3.询问疼痛特征：发病初期为臀部钝痛、刺痛伴有酸胀、沉重感。多为单侧发病，并可累及同侧下肢。典型的特征是沿坐骨神经行走的放射性痛，即疼痛向大腿后侧、小腿后外侧及足背、小趾放射，有时有麻木感。走路时疼痛加剧，以致患侧下肢不能迈步。
［体检要点］1.在臀部坐骨神经出口部体表投影位置（大粗隆与坐骨结节连线中内1/3上方的2.5—4cm处）有明显压痛点，压痛可向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。
2.伸髋被动内旋肢体试验或内收、屈曲、内旋髋关节试验均呈阳性。直腿抬高试验和屈颈试验表现常不典型。
3.腰部一般无压痛点及阳性体征。
［辅助检查］X线检查常无阳性发现，但有助于排除因脊椎病变、转移癌等而引起的坐骨神经痛。
［诊断要点］1.有上述发病史及疼痛特征。
2.站立时患侧臀部翘起，行动困难。
3.臀部坐骨神经出口部体表投影位置有压痛，而腰部无压痛。
4.局部诊断性注射治疗后症状缓解，可鉴别于腰椎间盘突出。
［病历记录要点］1.描述慢性、长期发病病史。
2.记录臀部坐骨神经出口部体表投影位置有无明显压痛，有无髋关节内收、屈曲、内旋，注意腰部一般无压痛点及阳性体征。
3.记录直腿抬高试验、屈颈试验及下肢内旋试验的结果。
［门急诊处方］1.对急性发病或病程初期者，应以卧床休息、解除病因和防止局部组织粘连为主。
2.药物镇痛、松弛肌肉治疗，处方：
（1）双氯芬酸，25mg×30片，用法：25mg，口服，一天3次
或，消炎痛25mg×30片，用法：25mg，口服，一天2次
（2）曲马多，50mg×10片，用法：50mg，口服，一天3次
（3）苯丙氨脂，0.2g×30片，用法：0.2g，口服，一天3次
或，氯唑沙宗，0.2g×30片，用法：0.2g，口服，一天3次
3.经上述治疗，效果不明显者，可行神经阻滞疗法，处方：
（1）5%利多卡因5ml+曲氨奈德2.5mg，用法：局部注射，每7天1次，3—5天为一个疗程
（2）0.25%利多卡因10—15ml+氟美松5mg，用法：臂部、坐骨神经部位局部浸润阻滞，每周2次，2—4周为一个疗程
4.按摩、推拿（弹拨）治疗。应以轻手法为主，切忌重手法以免加重局部软组织的水肿和炎性反应。
5.对非手术治疗无效者，可采用适当范围的软组织松解或梨状肌切断术。
六、跖痛症
跖痛症是指引起足跖骨部疼痛的各种疾患的统称，又称跖神经痛。多发于中、老年妇女，狭瘦松弛足型者。主要是由于跖神经的趾间分支发生局限性退行性变及其周围纤维结缔组织增生所致的一种足底疼痛综合征。发病多与局部慢性、机械压迫和缺血有关，如长期穿着高跟鞋、紧窄瘦小鞋，长期在坚硬地面上站立、行走等。
［问诊要点］1.询问疼痛的部位，本病表现为足底前部疼痛和感觉异常，穿着不合适鞋时疼痛症状更明显。
2.疼痛呈刺痛、刀割样或灼痛，行走或站立时出现或加重，多局限在局部，好发于第3、4跖骨之间，其次为第2、3跖骨间。
［体检要点］在相应跖骨头之间有明显的局限性压痛和跖底痛觉过敏，前足横弓松弛或塌陷。
［辅助检查］X线检查排除跖骨脱位或骨折。
［诊断要点］1.有前述典型病史、体征。
2.X线检查排除跖骨脱位或骨折。
［病历记录要点］1.描述患者的足型。
2.记录疼痛的部位、特征及加重因素。
3.X线检查结果。
［门急诊处方］1.消除病因，改穿平底、软垫、足尖宽松的鞋，避免多走路和久站，横弓塌陷者可穿矫正鞋。
2.对症治疗（以镇痛为主），处方：
双氯芬酸，25mg×30片，用法：25mg，口服，一天3次
3.经上述治疗，效果不明显者，可行局部浸润阻滞，处方：
0.25%利多卡因5ml+氟美松5mg，用法：3—5ml，跖底神经阻滞，三天1次
5次为一疗程，可连续1—2疗程。
七、痛风性关节炎
痛风性关节炎又称痛风，指由于尿酸代谢障碍而使血清中尿酸含量增高，尿酸盐沉积在关节而引起的炎症，多见中年以上男性。原发性痛风大多有家族遗传特点，继发性者常见于血液病、肾病、恶性肿瘤、肥胖等。
［问诊要点］1.询问发病的部位，本病多发生于手足的指（趾）关节，尤以第一跖趾关节为多见，其次为踝、足、髋关节。
2.发病为突发性，表现为较剧烈的关节痛，急性期可持续2周，以后症状减轻。
3.本病常反复发作。
［体检要点］病变关节局部红肿，有明显的压痛。
［辅助检查］1.高尿酸血症，血清尿酸含量＞380μmol/L（6.4mg/dl）。
2.关节滑囊液检查可见白细胞内有吞噬尿酸盐结晶的现象。
3.关节腔积液穿刺或痛风石活检有大量尿酸盐结晶。
4.X线检查在病变早期无明显变化，仅有关节周围软组织肿胀。
反复发作后可见骨质改变，多从骨皮质开始，后侵犯骨质中呈现蚀咬样改变。晚期由于尿酸盐沉积，可见痛风石的圆形阴影。
［诊断要点］1.有反复发作性关节痛，间歇期无症状。
2.有高尿酸血症。
3.秋水仙碱治疗后症状明显缓解。
［病历记录要点］1.记录发病年龄、发病的缓急及家族病史。
2.描述疼痛部位及发病时表现。
3.记录病变关节局部有无红肿及压痛。
4.记录血清尿酸检查结果和滑囊液、关节腔积液检查结果。秋水仙碱疗效结果对诊断有帮助。
［门急诊处方］1.一般治疗：（1）低嘌呤饮食，少食动物内脏，忌暴饮及酗酒；（2）多饮水以增加尿酸排出；（3）注意休息。
2.急性期疼痛治疗，处方：
（1）秋水仙碱，1mg×30片，用法：1mg，间隔2小时口服总量不超过4—8mg/天。
（2）消炎痛，25mg×30片，用法：50mg，口服，一天3次
疼痛缓解后改为25mg，一天3次，口服，连续3天。
3.间歇期关节炎治疗，处方：
（1）丙璜舒，0.25g×30片，用法：0.25g，口服，一天2次
一周后增加至1—2g/天，维持量0.5g/天。
（2）苯溴香豆酮，25mg×30片，用法：25—50mg，口服，一天1次
维持量50mg，两天1次。
（3）别嘌呤醇，0.1g×30片，用法：0.1g，口服，一天3次
最大量0.8g/天。
（第四节）癌性疼痛的治疗
癌性疼痛是造成癌病晚期患者主要痛苦的原因之一。癌痛有物质基础，也有社会和精神因素，实践证明，药物治疗是制止癌痛的主要手段，正确选择药物，合理的给药途径，个体化的正确剂量，规律性的间隔时间等，是癌痛药物治疗的重要原则。按时按序治疗可使90%的癌痛得到缓解。癌痛治疗必须建立在确切的诊断基础上，抗肿瘤治疗为癌痛治疗的首选方法。对肿瘤浸润、转移引起的疼痛，可选用化学疗法；手术疗法适用于肿瘤压迫所致的疼痛，放射疗法对肿瘤骨转移所引起的疼痛最有效。药物治疗可按照WHO推荐的三阶梯药物止痛方法施行。
1.第一阶梯：非阿片类药物+辅助用药，适用于轻度疼痛，处方如下：
（1）代表药物阿司匹林，0.25g×30片，用法：0.25—1g，每4—6小时口服每日总量4克。
（2）主要药物醋氨酚或扑热息痛，0.5g×30片，用法：0.5—1g，每4—6小时口服每日总量4g。
（3）可选药物：消炎痛、布洛芬和芬必得等。
2.第二阶梯：弱阿片类药物+非阿片类药物+辅助用药，适用于中度疼痛，处方如下：
（1）代表药物
可待因，30mg×10片，用法：30—120mg，每4—6小时口服（2）其他药物
氨酚待因，10片，用法：1—2片，每4—6小时口服或，右旋丙氧酚，50mg×10片，用法：50—100mg，口服，每4—6小时或，曲马多，50mg×10片，用法：50—100mg，口服，每4—6小时或，镇痛新（喷他佐辛），15mg×1支，用法：15—30mg，肌内注射，每5—8小时3.第三阶梯：强阿片类药物+非阿片类药物+辅助用药，适用于重度疼痛，处方如下：
（1）代表药物
吗啡，5mg×10片，用法：5—15mg，每4—8小时口服极量30mg/次，100mg/天。
或，吗啡，5mg×10支，用法：5—15mg，每8小时皮下注射极量20mg/次，60mg/天。
（2）主要药物
吗啡控释片（美施康定），10mg×10片，30mg×10片，用法：
30—60mg，口服（不能口服时肛门给药），每12小时或，羟考酮控释片（奥施康定），5mg×10片，10mg×10片，用法：10—20mg，口服，每12小时或，芬太尼透皮贴，2—5mg×5片，5mg×5片，用法：2.5—5mg，贴皮，48—72小时或，丁丙诺啡，0.3mg×1支，用法：0.3mg，肌内注射，每6—8小时或，哌替啶，25mg×10支，用法：25—100mg，肌内注射极量150mg/次，600mg/天，两次给药时间不少于4小时。
（3）可选药物：二氢埃托菲、美散痛等。
4.三阶梯治疗中的辅助用药，处方如下：
（1）抗焦虑药
地西泮（安定），5mg×20片，用法：5—10mg，口服，一天2次
或，劳拉西泮，1mg×28片，用法：1—2mg，口服，每日2—3次
（2）抗忧郁药
阿米替林，10mg×10片，用法：10—25mg，睡前口服最大量150—200mg/天。
或，氟西汀，20mg×28片，用法：20—40mg，口服，每日上午（3）强安定药
氯丙嗪，10mg×10片，用法：10—25mg，口服，每4—8小时5.癌痛治疗疗效标准：
（1）完全缓解治疗后完全无痛。
（2）部分缓解疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰。
（3）轻度缓解疼痛较治疗前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠受干扰。
（4）无效疼痛与治疗前比较无减轻。
（矫勇益）