［诊断要点］1.有肛周脓肿史。
2.有肛旁外口反复流脓、反复愈合及再溃破史。
3.查及肛旁外口或皮肤瘢痕，如瘘口有粪便或气体排出，表明系高位或复杂肛瘘。
4.脓肿形成时有全身中毒症状。
［病历记录要点］1.记录发病前有无本病的诱发因素。
2.记录患者的临床表现，包括局部和全身的症状。
3.记录肛检的内容和瘘管造影检查结果。
［门急诊处理］1.当局部炎症明显时，可予以抗炎对症治疗，处方如下：
（1）丁胺卡那霉素，0.2g×10支，用法：0.2g，肌内注射，一天2次
（2）灭滴灵，0.2g×20片，用法：0.4g，口服，一天3次
（3）高锰酸钾，2g，用法：1∶5000高锰酸钾温水坐浴，一天2次
2.本病不能自愈，当患处炎症控制后应予手术治疗，术后继续抗炎治疗。
（第五节）痔
痔是直肠黏膜肛管皮下痔静脉丛曲张而形成的柔软静脉团块。
痔是常见病，任何年龄都可发生，且随着年龄增长，发病率随之增高，男女发病率大致相等。根据其所在部位，痔可分成内痔、外痔和混合痔三类。
［问诊要点］1.询问便血情况，本病表现为新鲜血便，血液与大便不相混，有便后滴血或喷血现象。
2.有无肛门疼痛，单纯内痔和混合痔早期可无疼痛的感觉，当痔疮合并嵌顿、感染和血栓形成时，肛门部有疼痛症状。
3.有无肛门部不适症状，本病患者有肛门部下坠感，肛周潮湿瘙痒。
4.询问排便状况，本病患者有便秘、黏液便，便时及便后有痔块脱出于肛门外。
5.有无排便习惯和大便性状改变。
［体检要点］1.视诊肛门部肿块的形状、大小、表面颜色，嘱患者蹲位数分钟，查看肛门口有无痔块脱出以及痔核数目和位置，有无直肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡及出血，肛周皮肤有无湿疹。
2.触诊痔块有无压痛。直肠指检外痔多无异常发现，内痔如无血栓形成或纤维化也不易扪出，其目的主要是排除如直肠癌、直肠息肉等病变。
［辅助检查］1.痔为肛管直肠局部性病变，体检易于发现，一般不需特殊的辅助检查。
2.直肠镜检查可见直肠黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血及肿块等，辨认齿状线以区分内痔痔核和外痔痔核，同时可和直肠肿瘤相鉴别。
［诊断要点］1.无痛性间隙性便后出鲜血。
2.肛检能发现痔疮，并排除肛管的其他病变。
3.排除以下疾病：
（1）肛裂有大便干结、便秘史，大便时肛门部疼痛，肛检可明确诊断。
（2）直肠、肛管肿瘤有排便习惯改变，大多无疼痛，便血可为暗红色或鲜红色，肛检和直肠镜检均能确诊。
［病历记录要点］1.记录患者的临床症状、体检及直肠镜检的内容。
2.病史中要有鉴别诊断的内容，如排便习惯、便血的颜色、疼痛的性质等。
3.要写明复诊的时间，以免误诊。
［门急诊处理］1.痔疮治疗方法很多，大部分病人可行非手术治疗，效果良好，处方如下：
（1）高锰酸钾，2g，用法：1∶5000高锰酸钾温水坐浴，一天2次
（2）麻仁丸，120g×100片，用法：6.0g，口服，一天3次
（3）九华痔疮栓，20片，用法：1片，肛塞，一天2次
2.痔嵌顿者立即给予复位。
3.药物治疗无效或症状严重者，收住院手术治疗。
（第六节）直肠癌
直肠癌是指齿状线至乙状结肠直肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病原因尚不清楚，可能与少纤维素食品、直肠慢性炎症及直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤和遗传因素等有关。
［问诊要点］1.何时出现便血和排便异常。
2.有无排便习惯改变，本病患者有便频、里急后重、排便不尽的感觉。
3.有无大便性状的改变，本病患者有大便带血、黏液便或脓血便，大便变细或变扁。
4.有无肠梗阻症状，本病患者可有排便不畅、肛门疼痛伴下腹痛及腹胀，此为晚期直肠癌致梗阻的表现。
5.有无泌尿系统症状，患者可有尿频、血尿、尿痛及骶尾部疼痛的表现，此为晚期直肠癌的表现。
［体检要点］1.腹部检查早期直肠癌腹部无异常体征，如有腹胀、肠鸣音亢进表明直肠癌梗阻，发现腹块、腹水、黄疸为晚期直肠癌的表现。
2.直肠指检触及直肠腔内肿块，注意其部位、距肛缘的距离及大小、活动度，直肠腔的狭窄情况和检后指套有无血污。
［辅助检查］1.乙状结肠镜在镜下可直视肿块大体形态，并可取活组织进行病理学检查，了解肿块位置及距肛缘的距离。
2.钡剂灌肠检查对直肠癌的价值不大，但可排除结肠多发性癌和息肉。
3.大便潜血试验适用于直肠癌的普查。
4.癌胚抗原测定CEA的测定对直肠癌的诊断价值不大，但对术后随访及预后的判断价值较高，术后CEA持续升高，表明有癌肿复发的可能。本测定多在住院后检查。
5.CT检查主要用于进一步明确诊断，并了解直肠癌的转移情况。
［诊断要点］1.有大便习惯及性状改变。
2.直肠指检极为重要，是诊断该病的主要方法。
3.直肠镜检是确诊的主要方法。
4.排除下列疾病：
（1）结肠炎有大便习惯及性状的改变，无肠梗阻症状，钡剂灌肠检查和纤维结肠镜检能确诊。
（2）结、直肠息肉本病多有家族史，钡剂灌肠检查和纤维结肠镜检能确诊。
（3）痔疮多为无痛性鲜血便，与大便不相混，肛检能确诊。
［病历记录要点］1.有无慢性直肠炎症、直肠息肉或腺瘤等癌前期病变史。
2.大便习惯和性状的改变，便血的颜色，记录其他伴发症状。
3.记录直肠指检触及肿块和大小及其离肛缘的距离。
4.直、乙状结肠镜检查的结果。病理检查的结果。
［门急诊处理］1.本病一旦确诊应住院手术。
2.有肠梗阻的患者，应禁食、胃肠减压，为手术准备，处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+维生素K130mg+10%氯化钾10ml，用法：静脉滴注，一天1次
（2）5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.0g，用法：静脉滴注，一天1次
（第七节）直肠脱垂
直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。只有黏膜脱出者为不完全性脱垂；直肠全层脱出称完全性脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称内脱垂或内套叠，脱出肛门外称外脱垂。
［问诊要点］1.排便时有无肛门口肿块脱出。
2.肿块能否自行回纳，本病之肿块脱出为早期表现，便后肿块自行回复。
3.病情进展情况，肛门肿块症状经多年的发展，排便时脱出的肿块大，且不能自行缩回，需用手帮助复位，甚至咳嗽、打喷嚏或行走时肿块亦可脱出。
［体检要点］1.外脱垂时，病人蹲下做排便动作，腹肌用力，脱垂即可出现，肿块表面光滑，黏膜呈“放射状”皱襞，质软，如脱出肠段较长，脱出物呈宝塔样或球形。直肠指检括约肌松弛无力。
2.内脱垂视诊无异常发现，直肠指检发现下端直肠黏膜较松弛，肠腔内黏膜堆集，括约肌张力降低，无肿块。
3.肿块脱出未能及时复位，应注意脱垂的肠段嵌顿、绞窄。
［辅助检查］1.乙状结肠镜检查远端直肠充血、水肿，无肿块。
2.排便造影检查可见近端直肠套入远端直肠内。
［诊断要点］1.有典型的临床症状。
2.肛检未发现肿块。
3.外脱垂体征明显，易于诊断。内脱垂常表现为便秘及会阴区胀痛，需结合排便造影检查方可明确诊断。
［病历记录要点］1.本病发生的时间、病程。
2.肛门指检的结果和乙状结肠镜检的结果。
3.本病应和痔疮和直肠肿瘤相鉴别。
［门急诊处理］1.儿童：（1）养成良好排便习惯，尽量缩短排便时间，便后立即复位。（2）5%石炭酸植物油10ml+2%利多卡因10ml脱垂部黏膜下注射。
2.成人脱垂肠管能自行回纳时，以通便治疗为主，处方如下：
麻仁丸，120g，用法：6.0g，口服，一天3次
3.脱垂肠管不能回纳，症状严重影响正常工作和生活者，应住院手术。
（第八节）直肠息肉
直肠息肉泛指自直肠黏膜向肠腔的隆起性病变，多见于5—10岁的小儿，称幼年性息肉，其他直肠息肉发生于40岁以上的成人，年龄越大，发病率越高。常伴结肠息肉，直肠息肉可分为肿瘤性息肉，如管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤；非肿瘤性息肉，如增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉。
［问诊要点］1.有无便血或排便不适感。
2.了解便血的情况，本病表现为间歇性便血，鲜红色，与大便不相混，多发生在排便后。
3.肛门口有无异物突出，本病部分病人便后肛门口有异物突出，并能自行缩回。
4.有无黏液脓血便和排便刺激症状，如大便频繁、里急后重、排便不尽感。
［体检要点］1.直肠指检可触及息肉，注意其大小，距肛缘的距离，有无蒂。
2.检查腹股沟区有无淋巴结肿大。
［辅助检查］直乙状结肠镜检查观察息肉形态，有无多发性病灶，有无蒂，并取材病理学检查。
［诊断要点］1.便血和排便刺激症状。
2.肛门口有异物突出，并能自行缩回。
3.直肠指检或直乙状结肠镜检查见息肉。
［病历记录要点］1.记录患者的发病年龄和时间。
2.记录患者的症状和肛检结果。
3.直乙状结肠镜检查结果。
4.要有和乙状结肠、直肠癌鉴别的记录。
［门诊处理］1.炎性息肉以治疗原发肠病为主，可用灭滴灵治疗，处方：
甲硝唑（灭滴灵），0.2g×40片，用法：0.4g，口服，一天3次
2.增生性息肉因症状不明显，不需特殊治疗，应定期门诊复查。
3.肿瘤性息肉一经诊断，应收住入院手术治疗。
（毛忠琦徐露）