书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第89章 非化脓性关节炎

(第一节)类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。特点是多发性和对称性的关节炎,病程慢,关节肿痛反复发作,关节畸形逐渐形成,女性多见。

[问诊要点]1.渐隐发病常见,病变时轻时重,数周数月后出现关节肿胀及活动受限。病变关节有晨僵、胶着现象,关节肿痛与运动、气温变化有关。

2.有无疲乏、食欲减退、肌肉酸痛、手足麻木、低热等先驱症状。

3.发病2—4周前有无反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、胆囊炎和其他链球菌感染的病史。

4.家族中可有类风湿患者。

[体检要点]1.关节病变以腕、指、膝、趾关节最常见,其次为踝、肘、肩关节。

手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见。

2.关节压痛,活动受限,肌肉萎缩,多关节梭形变。晚期出现关节强直与畸形。

3.可出现角膜、结膜、巩膜炎性病变及肺部炎性疾病。

4.10%—30%的患者伴有肘、腕、踝等骨突出部位的皮下类风湿结节,结节硬韧有压痛,多不活动。

5.全身表现有低热、消瘦、贫血。

[辅助检查]1.实验室检查血红蛋白正常或减低;白细胞数急性期轻度增高或减少;血小板增多至5—8×109/L;血沉加快;60%—80%患者类风湿因子阳性。

2.关节穿刺滑液浑浊,黏稠度低,黏蛋白凝块质量差,细胞与蛋白含量增多,可发现类风湿性关节炎细胞,分解微粒酶增多。

3.X线检查早期周围软组织阴影增大,骨质疏松,关节间隙因积液而增宽。继而出现手足短管状骨和锁骨骨端骨质吸收;关节软骨下囊腔形成,关节间隙因软骨破坏而狭窄。晚期关节脱位、畸形,甚至关节间隙消失,出现骨性强直。

[诊断要点]1.晨起关节僵硬至少1小时(≥6周)。

2.3个或3个以上关节肿(≥6周)。

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)。

4.对称性关节肿(≥6周)。

5.有皮下结节。

6.X线表现有骨破坏或明确的骨质疏松等改变。

7.血清学类风湿因子阳性(滴度≥1∶32)。本指标仅做参考。

具备上述标准中4项或4项以上者,可诊断为类风湿性关节炎。

8.排除下列疾病:

(1)风湿性关节炎多见于儿童,起病急骤伴高热,主要累及大关节,游走性明显,关节后遗症轻,心肌损害常见,抗“O”滴度高,水杨酸制剂疗效显著。

(2)强直性脊柱炎多发于青年男性,初发部位常为骶髂关节、腰椎和膝关节。类风湿因子阳性率低,组织相容抗原HLA B27常为阳性。骶髂关节X线表现间隙模糊,骨质硬化。

(3)牛皮癣性关节炎累及少数关节,为非对称,远侧指间关节为好发部位,有皮肤病损表现。类风湿因子试验阳性,X线表现末节指骨远端变尖或吸收。

[病历记录要点]1.关节肿痛部位和持续时间。

2.晨僵和胶着情况、全身状况。

3.注意关节畸形、功能障碍程度和关节外表现。

4.记录类风湿因子试验、血沉结果及X线表现。

[门急诊处理]1.一般治疗适当营养、休息,病情缓和期理疗;受累关节适当制动及功能锻炼,防止非功能位强直。

2.药物治疗常用的有水杨酸类药物、金盐制剂、糖皮质激素、非甾体类药物(消炎痛、扶他林缓释片)、免疫抑制剂如氨甲蝶呤及细胞因子类药物如依那西普等。处方:

(1)消炎痛片,25mg×100片,用法:25mg,口服,一天2次

(2)扶他林缓释片,75mg×10片,用法:75mg,口服,一天1次

(3)氨甲蝶呤,2.5mg×100片,用法:10—15mg,口服,一周1次

3.手术治疗早期滑膜切除术可减少关节液渗出,防止血管翳形成,保护软骨和软骨下组织,适用于保守治疗无效,病情较稳定且开始骨质破坏、关节活动受限者;类风湿性关节炎中晚期,如膝、髋关节发生严重破坏,畸形,重大功能丧失,应做关节成形术和全关节置换术。

(第二节)强直性脊柱炎

强直性脊柱炎好发于青壮年男性,70%以上发生于16—30岁之间。以脊柱僵硬并逐渐强直为特征,是一种慢性进行性结缔组织疾病。

[问诊要点]1.询问疼痛的部位和规律,本病起病缓慢,初感腰、骶髂关节部酸痛,可有臀或大腿放射痛。活动时加剧,休息后减轻,反复发作,逐渐加重。

2.逐渐出现髋痛、背痛或束带样胸痛、颈痛。

3.自觉颈、腰、髋部活动受限,有胸闷、呼吸困难。

4.病变进展期则出现食欲减退、乏力、低热、消瘦、贫血症状。

[体检要点]1.腰背部脊柱生理弯曲变浅、平直、活动受限。广泛棘突间按压痛。

2.严重者脊柱强直,可出现驼背、屈髋畸形,视野局限。

3.颈椎累及时,颏部抵于胸骨,张口受限。

[辅助检查]1.实验室检查急性期血沉加快,抗“O”滴度不高,类风湿因子多属阴性。96%患者人类组织相容性抗原HLA B27阳性。

2.X线检查骶髂关节最早出现改变,双侧性;关节间隙变窄、模糊甚至消失,关节边缘硬化。脊柱早期小关节模糊;晚期小关节融合,关节囊及韧带钙化、骨化,椎间骨桥出现,呈“竹节”样改变。

[诊断要点]1.有典型的双侧骶髂关节X线改变,并具有以下一条临床表现者即可确诊:(1)腰骶部、臂部或髋部不适或酸痛;(2)夜间痛或晨僵;(3)活动后缓解;(4)不对称外周关节炎,尤其是下肢寡关节炎;(5)足跟或其他肌腱附着点痛;(6)虹膜炎病史。

2.本病应和下列疾病鉴别诊断:

(1)骶骨关节结核单侧关节受累,以关节破坏为主,骨质硬化不明显。

(2)脊柱退行性变患者年龄多在40岁以上,骶髂关节无改变,椎体边缘骨赘形成,血沉正常。

(3)致密性髂骨炎多见于经产妇,骶髂关节正常,仅髂骨出现界限清楚的致密带。

[病历记录要点]1.记录腰、骶髂关节酸痛持续时间。

2.记录病变演变过程和目前有无全身症状。

3.注意记录脊柱的生理弯曲度,有无脊柱驼背畸形和髋关节屈曲畸形。

4.记录血沉值、HLA B27测定值及X线检查结果。

[门急诊处理]1.一般治疗适当营养、休息,病情缓和期理疗;受累关节适当制动及功能锻炼,防止非功能位强直。

2.药物治疗常用的有水杨酸类药物、金盐制剂、糖皮质激素、非甾体类药物(消炎痛、扶他林缓释片)、免疫抑制剂如氨甲蝶呤及细胞因子类药物如依那西普等。处方:

(1)维生素B1,10mg×100片,用法:10mg,口服,一天3次

(2)扶他林缓释片,75mg×10片,用法:75mg,口服,一天1次

(3)氨甲蝶呤,2.5mg×100片,用法:10—15mg,口服,一周1次

3.疼痛发作时卧床,低枕,注意挺胸,防止驼背,必要时以支架或器械防护。

4.椎管出现狭窄症状者,可住院行椎管减压术。严重驼背者行脊柱截骨术;双髋关节强直者可行人工关节置换术。

(第三节)骨关节炎

骨关节炎又称退行性关节炎,主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。好发于中老年人,男性多见,肥胖者易发生。

[问诊要点]1.起病缓慢,有慢性积累性关节损伤史。

2.了解疼痛规律,本病晨起关节不适,活动后好转,继而活动过度时又加重。

3.关节反复肿胀,偶可出现关节交锁、嵌顿。

[体格检查]1.病变以膝、髋、踝等负重关节和颈椎、腰椎多活动关节最常见。

2.关节肿胀,积液多时浮髌征阳性。

3.关节活动时可闻及粗糙摩擦音。有时可触及关节游离体。

4.脊柱病变时可产生脊髓和马尾压迫症状。可出现轻度驼背畸形。

[辅助检查]1.血象一般正常,血沉不快。

2.X线表现为关节边缘骨赘形成,关节间隙变窄,软骨下骨硬化、囊腔形成。有时关节内出现游离体。病变严重者,骨端变形,关节面不平,边缘骨质增生。

[诊断要点]1.中老年患者反复发作上述特定部位关节痛,活动后好转、继而加重,局部有肿胀压痛。

2.结合X线片可明确诊断。

[病历记录要点]1.记录关节痛部位和时间。

2.记录关节痛程度及发作与缓解的影响因素。

3.注意记录关节有无肿胀、积液、畸形。

4.记录辅助检查结果。

[门急诊处理]1.避免损伤,减轻患病关节负重,注意保暖。

2.口服非甾体类抗炎镇痛药。

3.局部治疗,处方如下:

1%普鲁卡因5—10ml+醋酸氢化强的松12.5—25mg,用法:

关节腔内注射,每周1次。3次为一疗程,不宜次数过多或,玻璃酸钠1支,用法:关节腔内注射,每周1次。5周为一疗程。

4.出现关节内游离体或关节变形严重者应住院手术治疗。

(第四节)创伤性关节炎创伤性关节炎是继发于创伤或慢性劳损的关节炎。发病年龄及部位分布广泛,手及四肢大关节为好发部位。

[问诊要点]1.有关节外伤和慢性劳损史或长期关节制动及卧床休息病史。

2.关节酸痛并随活动而加重。

3.有关节交锁现象。

[体检要点]1.关节边缘压痛,可有关节摩擦感和摩擦音。

2.关节积液,活动时疼痛加重。

3.晚期肌肉萎缩无力,关节周围软组织挛缩。

[辅助检查]X线表现为急性期关节间隙加宽,晚期关节间隙狭窄、关节面硬化,骨刺形成,关节内游离体;关节周围软组织内纤维化及钙化。骨端囊状破坏,骨质疏松及关节畸形。

[诊断要点]根据创伤史和体格检查、X线表现即可明确诊断。

[病史记录要点]1.记录创伤后关节肿痛的时间。

2.记录疼痛的程度及与运动的关系。

3.记录关节的活动程度,有无畸形、积液、骨擦感。

4.记录辅助检查表现。

[门急诊处理]1.消除致病因素,适当休息,允许其自理日常活动,减轻关节负重。

2.服用非甾体类镇痛药。处方:

扶他林缓释片,75mg×10片,用法:75mg,口服,一天1次

3.局部制动,辅以理疗,局部封闭,关节腔药物注射。

4.手术矫正各种畸形及力线不正,如股骨或胫骨上段截骨术。

5.关节肿胀、疼痛,边缘骨赘明显,负重关节比较完整,保守治疗效果不佳者可住院关节镜下行关节清理术。

6.当患者关节破坏严重者应住院行关节融合术或人工关节置换术。

(徐耀增朱光明)