（第一节）四肢动静脉瘘
动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即称作动静脉瘘。
［问诊要点］1.何时发现肢体出现的搏动性肿块。
2.患处有无外伤史或血管穿刺、置管史。
3.长期动静脉循环之间的短路将导致心肌损害，出现心力衰竭的表现，如胸闷、气促、不能平卧等。
［体检要点］1.近瘘口的患肢局部可出现增粗、皮温升高等表现，而远端肢体皮色苍白、发紫和水肿，温度比健侧低，甚至有疼痛性溃疡、指端坏疽。
2.动静脉瘘口的部位可以有血肿，伴有搏动、震颤，听诊能发现粗糙而连续的血管杂音。
3.指压瘘口试验阳性——指压震颤近端的动脉可引起心率下降和脉压增大，这是诊断动静脉瘘的可靠体征。
［辅助检查］1.超声多普勒检查对后天性动静脉瘘的诊断价值很高。可以观察到动脉血直接向静脉分流。
2.皮肤温度测定应用热敏电阻可直接测量皮肤温度，或者通过热像图记录动静脉瘘部位的皮肤温度。
3.动脉节段性测压动静脉瘘口远端动脉压力会出现不同程度的下降，可通过测量肢体各节段的收缩压来协助诊断。
4.动脉造影检查（包括DSA）是判断能否治疗和制订手术方案的决定性方法。较大口径的动静脉瘘，通常可以直接显示瘘口。
［诊断要点］1.有外伤或血管穿刺史。
2.有心力衰竭表现，如心悸、胸闷、不能平卧等。
3.创伤局部出现搏动、震颤、粗糙而连续的血管杂音。
4.超声多普勒检查可以观察到动脉血经接口向静脉分流。
5.动脉造影检查直接显示瘘口。
［病历记录要点］1.记录外伤病史和血管穿刺病史。
2.心力衰竭表现。
3.创伤局部血管杂音的情况。
4.节段性动脉压测定、皮肤温度测量、超声多普勒检查和动脉造影检查结果。
［门急诊处理］动静脉瘘除极少数损伤性动静脉瘘瘘口较小能自行闭合外，一般都需要手术或介入治疗。
（第二节）血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，又称Buerger病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年，我国各地均有发病，但以北方为主。
［问诊要点］1.有无吸烟史。
2.何时出现肢端疼痛，是突发起病还是缓慢发病。
3.发病后症状有无缓解或进行性加重。
4.现患肢有无缺血症状——苍白、发凉、酸胀乏力和感觉异常，如麻木、刺痛和烧灼感等。
5.有无间歇性跛行及跛行距离有多远。
6.患肢有无反复发作的游走性血栓性静脉炎。
7.患肢有无静息痛，是否夜间疼痛明显。
8.有无糖尿病史和房颤史。
9.是否在外院就诊过，行何种治疗、疗效如何。
［体检要点］1.皮肤苍白或有紫绀，温度降低，感觉异常。
2.患肢远侧动脉搏动减弱或消失。
3.患肢严重缺血，可产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
4.后期患肢出现营养障碍，如皮肤干燥、脱毛、指甲增厚变形、肌肉萎缩和松弛。
5.Buerger试验，又称患肢抬高及下垂试验。病人取平卧位，下肢抬高45°持续3分钟，阳性者足部苍白、麻木或者疼痛。待病人坐起，下肢下垂后则足部潮红或者出现局部紫斑，提示患肢供血不足。
［辅助检查］1.多普勒超声发现患肢血流较正常肢体明显减少。
2.彩色多普勒超声可检查动静脉是否狭窄或闭塞，还能确定血流方向、流速和阻力。
3.MRA能在整体上显示患者动静脉的病变节段及狭窄程度。
4.动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环的建立情况。
［诊断要点］1.青壮年男性患者，40岁以下，有吸烟史。
2.患肢怕冷、皮温降低、感觉异常或疼痛。
3.查体可见患肢苍白或紫绀，远侧动脉搏动减弱或消失；患肢营养障碍表现如皮肤干燥、脱屑、指甲增厚变形，甚至出现肢端溃疡和坏疽。
4.出现间歇性跛行，有静息痛，尤以夜间剧烈而不能入睡。
5.超声多普勒发现患肢血流量减少。
6.动脉造影可见中小动脉节段性狭窄或闭塞。
7.排除下列疾病：
（1）动脉粥样硬化性闭塞症病人大都是老年人，50岁以上发病，有高血压，病变主要位于较大或中等动脉，X线检查可能在病变部位动脉上显示钙化斑。
（2）糖尿病性坏疽有糖尿病病史，有血糖、尿糖增高，都应联系到糖尿病的可能性。
（3）急性动脉栓塞本病起病急，有房颤史，短期内出现“5P征”
（详见本章（第四节）“诊断要点”）。
（4）雷诺综合征多见于女性，肢体远端动脉搏动正常，鲜有坏死发生。
（5）结节性动脉周围炎本病主要侵袭中、小动脉，患肢可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是病变广泛，常累及肾、心等内脏器官，皮下有沿动脉走向排列的皮下结节，发作时呈暗红色并有疼痛。
［病历记录要点］1.病程长短及进展情况。
2.有无吸烟史，患肢是否有慢性损伤和感染。
3.患肢血流量减少的相关症状、体征。
4.辅助检查的结果。
5.是否有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
［门急诊处理］处理原则主要是防止病变进展，改善和增加患肢的血液循环。
1.严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。疼痛严重的可用止痛剂和镇静剂。
2.患肢应进行锻炼，以促使侧支循环的建立。锻炼方法：（1）缓步行走，在预计发生间歇性跛行之前停步休息，如此每天进行数次；（2）Buerger运动，即病人平卧，先抬高患肢45°，1—2分钟后再下垂2—3分钟，后放平2分钟，并做伸屈和旋转运动10次，如此每次重复5次，每天数次。
3.药物治疗，处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+前列腺素E1（凯时）100μg，用法：
静脉滴注，一天1次，连续2周
（2）妥拉苏林，50mg×30片，用法：50mg，一天2次，口服
（3）25%硫酸镁100ml，用法：静脉滴注，一天1次
此疗法15次为一疗程，间隔两周后再行第二疗程。
（4）低分子右旋糖酐500ml，用法：静脉滴注，一天1次
此疗法7次为一疗程。
4.并发溃疡的患者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素，常用处方：
头孢拉定，0.25g×24片，用法：0.25g，一天3次，口服5.患肢疼痛较重、血供较差者，可用高压氧疗法，增加肢体的血氧弥散。也可考虑用手术治疗。
（第三节）动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾病，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂股腘动脉最为多见，病变后期可以累及腘动脉远侧的主干动脉。由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在50岁以上。
［问诊要点］1.有无本病易感因素，如糖尿病、高脂血症、吸烟、高血压、肥胖和高密度脂蛋白低下等。
2.了解疾病的发展过程，患肢有无怕冷、行走易疲劳等症状，何时出现间歇性跛行及跛行距离有多少。
3.现患肢有无疼痛、麻木、发冷。
4.有无静息痛，是否以夜间和平卧时易发生。
5.疾病是否进行性加重。
［体检要点］1.患肢远侧动脉搏动可减弱或消失。
2.病变位于腹主动脉髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时可有阳痿。
3.病变在股腘动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
4.肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮，骨质疏松、肌萎缩。
5.患肢营养性改变：皮肤呈蜡纸样，指甲生长缓慢且变形增厚，小腿肌肉萎缩。
6.患肢皮温明显降低、发绀，肢体远端可有坏疽和溃疡发生。
［辅助检查］1.一般检查包括血脂测定、心电图、心功能测定，了解患者全身情况，本病患者往往有全身性疾病。
2.MRA是本病的首选检查方法，能显示下肢血管的闭塞情况及侧支循环的情况。
3.彩色多普勒超声能显示下肢的血管闭塞情况和患肢血流状况。
4.下肢节段性测压踝肱指数（ABI）小于0.6—0.8，正常值为1。
5.动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远端动脉主干的情况。
［诊断要点］1.老年患者，常有高血压、高脂血症、糖尿病。
2.有间歇性跛行和患肢疼痛。
3.皮肤、肌肉、骨质呈退行性变化。