑酊。
皮肤潮红，如胃的类癌引起的皮肤潮红，可用抗组胺药物；支气管类癌患者的皮肤潮红，可用肾上腺皮质激素，如泼尼松。近有报道，在某些类癌综合征患者，口服H2受体阻断剂，如呋硫硝胺可使潮红发作迅速停止。哮喘，可口服二羟丙茶碱(喘定）或氨茶碱等药物，必要时可缓慢静脉注射二羟丙茶碱，氨茶碱可缓慢静脉注射，但不宜用肾上腺素类药物。
(三）治疗注意事项化疗开始剂量宜小。对严重类癌综合征，化疗的开始剂量宜低于常规剂量，以免肿瘤溶解，突然释放大量血管活性物质，造成危象。24小时尿5羟吲哚乙酸超过150mg者一般病情重，要特别防止危象的发生。此类病例为危象的高危人群，化疗剂量应为通常的1/2，或先用生长抑素类似物，情况改善后，再用全量化疗。通常标准剂量的化疗无效，故采用长期较大剂量，可因此出现危象致死，应予避免。
(李鹤超陈莉明）