2.有下列情况者应行手术治疗：（1）慢性肺脓肿并发支气管扩张者；（2）病期超过3个月，经积极内科治疗后效果不佳，病变不见好转，持续反复发作，症状明显者；（3）并发右支气管扩张或支气管阻塞，感染难以控制消除者；（4）突发大咯血有可能发生呼吸道梗阻引起窒息，或大咯血经积极药物治疗不能控制者；（5）不能排除有肺癌、肺结核、肺霉菌感染同时并存者。
二、支气管扩张
支气管扩张症是临床常见的呼吸道慢性感染性疾病，是由于支气管及其周围组织的反复炎症和阻塞而引起支气管壁破坏，最终导致支气管持久扩张、变形等不可逆病变。
［问诊要点］1.慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量可与体位改变有关，呼吸道感染发作时，黄绿色脓痰明显增加。
2.不等程度的咯血或痰中带血。
3.痰不易咳出时可能感到胸闷不适。
4.炎症扩展到周围组织时可出现高热、食欲不振、消瘦、贫血等症状。
［体检要点］1.早期或轻症者常无明显的体征。较重或继发感染时，可在肺部病变区闻及湿罗音，于咯痰后或体位引流排痰后减轻或消失。
2.慢性病程长者，可有杵状指（趾）。
3.患者脓痰多有腥臭味，静置后分层，上层为唾液泡沫，中层为黏性液体，下层为化脓与坏死组织的沉淀物。
［辅助检查］1.胸片或透视可见肺下部纹理增粗、紊乱、聚拢或收缩，有时可见卷发状或蜂窝状阴影，少数囊状扩张中可见到液平面。
2.胸部CT可提供病变部位及病变范围的证据。
3支气管造影是明确支气管扩张最重要而可靠的依据。
［诊断要点］1.有典型的临床症状，反复咳嗽、脓痰，痰中带血或咯血。
2.支气管造影是明确支气管扩张最重要而可靠的依据。
3.排除下列疾病：（1）肺脓肿。有全身感染症状，胸部X线摄片、CT可显示肺部肿块影和空洞。（2）肺结核。诊断依赖辅助检查，细菌学检查是诊断的主要方法，结核病患者大多为午后低热，抗结核治疗有效。（3）肺癌。患者大多痰中带血，反复肺部感染，胸片和CT大多能确诊。（4）先天性肺囊肿疾病。多数患者无感染症状，胸片和CT能确诊。
［病史记录要点］1.记录呼吸道症状，咳嗽、脓痰，痰中带血或咯血的特点。
2.肺部有无湿罗音，于咯痰后或体位引流排痰后减轻或消失，有无杵状指（趾）。
3.辅助检查如X线、CT及支气管造影等结果。
［门急诊处理］1.内科治疗适用于病变早期，轻度病变者，或不宜手术者。
2.出现下列情况应予手术治疗：（1）症状明显，呼吸道急性感染反复发作，咯血，病变局限于一叶、二叶或一侧肺，全身情况良好，心肺功能无严重损害，能耐受麻醉和手术者；（2）反复咯血诊断已明确，尚在咯血间歇期者；（3）双侧肺病变而主要病变集中于单叶、全身情况和心肺功能可耐受麻醉和手术者；（4）大咯血经积极保守治疗不能控制而病变诊断明确者。
（第四节）肺包虫病和真菌病
一、肺曲霉菌病
本病多发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、肺结核、肺癌、肺脓肿、肺炎及结节病变等疾患。也发生于原发或继发免疫能力低下者，如白血病、淋巴瘤、糖尿病、烧伤、器官移植等患者。好发部位为肺上叶。主要分两型：（1）曲霉菌支气管肺炎；（2）球型肺曲霉菌病。
［问诊要点］1.患者有本病的易发因素，如肺部疾病、免疫力低下的疾病。
2.本病多有咳嗽、咯痰、反复咯血。急性病情较严重者，可出现弛张热。
3.询问痰液的性状，患者多曾咳出含有曲霉菌的棕色痰栓或脓痰，少数病人可有咯血。
4.慢性期有类似肺结核症状表现。
［体检要点］大多数患者无明显的阳性体征，有时可闻及细湿罗音。
［辅助检查］1.胸部X线检查肺曲霉菌病呈斑点状、结节状、片状浸润影。
肺曲霉菌球呈圆形、椭圆形或重叠的多个圆形阴影。在扩张的支气管或空腔中，其阴影常冠以半月形或新月形透亮区，可随体位改变而移动；体层摄片或CT中更清楚。
2.痰培养、涂片、组织病理学检查可找到菌丝和芽生孢子。
镜下可见顶端膨大如菊花的分生孢子柄。
［诊断要点］1.典型的临床症状及X线的特征性改变。
2.确诊依据痰培养、涂片、组织病理学检查找到菌丝和芽生孢子，或镜下见到顶端膨大如菊花的分生孢子柄。
［病史记录要点］1.详细记录患者的既往病史和有无本病的易患因素。
2.呼吸道症状的特点，X线、CT及病理学检查结果。
3.嘱病人定期进行痰液细菌学检查。
［门急诊处理］1.药物治疗，处方：
两性霉素B，始剂0.1mg/kg/天，以后逐渐增至1mg/kg/天，静脉点滴，总量为1—3g或，咪康唑，200—600mg，用法：静脉滴注，一天3次
2.手术治疗：对部分局限性非侵袭的，特别是伴咯血的肺曲霉菌球感染者；合并感染或诊断不能除外癌瘤者，应及时行手术治疗。
二、肺放线菌病大多是由以色列放线菌引起的肺部慢性化脓性肉芽肿病变。多侵犯并蔓延至面部和颈部，在肺内引起支气管肺炎、肉芽肿和结缔组织增生。多见于男性，早期症状不明显，起病缓慢。
［问诊要点］1.多有口腔卫生不良，拔牙或口腔感染病史。
2.多为缓慢起病，开始有低热或不规则发热、咳嗽、咯少量黏痰史。
3.肺部形成多发脓肿时，可出现高热、剧咳、咯大量黏脓痰、痰中带血或大咯血，伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻等。
4.病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，经常排出混有菌块的脓液，可有肺脓肿和胸腔积液体征。
［体检要点］1.胸壁局部口可有压痛，可形成胸壁脓肿或瘘管，并排出含硫磺色颗粒的脓液，瘘道经久不愈。
2.有胸腔积液时呼吸音减低。
［辅助检查］1.影像学检查胸部X线检查无特异表现。常并发一侧肺或两肺中下野有散在不规则的斑片状阴影或大片密度均匀的炎性浸润影，其中常可见小的透亮区，亦可伴有胸膜腔积液。感染从软组织蔓延至肋骨或脊椎时，可显示局部有骨膜炎或骨质破坏征象。
2.脓液、痰液或瘘管壁活检可找到放线菌颗粒，特点为革兰染色阳性的菌丝，周围菌丝呈放射状排列，菌丝的末端膨大呈棒状。
3.脓液、痰液厌氧菌培养可见有真菌生长。
［诊断要点］1.临床症状和X线检查。
2.脓液、痰液或瘘管壁活检及厌氧菌培养。
［病史记录要点］1.记录患者的年龄、性别。
2.记录临床表现、体检特点。
3.重点X线检查、脓液、痰液或瘘管壁活检结果。
［门急诊处理］1.早期确诊病例，可予抗炎治疗，处方：
0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万U，用法：静脉点滴，一天1次（用前皮试）2.慢性病灶有明显肺组织纤维化后支气管扩张者，以及病变侵及胸壁、肋骨或有瘘管形成、久治不愈者，均应收住入院行手术治疗。
3.高压氧疗法近年来应用高压氧治疗放线菌病，对抑制放线菌起到了较好的作用，是综合治疗的方法之一。
三、肺包囊虫病肺包囊虫病是一种地方性传染病，多见于牧区，终宿主是狗，中间宿主以羊为主，是细粒棘球绦虫的幼虫在人体肺内寄生所致的肺部寄生虫病。发病年龄多在30岁以下，男性多于女性。
［问诊要点］1.20%的病人早期多无明显症状，仅在体检或因其他疾病而发现。
2.囊肿增大时可引起压迫或继发感染症状，应询问有无间歇性咳嗽、咯痰、胸痛，少量咯血或低热、胸闷。
3.囊肿穿破支气管可引起剧烈咳嗽，并可咯出大量囊液，也可造成发热、皮疹、休克等过敏反应，甚至导致窒息。
［体检要点］1.大多数病人无明显阳性体征。
2.较大囊肿者可出现患侧肺呼吸运动及语颤减弱。叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，少数患者有杵状指。
3.巨大囊肿可有气管、心脏向健侧移位等体征。
［辅助检查］1.影像学检查胸部X线检查可表现为单发或多发、圆形或椭圆形密度较均匀、边缘锐利的阴影，周围炎症反应少；钙化较少见，多在囊肿周边，部分囊肿可随呼吸运动而变形；巨大囊肿可引起纵隔移位、横膈下降。囊肿破入胸腔，可出现胸腔积液或液气胸；破入支气管可出现“新月征”、“双弓征”或“水上浮莲征”。囊肿破裂又有严重感染时，囊壁周围组织呈慢性炎症及增厚成不规则的浸润阴影，而失去囊肿的固有特征。
2.实验室检查嗜酸性粒细胞增加。
3.咳出物或胸液镜检可查到棘球蚴的子囊、头节、小钩或囊壁。
4.免疫学检查包虫皮内实验：阳性率可达80%—90%；包虫补体结合实验：阳性率为60%—80%。
5.超声波检查可定位。
［诊断要点］1.在流行地区居住，有与狗、牛、羊等长期接触史。
2.既往有明确的咳出内囊病史、过敏反应史或囊肿破裂史，肝、脾等脏器有包虫囊肿包块史。
3.影像学检查及实验学检查证实本病。
［病史记录要点］1.重点记录有无流行病史。
2.临床症状、体检特征。
3.X线检查及实验室检查结果。
［门急诊处理］收住入院，尽早手术。
（第五节）肺大疱