5.询问病史的顺序要灵活掌握，不一定按照病历书写的顺序逐项进行。因家长送孩子住院，迫切希望医生了解患病的情况和发展过程，所以首先询问现病史，包括起病形式、发病的原因、病情经过以及影响因素等。再将病史材料与检查的资料按病历书写格式进行记录。采集病史时，医师应将家长描述病情的原始语气记录下来，尽可能采取如实记录原话的方法，有助于保持记录的客观性与科学性。如果家长供史过程叙述零乱离题太远，医师应善于启发诱导，将话题引回到主题上来。
6.住院病人采集病史前应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但不应受上述资料的限制而影响独立思考。对于再入院病人应认真复习上次病历，并重点询问末次入院至此次住院的病史。
7.如果一时不能得到完整的病史，应设法继续收集，加以补充。或采用个案调查的方法到病儿所在的学校、幼儿园、街道居民委员会及邻居处进行了解，也可用通信的方式向在外地的亲属或抚养者进行调查。此外，还可用收集病儿以往的日记、作文、学习作业、绘画、成绩报告单、来往信件等进行补充，直至所收集的资料比较完整，可做出正确诊断为止。
例：精神发育迟滞病儿采集病史之要点1.家族史父母是否近亲结婚，生长地区有无缺碘，有无遗传性疾病史，尤其是家族中有无出生缺陷、智力低下、先天畸形、癫痫或精神病史……
2.胎次，母孕时年龄，出生季节，养育方式，性别。
3.母亲有无先兆流产史，是否保胎或拟堕胎，是否服避孕药中受孕，是否受过重大心理创伤，情绪状况如何。
4.母孕期有无病毒感染、服药、接触过放射线及有毒物质，有无烟酒嗜好、吸毒史、营养不良、糖尿病、甲状腺疾病、外伤等高危因素。
5.母亲有无妊娠并发症的表现。
6.病儿出生时情况是否足月产，胎位、产式、产程，有无难产、窒息史，有无宫内窘迫、产伤和感染，出生时体重、肤色，哭否，APgar评分，围生期有无胆红素脑病。
7.躯体健康情况婴幼儿期有无高热、昏迷和头部外伤史、感染、中毒史及其他脑器质性与躯体重大疾病史。
8.发育状况如何何时能爬、坐、走、微笑、讲单词、讲短语、再见时招手，何时会眼神对视，被抱着时的情绪及躯体反应，要人抱的姿势、眼神，对声音的反应，对成人面部不同表情的反应，特别哭闹或不吵不闹，有无特殊爱好或才能。
9.何时发现病儿与常儿相异，且日益明显；是否自幼不机灵，落后于同龄儿。
10.病期中有无缓解，受惊否。
11.学习成绩怎样，生活自理如何，与同伴关系怎样，有无不良行为。
12.家庭经济文化背景家庭经济情况，父母文化及职业，亲子关系，居住地的社会风气和养育孩子的习惯。
13.有无同时伴有躯体疾病或精神异常。
14.体格检查包括生长发育指标，如身高、体重、头围、皮肤、掌指纹等；有无容貌异常，如有的两目间距宽、塌鼻梁、卷耳等；有无皮肤花纹、有无通贯手，有无指、趾畸形及蓝色虹膜等；有无肢体瘫痪、共济失调、震颤、肌张力异常、强握、特殊姿势；常规心、肺、肝、脾检查及听、视力等有无异常。
15.脑电图或脑地形图、CT或磁共振、染色体等检查是否异常。
16.实验室检查有无异常，因病种各异，实验室和各种特殊检查，多有不同的阳性发现，如碘缺乏地区，血清蛋白结合碘缺乏。
17.量表评估：智力量表测查结果是否智商低于70分；社会适应能力是否低下。
（虞琳焦公凯于濂）
（第二节）一般检查和神经系统检查
儿童处于生长发育不断成熟逐渐完善的时期，临床体格检查是全面评估儿童发育及发现疾病的重要环节，全面而仔细的神经系统检查是了解儿童感知能力和运动功能的发育程度，以及判断神经系统是否异常，病变可能涉及的部位、范围和性质，以便进一步深入检查。
神经系统检查是全身体格检查的重要部分，因为病儿的神情、头颅、骨骼、皮肤、毛发以及其他各系统的异常和疾病，都可能与神经精神发育、疾患有关，必须全面、综合分析。如苯丙酮尿症病儿的头发呈黄褐色，尿有霉臭味；皮肤血管瘤、褐色斑或色素减退区提示神经皮肤综合征；21一三体综合征（Down综合征）有典型的特殊面容；眼角膜周围的棕绿色K一F环是肝豆状核变性的特异性体征；甲状腺功能减退可导致神经精神发育迟缓。
儿童神经系统检查原则上与成人的检查相同。只是由于出生后神经系统尚在继续发育，不仅运动与感知能力需要逐步获得和发展，社会心理水平也在逐渐成熟与提高。故不能要求儿童对检查完全理解与合作，而需要检查者选择各种时机、利用各种条件来进行观察与检查以达到目的。对于新生儿及幼婴尚需检查一些原始无条件反射，作为分析、判断神经系统发育与疾病的依据之一。婴幼儿的检查有时不能一次性完成，或需重复比较。所有的检查结果必须结合小儿的年龄特点分析，并须考虑到发育过程中的一些特点，如阶段性与连续性，内外因素的影响以及个体差异等。
医师在做检查之前应主动与病儿建立良好的关系，消除病儿的紧张、恐惧心理，取得病儿的合作。
一、一般检查
除儿科通常应检查的内容（呼吸、脉搏、血压、发育营养情况及心、肺、腹部、四肢）以外，还应重点检查以下内容。
（一）观察一般神情和意识状态
在询问病史与家长访谈时，最好给病儿自由活动的机会（诊察室内尽可能布置一些能引起病儿兴趣的东西，如有玩具、图片、书籍、小桌椅等更好医师可一面谈话，一面观察病儿的神情、对父母及医护人员的态度、活动的积极性及内容、活动能力等。这对判断其神经精神状态很有帮助。对于小婴儿，可任其醒着在母亲怀抱中活动，从而观察其症状与体征。询问病史之余，更可逗引病儿，观察其反应。对于较年长病儿，则可先与他交谈几句，取得信任与合作再进行系统观察和检查。
根据病儿对外界的反应（语言、疼痛刺激）来判断有无意识障碍。意识障碍按轻重程度可分为嗜睡、意识模糊、昏迷等。
1.嗜睡表现为多而深沉的睡眠，可以唤醒，醒后能回答问题。
2.意识模糊用无痛刺激可以唤醒，但反应迟钝，回答问题不完善，常有错觉，而且不能维持清醒状态。
3.昏迷意识活动完全丧失，无自主动作，对大声呼唤无反应。浅昏迷对强烈的疼痛刺激（如用力按压眼眶上神经出颅部位）有反应，吞咽、咳嗽反射存在。深昏迷时对任何刺激均无反应，吞咽、咳嗽反射也消失。
（二）哭声
婴儿颅内压增高时哭声尖调。哭声嘶哑可能有喉返神经损伤，孤独症或智力低下小儿从刺激到引起啼哭的时间较长，甚至反复刺激才会出现啼哭。
（三）皮肤和毛发
皮肤和神经系统在胚胎发育过程中都来自外胚层，有些疾病（如神经皮肤综合征）在神经系统及皮肤均有异常改变，故应重视检查皮肤。脑面血管瘤病（Sturge一Weber综合征）在一侧面部可见红色血管痣。面颊部血管纤维瘤是结节性硬化症的一个独特症状。神经纤维瘤病病儿常在躯干或四肢发现一些浅褐色界限清楚的“咖啡牛奶斑”，这是诊断该病的一个重要体征。检查皮肤还要注意皮肤色素有无异常沉着或减少。色素失调症有暗褐色色素增生，分布呈片状、条状、旋涡状或其他特殊形状。全身皮肤、毛发色素消失见于白化病。苯丙酮尿症小儿皮肤色泽较淡。结节性硬化症皮肤有时可见散在单个的色素脱失斑。对背部中线的皮肤要仔细查看有无凹陷的小窝，有时还伴有异常毛发增长，常见于隐性脊柱裂、皮样窦道或椎管内皮样囊肿。
还要注意头发色泽。患苯丙酮尿症头发呈黄褐色，Menkes综合征（脆发综合征）是一种铜代谢障碍疾病，头发常表现卷曲、色浅、易折断。
（四）面容
某些疾病根据其特殊面容即可大致作出诊断，如21一三体综合征、黏多糖病、克汀病、早老症等等。许多染色体疾病及一些综合征常表现为面容异常。遇到一个面容异常的病儿需从前额依次往下观察，包括前额大小、眼距（两眼内眦距离）是否过宽、内眦赘皮是否增生、角膜大小、鼻的形状、耳的位置及大小、人中长短、下颌是否过小，口腔异常也要注意，如高腭弓、舌体大而厚、牙齿发育不良等。
（五）气味
一些先天性代谢病除有神经系统症状外，往往有某些特殊气味，可为诊断提供线索，如苯丙酮尿症有发霉或鼠尿味等。
（六）皮纹
一些遗传性综合征常具有特殊的皮纹。如患21一三体综合征时，掌纹的点位置上移，atd角增大。
二、神经系统检查
（—）头颇和脊柱
观察外形及大小，—则量头围，触摸颅缝与B门，根据年龄判断脑发育的情况，是否有头围过大、过小或形态异常。如是否有脑积水、颅缝早闭、小头畸形、精神发育迟滞、脑萎缩等。检查时首先观察头颅有无畸形。颅缝早闭可引起头颅畸形，矢状缝早闭时，头颅向左右两侧增大困难，只能向前后增长，形成舟状头畸形（头形有如一倒扣的舢板）冠状缝早闭时，头颅向前后增长受限，只能向左右两侧增长，头颅前后径短，形成扁头畸形；如矢状缝、冠状缝均早闭合，则形成尖头畸形。观察头部外形时还要注意头皮静脉是否怒张，头部有无肿物及瘢痕。还应在眼球、颞部及耳后乳突处作听诊，如有粗而响的杂音则提示脑血管瘤，但要注意辨别心脏杂音的传导与正常的比较轻而柔和的血管音。甲状腺是否有血管杂音，可提示脑部血管瘤及甲状腺功能亢进。可检查口腔硬腭是否高、尖，舌是否宽而平，常提示唐氏综合征。观察眼球角膜边缘是否有K一F环，提示肝豆状核变性。
检查脊柱时注意脊柱部位皮肤有无异常毛发增生、色素痣、深的小陷窝、肿物等。观察伸屈、侧弯、旋转躯体时活动是否自如，有无畸形，脊柱部位有无压痛或用叩诊锤轻敲棘突时是否疼痛。
（二）脑神经
1.嗅神经婴儿出生6个月左右能比较明显地辨别气味，检查时可利用牙膏、香皂等带香味的物品观察其表情获得初步结果。嗅觉传导障碍一般见于颅底骨折、炎在手掌示指、中指、无名指及小指基底部，各有一三叉状皮纹，分别称为a、b、c、d点，手掌近腕关节处也有一三叉状线，称为t点。
症、额叶底部肿瘤。嗔觉过敏常见于癔症。试一侧嗔觉时应用手指压闭另侧鼻孔。避免用刺激性强烈的物品检查，如醋、氨水等，以免导致鼻黏膜刺激被误认为是嗔觉反应。
2.视神经视敏度测定对于年长儿可用标准视力表。幼儿可采用改编了的图表。婴幼儿通常只能测其大概。可观察游戏时活动情况；或在一定距离内拿取大小不等的物件，让其辨认图片中大小不同的物体；也可用带有黑白相间条纹的旋转物或小鼓在病儿眼前旋转。如眼球震颤，表示视觉存在；未见震颤，则不能作出结论。瞬目反射可用来观察幼婴的视觉。3—4个月前的婴儿这种反射也许不出现。婴儿最初辨认的是红色，用直径8cm的红色粗环或红色球，悬空移动，可观察婴儿是否注视并追随其移动。
眼底检查很有临床意义。检查时需要耐心，婴幼儿检查比较困难，必要时可以扩瞳。疑有颅内压增高时最好避免扩瞳，以免干扰临床病情观察。检查时应注意视乳头的颜色、形状、边缘及生理凹陷，有无视乳头水肿、视神经萎缩，视网膜有无色素沉着、出血、渗出，动静脉比例、反光度等。正常婴儿的视乳头色泽较淡，不要轻易诊断为视神经萎缩。视乳头水肿反映颅内压增高。
年长儿的视野检查用手试粗测：让病儿背光与检查者面对面坐，相距60cm，此时病儿左眼视野与检查者右眼视野相同，检查者用手指或白色物件在两人中间分别从上内、下内、上外、下外的周围向中央移动，以自己的视野作为正常来对照病儿的视野有无明显异常。检查时应各自遮住相对的一目，反之测另一目。精确测定要用视野计。对婴儿只能做较简单的观察：让病儿坐在母亲腿上，用两个颜色、形状相同的物品从病儿背后缓缓向前移动，左右移动方向对称，视野正常的儿童就会先朝一个物体去看，然后再去看另一个，同时用手去抓。若多次试验只向一侧凝视，可能为对侧视野缺损。
3.动眼神经、滑车神经、展神经注意眼裂是否等大，有无眼睑下垂、眼球突出，安静时眼球的位置，眼球运动神经的麻痹可使眼球转向健侧，形成不同位置的斜视。如展神经麻痹，引起内斜视，检查时使病儿随移动的手指或玩具向左、右、上、下各方向转动，注意有无眼球运动受限、斜视。同时观察有无眼球震颤，注意其快相方向及速度。视力严重减退时亦可见眼球钟摆样颤动。双侧眼球向下并有上眼睑下垂与瞳孔扩大（“落日”征）常是颅内压增高的表现，因四叠体受压致使上视中枢受损，婴幼儿比较容易见到。
观察瞳孔大小、形状、直接对光反射、间接对光反射、调节反射、辐辏反射，注意区别强直性瞳孔，用聚光电筒检查效果较好。
4.三叉神经三叉神经以接受面部感觉为主，其周围部分有三个分支，分别接受面部上、中、下的深、浅感觉；而三叉神经核的纤维排列改变为同心圆的层次排列，鼻与面中央部的感觉传入至核的中心位置，检查时应注意区别，面部的感觉障碍是周围支还是神经核受损所致。注意有无压痛点。角膜反射检查可观察三叉神经眼支是否受损。注意应使用细而软的棉纤维束从侧面轻触角膜边缘以避免视觉反应与角膜损害。
三叉神经的运动纤维支配颞肌、咀嚼肌的运动。观察两侧颞肌、颊肌有无肌萎缩，按触颞肌、咬肌的紧张度，嘱病儿作咀嚼动作，感觉收缩是否有力，两侧是否对称，下颌是否偏斜，张口、闭口有无困难。一侧运动支的麻痹使下颏斜向患侧，并伴有颞肌萎缩。下颏反射：半张口位叩击下颏时口即闭合，核上性损害时反射亢进。
5.面神经主要检查面部表情肌，观察其哭、笑、闭眼、露齿、鼓腮等动作。两侧面肌是否对称，注意观察是面神经下运动神经元受损还是核上性麻痹。一侧面神经麻痹表现为面部两侧不对称，口角斜向健侧。日久可见患侧面肌萎缩。舌前三分之二的味觉检查，可用甜、苦溶液涂在一侧舌上，分别观察其反应。
6.前庭蜗神经新生儿对大声或突然铃声刺激，可出现惊跳、哭叫和拥抱反射，或睁开眼、转动眼球等，一般在生后两个月左右眼睛已能转向声音方向，—6个月时可转头向声音方向。对幼儿与较年长的儿童，可俯其耳旁轻语或听钟表声，再让其复述。分别测试左、右两侧。通过上述方法可以观察病儿的听力情况。年长儿童可使用音叉检查，进一步较精确的听力检查可用电测听、诱发电位等检查，并鉴别传导性耳聋和神经性耳聋。