泌尿系统梗阻是泌尿外科门诊的常见病。泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道都是管道。泌尿系统梗阻引起的基本病理改变是导致梗阻以上的尿路扩张并引起细菌感染。
（第一节）良性前列腺增生
良性前列腺增生（BPH），简称前列腺增生，旧称前列腺肥大，是老年男性的常见病。其病因尚不完全清楚。良性前列腺增生引起排尿梗阻有三方面原因：（1）平滑肌，尤其是围绕膀胱颈的平滑肌增生；
（2）腺瘤，前列腺腺瘤增大，堵塞尿道；
（3）逼尿肌的不稳定收缩。
［问诊要点］
1.尿频，尤其是夜尿增加是前列腺增生病人最早出现的症状。
2.有进行性排尿困难，包括排尿迟缓、淋漓不尽、断断续续、排尿费力、射程短、尿线细而无力。
3.有尿潴留，尿失禁。
4.气候变化、劳累、饮酒等因素可诱发急性尿潴留。
5.部分病人以血尿或大量血尿为主要症状。当并发有膀胱结石或继发尿路感染时，血尿更常见。
6.当并发膀胱炎时有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。
7.并发膀胱结石有排尿中断，排尿疼痛剧烈的症状。
8.可有食欲减退、面色苍白、乏力、高血压等肾功能不全的症状。
9.本病患者易伴发疝、痔疮和脱肛。
［体检要点］
1.双肾区无饱胀、肿块、压痛，肾区无叩击痛。
2.下腹部触及膨胀的膀胱，耻骨上有压痛。
3.直肠指检前应注意有无痔疮和脱肛。
4.排尿后直肠指检可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅、消失或隆起。若增生腺体突入膀胱，前列腺增大可不明显。体检时需注意前列腺大小、软硬度、表面光滑度及中央沟深浅。临床按照不同方法描述前列腺增大的程度：
（1）简易诊断标准正常前列腺为栗子大小，若达鸽蛋大小为I度，鸡蛋大为II度，鸭蛋大为III度，再大为IV度。
（2）Rous诊断标准I度：腺体大小达正常2倍，估重20—25g；II度：腺体大小达正常2—3倍，中央沟变平，估重为25—50g；III度：腺体为正常3—4倍，指诊刚能触及腺体底部，中央沟消失，估重为75g以上。
［辅助检查］
1.尿常规检查常有红细胞，当并发有膀胱炎或膀胱结石时可有白细胞。
2.血生化检查可有肾功能不全，血尿素氮和血肌酐增高。
3.B超检查经直肠超声检查可直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱；经腹部超声可测定膀胱残余尿量。
4.残余尿量测定有直接导尿法和经腹部超声检查两种方法，前者较为精确，但有创伤；后者较为粗略，但为无创检查。应在排尿后测定膀胱内残余尿量。正常人排尿后极少残留尿液，一般在5ml以下。前列腺增生病人随着梗阻加重，残余尿量进行性增多，如大于10ml，则为残余尿量异常增多；如达50ml以上，提示膀胱逼尿肌已处于失代偿状态，需行手术治疗。
5.尿流率检查在前列腺增生早期即可发生排尿的功能改变。
如最大尿流率＜15ml/秒，说明排尿不畅；＜10ml/秒则梗阻严重，必须治疗。做尿流率检查时排尿量必须＞150ml，结果才有意义。
6.X线检查膀胱区平片可了解膀胱结石数目、大小和形状。
静脉尿路造影可了解双侧肾功能情况，是否有梗阻。膀胱造影可了解膀胱是否有反流、憩室以及前列腺中叶肥大突入膀胱造成尿道内口抬高的情况。
7.CT和MR检查可了解前列腺大小、形状及内部密度是否均匀，有无前列腺结节，有无盆腔淋巴结转移性肿大，常可鉴别有无前列腺癌。
8.血清前列腺特异抗原（PSA）测定在前列腺体积较大、有结节或较硬时，应测定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。必要时可行前列腺穿刺活检。
［诊断要点］
1.男性，年龄超过50岁。
2.尿频，特别是夜尿增多，排尿困难进行性加重。
3.尿潴留或充盈性尿失禁，尿路感染反复发生。
4.排尿后直肠指检可触到增大的前列腺，质地软、无硬结。
5.经直肠超声或普通经腹超声检查发现前列腺体积明显超过正常大小。
6.尿流率检查最大尿流率＜15ml/秒，甚至＜10ml/秒。
7.血清前列腺特异抗原（PSA）测定＜4ng。
8.CT或MRI检查发现前列腺增大，超过正常范围，但质地均匀。
［病历记录要点］
1.记录患者夜尿增多的开始时间，现在的排尿次数和尿量，特别是夜尿的次数。
2.排尿困难各种症状的程度及起病的时间，如有无尿线变细、排尿无力、淋漓不尽感以及尿流中断、尿潴留和尿失禁，保留导尿的次数。
3.记录直肠指检前列腺的大小、形状、质地、中央沟情况等。
4.记录全身体检情况以及膀胱区、肾区体检结果。
5.记录B超检查前列腺、膀胱及双肾结果。
6.记录残余尿量。
7.记录尿流率检查结果。
8.记录血PSA值。
9.应详细记录各种药物治疗的情况和治疗结果。
［门急诊处理］
1.出现下列前列腺增生的手术治疗指征、无明显多脏器功能严重障碍者，应收住院治疗：（1）多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿或并发膀胱结石；（2）尿流动力学改变明显；（3）下尿路梗阻症状严重，残余尿量50ml以上；（4）已引起上尿路积水和肾功能损害；（5）排尿梗阻合并不稳定膀胱（尿急和尿失禁）；（6）药物治疗失败。
2.等待观察适用于病人年龄较轻，前列腺增生I度。因前列腺增生的症状有时长时间内变化不大，甚至可改善。
3.前列腺增生I度以上，夜尿增多较明显，排尿不畅较重者，应选用α受体阻滞剂进行药物治疗（选用一种，3个月为一个疗程），处方：
高特灵，2mg×28片，用法：2mg，口服，晚上1次
或，哈乐，0.2mg×10片，用法：0.2mg，口服，晚上1次
或，桑塔，2.5mg×30片，用法：2.5mg，口服，一天2次
或，哌唑嗪，1mg×20片，用法：1mg，口服，晚上1次
4.前列腺增生I度以上，前列腺体积增大明显，尿频和排尿不畅较轻者，选用5α还原酶抑制剂进行药物治疗（选用一种，可较长期连续服用），处方如下：
保列治，5mg×30片，用法：5mg，口服，晚上1次
或，爱普列特，5mg×30片，用法：5mg，口服，晚上1次
5.前列腺增生I度以上，伴有前列腺炎症状者，可选用花粉制剂进行药物治疗，处方如下：
舍尼通片，40片，用法：1片，口服，一天2次
或，前列康片，96片，用法：3片，口服，一天3次
6.前列腺增生I度以上，伴有膀胱功能不稳定者，可选用通尿灵进行药物治疗，处方如下：
通尿灵，50mg×40片，用法：50mg，口服，一天2次
7.前列腺体积较小，病人年龄较大，全身多器官功能情况较差，惧怕手术者，可选用前列腺激光治疗。可分为接触性、非接触性和组织内激光治疗。
8.前列腺体积不很大，病人年龄较大，全身多器官功能情况较差，惧怕手术，因髋关节病变不能放置于膀胱截石位者，可选用经尿道气囊高压扩张术治疗。
9.前列腺体积较小，病人年龄较大，全身多器官功能情况较差，惧怕手术者，可选用经尿道高温治疗。如经尿道射频高温治疗术，经尿道或经直肠微波高温治疗术。
10.前列腺体积较小，病人年龄较大，全身多器官功能情况较差，惧怕手术，不能放置于膀胱截石位，经济条件较好者，可选用体外高强度聚焦超声治疗术。
11.前列腺体积较大，病人年龄较大，估计生存时间不很长，全身多器官功能情况较差，不能耐受手术者，可选用前列腺尿道支架网植入术。
12.前列腺体积较大，病人年龄较大，估计生存时间不很长，全身多器官功能情况极差，不能耐受较大手术者，可选用耻骨上膀胱造瘘术。
13.嘱患者1个月后来院复查。B超检查前列腺体积的变化、前列腺症状评分的变化以及尿流率的改变。
14.按照上述治疗半个月无效或病情恶化者，应及时来院复诊。
（第二节）肾积水尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。从肾盂到尿道外口任何造成尿路梗阻的病变均可引起肾积水。
［问诊要点］
1.轻度肾积水临床可无症状。
2.中重度肾积水可出现腰部疼痛和腹部肿块。
3.肾积水伴发感染时可有全身中毒症状，如寒战、高热等。
4.有无突发腹部剧烈绞痛、恶心呕吐、尿量减少，有者应考虑泌尿系结石的可能。
5.有无外伤史、手术史，排除医源性损伤可能。
6.妊娠期妇女可考虑增大的子宫压迫引致肾积水。
［体检要点］
1.肾区可及包块，有压痛和肾区叩击痛。
2.双侧输尿管行径有压痛。
3.膀胱区膨隆、压痛者应考虑下尿路梗阻。
4.老年男性患者肛检有无前列腺增生。
5.尿道外口有无狭窄，尿道有无外伤性瘢痕。
［辅助检查］
1.B超检查肾脏是否大小有改变，肾窦分离情况，有无结石。
输尿管是否有扩张，有无结石。膀胱容量大小有无改变，有无膀胱憩室，残余尿是否增加，有无前列腺增生。
2.X线检查腹部平片可了解肾脏大小、位置及有无结石、钙化；静脉尿路造影可见肾实质显影时间延长，出现浓的肾影是急性梗阻的特点，当患肾因功能减退、显影不清时，可用大剂量延缓的静脉尿路造影。
3.膀胱镜检查及逆行肾盂、输尿管造影当静脉尿路造影不够清晰、未能明确诊断时，可行逆行造影，它可了解下尿路有无梗阻及梗阻病变的性质。有时可检查分测肾功能以及做分肾尿培养。
4.肾盂穿刺造影检查重度肾积水当静脉尿路造影及逆行肾盂、输尿管造影无法查清病因时，可用此项检查，注意预防感染，必要时可行肾穿刺造瘘术。
5.膀胱造影如为神经源性膀胱功能障碍，可见膀胱显影似“宝塔状”，膀胱壁毛糙，有膀胱憩室或假性憩室。
6.CT检查对尿路外梗阻病变，如肿瘤压迫、肿大淋巴结压迫等价值较大。对输尿管小结石，特别是近段有扩张者也有较大诊断价值。
7.尿常规有无红细胞，尿液找结核杆菌，尿液脱落细胞检查。
8.血液检查有无肌酐增高，酸中毒和电解质紊乱。
［诊断要点］
1.早期无症状或偶有肾区或膀胱区酸胀感，晚期出现上腹部肿块。
2.B超测知肾脏肿块为肾积水及其大小、范围。
3.X线等辅助检查所见符合本病特征。
［病历记录要点］
1.记录首发症状的出现时间。
2.详细记录腰痛和腰部肿块的演变过程。
3.详细记录体检的阳性表现：肾区、输尿管行径触诊结果，膀胱区及尿道外口检查结果，老年男性须记录前列腺检查结果。
4.记录B超、X线等辅助检查的所有结果。
5.记录发病以来的治疗措施和治疗结果。
6.记录有无肾、输尿管或盆腔手术史和外伤史，以及其他部位恶性肿瘤史，是否有转移灶等晚期癌症情况。
［门急诊处理］
1.诊断较明确，无明显多器官功能不良，能去除梗阻病因者，可立即住院手术治疗，尽力保留患肾功能。
2.当患者情况严重或肾积水的病因不能去除时，应在梗阻以上先行引流，住院行肾造瘘术。等感染控制后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。
3.积水轻微，进展缓慢，梗阻可自行缓解者，可每2周门诊一次，观察病情变化；合并有其他严重疾病不能耐受手术者，也可暂时采用对症治疗。
4.当患者肾积水严重，剩余肾实质过少，肾功能严重受损无法恢复，或有患肾严重感染（即肾积脓）时，可住院行病肾切除术。
5.嘱患者1个月后来院复查肾功能，B超检查肾积水肿块的变化。
6.按照上述治疗半月无效或病情恶化者，应及时来院复诊。
（欧阳骏）