负压引流24—48小时，无需外固定或骨牵引，3—4天后恢复坐位，被动活动关节和静力性肌收缩功能锻炼，半月后主动伸曲髋关节并扶双拐行走，3个月后弃拐行走。髋臼骨折因位置深，手术复位难，苏州大学附属第一医院通过总结认为以下方法有助于手术：（1）术前全面了解骨折，制定正确的手术方案；（2）将髋臼前、内和后3个外表面中的2个作为判断关节面是否解剖复位的依据，避免打开关节脱出股骨头而增加手术创伤；（3）用复位钳配合下肢牵引复位骨折，否则完全依赖下肢牵引复位骨折，易产生坐骨神经牵伸性损伤；（4）应确保术后引流通畅，以防感染；（5）避免广泛骨膜下剥离，降低异位骨化发生率和严重度。
6.手术疗效与预后
Letournel手术组随访2—21年，髋关节功能获正常恢复者为75.7%，其中后壁骨折占81%，横形骨折占87%，双柱骨折占76%，此外获良好恢复者8.3%，而功能恢复较差者仅为16%。其中，解剖复位组功能优良率84%，复位欠佳组优良率为55%。这表明骨折复位满意度与预后密切相关。创伤暴力的大小、股骨头脱位后的复位时间、骨折粉碎程度、骨折缘嵌压的严重度、骨折类型、关节内游离骨块的数量、骨折是否累及负重区、患者年龄（＞40岁者预后较＜40岁者差）、是否合并股骨头损伤或坏死以及手术医生的经验等，也对预后构成影响。
7.手术并发症的防治
（1）早期并发症：包括死亡、血栓栓塞、感染、神经血管损伤、螺钉钻入关节腔、复位不佳。死亡和血栓栓塞多见于西方发达国家，前者最常见原因是肺栓塞，死亡率为1%—3.6%，后者发生率30%—50%，抗凝药物可用于防治。随手术经验的积累、手术创伤和手术时间的减少，感染率已有下降，但仍徘徊在3%—9%之间，感染防治的原则与全髋置换术相似。手术引起的医源性神经损伤通常有坐骨神经损伤和股外侧皮神经损伤，发生率为2%—18%，当采用髂腹股沟入路时，则股外侧皮神经损伤的发生率可高达50%，前者可用体感诱发电位预防。Letouenel报道医源性坐骨神经伤高达6.3%，约一半患者将发生永久性功能残疾。血管损伤最常见于臀上动脉损伤，但是否有临床意义仍有争议。关节腔内螺钉钻入的并发症应重在预防。骨折复位不满意与临床经验有关。
（2）晚期并发症：（1）骨不连发生率占0.7%。（2）股骨头无菌性坏死占整个髋臼骨折的5.6%，在合并脱位和Pipkin骨折等高危组中，发生率可高达25%，至今尚未证实坏死与骨折粉碎和骨折类型之间存在任何相关性。（3）异位骨化发生率在髂腹股沟入路组为＜1%，在双入路组即髂腹股沟入路加KL入路为66%。Letournel报道采用消炎痛加放疗预防异位骨化，则发生率降为零。（4）创伤性关节炎可能与骨折复位质量不满意有关，在Letournel1000例中，骨折复位满意组的发生率＜5%，而在复位不满意组的发生率高达60%。
8.陈旧髋臼骨折的手术处理
Letournal将髋臼骨折伤后分为3个时期：伤后至21天，21—120天，120天以后。髋臼骨折21天后再处理者称为陈旧性髋臼骨折。髋臼骨折手术显露、复位及内固定较困难，而伤后3周以上的陈旧性髋臼骨折，由于血肿机化，肌肉、肌腱、韧带等软组织挛缩和粘连，骨折线吸收、骨痂形成等原因，使手术复位时操作相当困难，手术疗效不及新鲜骨折。陈旧性髋臼骨折手术治疗的目的是：（1）尽可能恢复髋臼的解剖结构从而恢复关节的稳定性，最终最大限度地恢复关节的功能；（2）为二期的全髋置换手术准备骨架，以便于安装髋臼假体。
髋臼骨折延期重建手术入路的选择在很大程度上取决于骨折类型。即使经过长期的拖延或延迟，前壁或前柱骨折也可通过髂腹股沟切口获得很好的暴露。而髋关节扩大后入路对于单纯后壁或后柱骨折，即使延期处理也会获得较好的暴露。然而对于复杂的髋臼骨折，应用这些入路则可能难以保证骨折的彻底暴露和复位。在缓期手术时，为了保证复杂骨折的最佳复位，常采用髂股延长入路。髋臼骨折的延期手术治疗是非常困难的，需要大量的经验。与早期处理相比，伤后21—120天内的延期髋臼骨折术后优良率明显降低。同时与早期手术预后相比，延期术后坐骨神经损伤、缺血坏死以及骨关节炎等相关并发症均有较高的发生率。
9.儿童髋臼骨折
儿童髋臼骨折十分少见，累及Y 形骨骺者则更为少见。据统计，儿童髋臼骨折通常仅占其所有骨盆骨折的2%（0.8%—15.2%），其中仅0—11%累及Y 形骨骺，进而导致髋臼发育不良。儿童髋臼骨折通常移位不大，故大多无需手术。如继发髋臼发育不良，可行髋臼重建手术。2型移位骨折闭式手法常不能复位，可切开复位内固定治疗。
10.老年人的髋臼骨折
老年人和年轻人的治疗目的应该是一样的：迅速复位和恢复伤前的活动水平。然而，老年人的髋臼骨折常面临年轻人所未有的困难，例如严重的合并症、术前即有的关节退行性变、骨质疏松以及大片的粉碎性骨折。这类患者的治疗需要引起特殊的关注。无错位骨折的病人应该给予非手术治疗：以患侧为轴从床到椅子的转移；或者如果患者情况允许也可以患侧足趾开始练习负重。老年患者的错位髋臼骨折的手术指征同年轻患者手术指征。有时对于一个不能承受重大手术的老年人来说，关节适当错位以及较差的功能预后是可以接受的。然而，大多数的关节半脱位和明显的骨折错位是不能够接受的。
由于长期卧床的致畸率和骨牵引复位的不充分，通过长期卧床和骨牵引以获得同心圆复位来治疗此类骨折意义不大。此类病人是否应该接受切开复位或应当早期全髋置换还是缓期全髋置换，这些问题一直争论不休。Tile等认为，对于大多数老年人的髋臼骨折建议予患者正常的切开复位治疗；急诊全髋置换对于关节功能预后不好的老年患者应该有所保留，即使是在手术技术非常好的治疗中心也是如此。
11.初期全髋关节置换治疗髋臼骨折
急诊全髋关节置换的适应证是髋臼和（或）股骨头骨折和不可逆的破坏，破坏的机制包括广泛的压缩、粉碎或全层关节软骨磨损。其他适应证包括不可重建的股骨头骨折或伴随无法复位的股骨颈骨折。
既往严重退行性关节炎也是适应证因素，但有以下情况之一者不可行急诊全髋置换术：（1）任何可以进行传统的闭合复位或切开复位内固定的骨折类型；（2）有自残倾向的患者，特别是年轻患者，其关节置换失败率很高；（3）骨折附近有污染、感染伤口，或潜在髋关节感染；（4）有其他潜在的临床禁忌证，包括血流动力学不稳、不稳定的心律失常、电解质失衡或存在其他脏器疾病；（5）既往髋臼放疗史。Tile等通过总结急诊全髋关节置换的临床结果发现，对于经过选择的部分髋臼骨折患者，特别是老年患者，初期行全髋关节置换的结果相当满意。
12.延期全髋关节置换治疗髋臼骨折
全髋关节置换是治疗髋臼创伤后出现缺血坏死或骨性关节炎的一个选择。感染的病人也可通过现代技术清除感染并进行全髋关节置换治疗。但手术时间长、并发症率较高，手术结果可能不如其他骨关节炎患者的全髋关节置换结果那么好。主要问题在髋臼杯，需要使用加强环+骨水泥型髋臼假体，或非骨水泥型髋臼假体+大块植骨。
三、建议阅读的书目和文献
1.董天华等，主编。髋关节外科学。郑州大学出版社。2005年。
此书由目前依旧活跃在髋关节外科领域的院士、教授、主任医师等25位髋关节外科学者合作完成，书中阐述了髋关节的解剖、生理和生物力学等基础理论与基本知识，对髋关节疾病的诊断方法，包括各种物理学诊断和辅助诊断技术及其最新进展进行了介绍，对髋关节外科的术前处理、术后并发症的防治以及对伴发重要内科疾病患者的手术前后处理，对髋关节常用手术方法和手术进路以及康复治疗等也做了详尽的描述。还介绍了常用典型手术的适应证、手术步骤和手术后处理，特别对髋关节成形术做了论述，介绍了髋关节置换术在临床的最新发展，在不同情况下如何正确选用手术方法，对髋关节置换术的并发症及其处理也做了介绍。书后还附有主要名词索引，便于读者查阅。
（第五十四节）高龄股骨转子间骨折的治疗
一、前沿学术综述
股骨转子间骨折是高龄人常见的骨折之一。由于人类寿命的延长，使骨结构退化性病变与骨质疏松症的患病率增高，骨质疏松症的主要并发症是骨折，此类骨折称为脆性骨折，其发生与骨质疏松导致的骨皮质变薄、骨结构的脆弱，导致骨骼力学强度下降密切有关。近年来，随着社会人口老龄化，人均寿命延长，社会活动的增加，高龄人股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势。印度新德里某医院骨科急症病人中有1/8是转子间骨折；美国每年有25万股骨上端骨折，其中转子间骨折的发病率又略高于股骨颈骨折。
转子间骨折虽因其接触面大、血供丰富、骨不连少见、又不会发生股骨头坏死，但对于稳定性甚差的粉碎性骨折，常因骨质压缩而使内固定失效，出现肢体缩短、髋内翻和外旋畸形，影响高龄患者术后功能恢复。又因常伴有严重的内科疾患，有的伤前即已卧床不起，早期死亡率较高，至今仍是骨科临床难题之一。
1.高龄股骨转子间骨折治疗方法的选择
高龄人由于机体老化、身体机能衰退而常发生多脏器的退化和疾病，故对高龄人股骨转子间骨折的治疗有特殊性与复杂性。股骨转子间骨折由于局部肌肉丰富，血液供应充分，非手术疗法也能达到骨折愈合，过去传统的治疗方法是卧床牵引，但长期卧床牵引往往容易引起各种全身性并发症，在创伤后2周之内，因免疫功能下降，肺炎及感染性疾病的发生率较高；在长期牵引中患肢制动，褥疮、泌尿系统病变、下肢深静脉血栓形成较易发生，护理工作量很大。由于长期卧床，即使骨折愈合后，因全身性体能明显下降，肢体肌肉萎缩、关节僵硬或认知障碍等影响，康复水平和生活质量也将大幅度降低，此外，骨折部位的髋内翻畸形以及肢体短缩与外旋畸形在非手术治疗记录中也屡见不鲜。传统的非手术治疗虽可使骨折愈合，但因并发症多，死亡率可高达35%左右。
近年来，国内外学者均倾向于用手术治疗股骨转子间骨折。医学技术的发展使手术技术、内固定方法以及麻醉技术、术后监测手段均有了长足的进步，使手术安全性提高，手术治疗适应证相对扩大，早期康复水平、生存质量明显提高，而手术的并发症和死亡率均有下降。
手术治疗死亡率比保守治疗的死亡率明显降低，在0.83%—0.9%之间。在无明确手术禁忌证的情况下，复位与内固定治疗已成为目前国内外转子间骨折治疗方法的主流。高龄人转子间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定性因素，而患者的全身健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素。对高龄人转子间骨折治疗应采取既慎重又积极的态度，详细询问病史，全面、仔细的体格检查，对健康状况做出客观的评价、周密的术前准备和处理，与其他科室的合作，必要时行术中及术后的监测，及时发现及时处理各种并发症，早期康复训练等综合的治疗计划和措施，能使治疗取得理想的效果。
2.股骨转子间骨折的内固定物
近年来，国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法，对内固定器械做了不少改进。股骨转子间骨折内固定治疗大致分为侧钢板式与髓内钉式两种类型。
（1）侧钢板式内固定物
上世纪70年代以来，国外不少学者都采用加压滑动鹅头钉（Richard DHS钉，治疗股骨转子间骨折，目前多趋向于用定型的内固定钉治疗此类骨折。它用一枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效地防止髋内翻，并使转子下骨折有一个可靠支架。该钉最大的特点是结构坚固。另外，此钉有加压和滑动的双重功能，避免了钉尖冒出股骨头的并发症。对稳定型骨折，患者可以早期离床负重活动，不易出现髋内翻畸形；对内侧皮质粉碎的不稳定型骨折可行内移穿钉，增加内侧负荷力量。加压滑动鹅头钉适用于高龄人转子间骨折的各种类型。角状钢板由国际内固定协会学派首先使用，因其角度与正常的颈干角是一致的，而且为一整体结构，经测试有足够强度及抗旋转能力，因此，角状钢板是转子间骨折合并股骨上段粉碎性骨折的首选内固定物。
角状钢板对固定技术要求高，一是角度不可调，二是要求一次性打入成功，三是对小转子劈裂且移位、第一根螺钉无法固定的不稳定型骨折者须慎用。
（2）髓内钉式内固定物
Ender钉通过股骨内髁开槽插入或槌入，自骨干至转子部，顺股骨颈至股骨头。使用此钉的主要优点是手图542：Gamma钉术时间短，出血少，创伤小，操作方便，切口远离骨折部位，保留骨折处最大血供，感染率低。但有时穿钉困难，钉的入口处常有疼痛及发生钉尾倒退，强度只是加压滑动鹅头钉的1/5。此钉髋内翻畸形的发生率约为11%，大多数学者认为其手术适应证是I、II型稳定型骨折。由于Ender钉出现的问题较多，近年来已很少用它治疗转子间骨折。
Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头颈处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽（图542），该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高，其固定牢固，患者可早期活动，力矩短，符合生物力学要求，失败率低；缺点是需通过髓腔穿钉，髓腔太细的患者不能应用此钉，同时需具备一套专用器械及电视透视设备，医生接受放射辐射较多。Gamma钉适用于各种类型的股骨转子间骨折，对能耐受手术的高龄人尤为适用。国内外有些学者将此钉与加压滑动鹅头钉相比较，从手术时间、出血量、创口并发症、住院时间及出院情况等做统计学处理发现，两者差异无显著性意义。我们认为，加压滑动鹅头钉治疗高龄人转子间骨折效果较好。