2.腹部较膨隆，肿块可有囊性感和波动感。
［辅助检查］
1.白细胞计数可轻度升高，＞10×109/L。
2.部分病人血、尿淀粉酶持续性升高，＞500U（Somogyi法）。
3.X线钡餐检查可见胃、十二指肠、结肠等被囊肿压迫和移位。
4.B超和CT可见囊性的肿块，并可定位。
［诊断要点］
1.有急性胰腺炎病史、腹部外伤史或腹部手术史。
2.上腹部疼痛、不适。
3.左上腹可及较坚韧和囊状的肿块。
4.X线钡餐检查可见胃、十二指肠、结肠等被囊肿压迫和移位，可排除胃肠源性的肿瘤。
5.B超或CT可见囊性的肿块，并可定位。
6.排除下列疾病
（1）肾盂积水大多伴有同侧的输尿管结石和扩张，根据病史和辅助检查可以排除。
（2）肝囊肿、脾囊肿、卵巢囊肿根据病史并通过B超和CT确定部位予以鉴别。
［病历记录要点］
1.应记录患者发病前的胰腺疾病和手术病史。
2.体格检查时，应描写腹部病变的体征。
3.血常规和血、尿淀粉酶检查结果。
4.X线钡餐、B超或CT的检查结果。
5.须有和其他疾病鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］
1.当囊肿形成早期（＜6周），由于囊壁较薄，不适合手术。
2.较小的囊肿，无临床症状，可以观察，暂不需手术，定期复查B超和CT，观察囊肿的变化。
3.有以下情况者可考虑手术治疗：
（1）腹部持续性疼痛，不能忍受者；（2）囊肿较大（≥6cm）并出现压迫症状；（3）囊肿合并感染和出血者。
（第四节）胰腺癌
胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，胰头部最多见，约占70%，其次是位于胰腺尾部和体部，约占25%，还有极少数是全胰癌，约为5%。病人的年龄一般在40岁以上，男性比女性多见。
［问诊要点］
1.何时出现腹痛、黄疸和消瘦等症状。
2.腹痛是本病的首发症状，表现为上腹部的隐痛或胀痛，可放射至后腰背痛部，尤以夜间痛更明显。
3.有无进行性加深的黄疸伴皮肤瘙痒。
4.有无恶心、呕吐、腹胀、消化不良等症状。
5.有无消瘦、乏力、体重下降。
［体检要点］
1.可在右上腹触到肿大的肝脏和胆囊，但无明显压痛（Courvoiser征）。
2.部分病人可有腹部膨胀和移动性浊音。
3.可触到较固定的肿块。
［辅助检查］
1.血清胆红素（正常值5—22μmol/L）、谷氨酸转氨酶（正常值5—40U/L）、碱性磷酸酶（正常值40—140U/L）等升高。
2.钡餐十二指肠低张造影可见十二指肠压迫变形。
3.B超和CT对癌肿有较高的诊断率，并可做B超下细长针穿刺病检，但对小病灶诊断差。
4.ERCP对胰腺癌有一定的诊断价值，可用ERCP收集胰液，检测脱落细胞，有利于早期诊断。
［诊断要点］
1.不明原因的上腹部的隐痛不适或伴进行性加深的黄疸。
2.X线钡餐十二指肠低张造影可见十二指肠压迫变形。
3.B超或CT可见胰腺肿块，并可定位。
4.排除下列疾病
（1）黄疸型病毒性肝炎好发于流行季节并有接触史，消化道症状出现早而明显，肝肿大而胆囊不肿大，肝炎血清反应阳性，B超可排除胆道和胰腺疾病。
（2）胆管结石腹痛为阵发性，常伴有畏寒发热，黄疸有波动性，胆囊肿大者多伴有压痛。B超、PTC或ERCP检查可以确诊。
（3）硬化性胆管炎可有结肠炎或胆道疾病史，胆囊多不肿大，胆管不扩张，可有脾肿大，B超所见可做鉴别。
［病历记录要点］
1.病史中记录患者的症状，尤其是黄疸的变化。
2.记录患者的腹部体征。
3.记录CT、B超等具有确诊意义的结果，还需记录鉴别诊断的辅助检查。
4.病情的发展是进行性加重还是间断性发作。
5.须有和其他疾病鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］
本病一经诊断应收入住院行手术治疗，辅以保肝、抗癌药物治疗。
（第五节）胰腺内分泌肿瘤
一、胰岛素瘤
胰岛素瘤由胰腺B细胞构成，因其可释出大量胰岛素，故可引起低血糖及一系列临床症状。约有15%为多发性腺瘤或增生，10%为恶性肿瘤，并可发生转移。
［问诊要点］
1.有无突发的低血糖症状——表现为疾病发作时有面色苍白、出汗、心悸、腹痛等症状。
2.是否进食后症状明显好转。
3.症状严重者可有抽搐、瘫痪、晕厥、意识障碍。
4.反复发作者有视觉障碍、嗜睡、倦怠、头痛、记忆力下降。
5.有无人格改变、精神错乱、癫痫发作等症状，频繁发作低血糖者，易出现上述精神症状。
［体检要点］
腹部平软，无压痛，肿块较小时不能触及。
［辅助检查］
1.血清胰岛素/血糖（IRI/G）＞0.3。
2.十二指肠低张造影、B超和CT均有助于诊断和定位。
3.住院后继续进行以下检查（1）禁食试验患者于禁食24—48小时后出现低血糖症状，阳性率可达80%以上。
（2）运动试验对禁食试验表现不明显者，可逐步增加运动量，密切观察是否出现低血糖症状。
（3）口服葡萄糖试验大多表现为低平曲线，空腹血糖＜5mmol/L，高峰值＜10mmol/L。
（4）高血糖素负荷试验肌内注射胰高血糖素1mg，20分钟后血糖升高，2—3小时血糖下降至5mmol/L者为阳性。
［诊断要点］1.有典型发作的Whipple三联征：（1）常在空腹或运动后出现低血糖症状；（2）发作时血糖明显低下，低于2.8mmol/L；（3）发作时给予葡萄糖或糖类饮食后症状立即消失。
2.禁食试验等辅助检查进一步确诊。
3.有精神症状者易误诊为精神病。
4.十二指肠低张造影、B超和CT有助于诊断和定位。
［病历记录要点］
1.描写患者发病时出现的典型的Whipple三联征。
2.记录禁食试验等辅助检查结果。
3.记录B超和CT以及十二指肠低张造影的检查结果。
4.要有鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］
1.发作时立即静脉推注50%葡萄糖溶液20ml以控制症状。
2.饮食疗法、促肾上腺皮质释放激素、糖皮质激素均可获得短期疗效。
3.诊断明确者宜收住院行手术切除肿瘤。
4.术后仍有低血糖症状者，可应用氯甲苯噻二嗪，200—400mg/日，分次口服，以抑制B细胞。
二、胃泌素瘤
胃泌素瘤由胰腺G细胞构成，能释出大量胃泌素，促使胃酸明显增高，形成顽固性消化道溃疡。发病率约占溃疡病的1%，多见于30—50岁的男性。胃泌素瘤大多为恶性，并可发生转移。
［问诊要点］
1.上腹痛伴嗳气、反酸。
2.有无溃疡病引起消化道大出血和穿孔，或常规手术后溃疡迅速复发。
3.有无不明原因的大量水泻伴低钾血症，或其他内分泌异常，特别是甲状旁腺功能亢进。
［体检要点］
腹部平软，无压痛，未及明显腹部肿块。
［辅助检查］
1.夜间12小时胃液量＞1000ml，泌酸总值大于100mEq/L。
2.BAO（基础胃酸分泌率）＞15mmol/小时，胃大部切除术后＞5mmol/小时。
3.BAO/MAO（最大胃酸分泌）＞0.6。
4.胃泌素放射免疫测定，＞500pg/ml应怀疑本病，＞1000pg/ml可以确诊。
［诊断要点］
1.溃疡病特征的上腹痛伴胃酸分泌显著增高。
2.并发大出血和穿孔，或常规手术后溃疡迅速复发。
3.胃液和胃酸分泌率明显超过正常值。
4.胃泌素放射免疫测定，＞1000pg/ml可以确诊。
［病历记录要点］
1.应描写本病典型的病史。
2.须记录BAO、BAO/MAO试验和胃泌素放射免疫测定等辅助检查结果。
［门急诊处理］
1.腹部隐痛，消化道出血量不多者，可保守治疗，控制胃酸的高分泌，但须长期应用，停药有复发的可能。处方如下：
（1）0.9%氯化钠溶液250ml+西咪替丁600mg，用法：静脉滴注，一天1次
（2）奥美拉唑（洛赛克）40mg，用法：静脉推注，一天2次
2.症状较重或反复发作者应收入院手术治疗。
三、胰高血糖素瘤
本病为罕见的胰岛A细胞肿瘤，以中年以上女性多见，临床表现为以坏死性迁移性红斑为主要特征的皮肤病变。
［问诊要点］
1.应询问患者有无家族史，本病为常染色体显性异常，有家族史。
2.有无皮肤典型表现，本病患者先皮肤红斑，后出现水泡，泡破结痂，愈合后有色素沉着。
3.可有精神压抑的表现，体重减轻。
［体检要点］
1.皮肤表现红斑形态不定，水泡易和附近水泡融合，常有色素沉着，全身均可出现，多见于腹股沟、会阴、臀部等处。
2.注意是否有口角、唇、舌等发炎，指甲松离等。
［辅助检查］
1.胰高血糖素测定患者＞30mmol/L。
2.糖耐量试验患者呈糖尿病曲线，无论口服或静脉推注葡萄糖，患者均表现为高平曲线。
3.血中丙氨酸浓度由于生糖的结果而显著降低，微量元素锌含量下降。
4.精氨酸试验按0.5g/kg给药，静脉滴注，30分钟后可使高血糖素大量释出，本病患者大大高于正常值。
5.皮肤活检可见上皮坏死，皮肤颗粒层液化，角质层下裂开等。红斑、起泡、坏死、结痂各期同时存在于一身，有时需多次皮肤活检才能做出诊断。
［诊断要点］
1.具有坏死性迁移性红斑为主要特征的临床表现。
2.胰高血糖素测定等检查阳性。
3.皮肤活检具有典型的病理改变。
［病历记录要点］
1.应描写本病典型皮肤病变特点。
2.应记录胰高血糖素测定等辅助检查的结果。
3.须记录皮肤活检典型的病理改变。
［门急诊处理］
1.皮肤疾病做对症处理。
2.确诊为胰腺肿瘤者应收入院行择期胰腺部分切除术。
（曹苇）