（第一节）概述
本章内容主要涉及明显的心理因素所导致的意识和自我身份紊乱，随意运动或感觉系统的功能障碍。这类障碍以前曾被分类为癔症（hysteria）的各种类型。癔症是精神病学诊断术语中最古老的病名之一，也是争论不休的术语。近年来把癔症划出神经症的意见已占大多数，但由于缺乏实验研究的证据，使得至今如何分类仍存在争议。
分类系统间的主要区别在于我国的诊断分类系统CCMD一3中仍保留癔症名称，而ICD一10和DSM一V中以解离障碍和转换障碍替代了癔症。ICD一10中将转换障碍包括在解离障碍中，而DSM一F将转换障碍归在躯体形式障碍中，与解离障碍完全分开。这些分类的不同很容易造成混淆，本章为方便起见，先概要介绍儿童癔症的临床表现和相关资料，再遵循DSM一W分类分节讨论。
儿童癔症早在1618年Lepois就作了描述，1873年首次有儿童癔症的文献专论。1988年Charcot描述了14岁少年癔症病例之后，儿童癔症的病例报道显著增多。国内对儿童癔症报道资料不多。1982年我国进行的12地区调查表明，癔症在普通人群中患病率约为3.55%。南京神经精神病防治院住院儿童1155例（1958—1989）中诊断为癔症的有59例，占住院病儿总数的5.1%。儿童癔症有明显的集体发作特征，陈中银1994年报道某小学幼儿班6岁女孩团体发作癔症，占该班学生总数28%，随后迅速发展至各个年级学生（—15岁），共52名，占学生总数46.4%，女性比男性多。近年来国内又看到儿童集体癔症发作的数篇报道，有所增加。又如：1999年11月河南焦作市某小学五年级的相邻两个班级，疫苗接种后约半小时一女生诉头晕，肢体麻木，软弱无力，继之多人诉同样症状，尚有身体发热、面红、恶心、腹部不适等。两班学生128人，两小时内发病人数56人，其中男生15人，女生41人。一般而言，儿童期癔症多发于学龄期儿童，女童多发，农村患病率较城市高，经济文化落后地区集体癔病发作频率较高。
（第二节）解离障碍
解离障碍是一种急性或渐进的，暂时或持续的，部分或全部丧失意识感知、记忆或注意的正常整合功能，症状的发展与心理应激有密切关系，并常常突然出现，与躯体疾病或神经系统疾病无关。
一、流行病学资料目前缺乏儿童少年解离障碍的患病率研究。成人解离障碍的流行病学研究报告不一致。成人数据显示，在精神诊所，罹患解离障碍的女性与男性比为3=1。这可能与解离障碍的男性较多发作性暴力而被送至劳教系统及女性较多为性虐待受害者有关。
二、病因
病因不明，可能与父母养育方式，混乱性依恋，创伤及海马、杏仁核系统改变有关。
（―）遗传因素
遗传因素的作用不确切。解离能力具有遗传基础，解离与病理性环境因素之间的联系更密切。
（二）父母养育方式
许多研究证实解离障碍病人的父母，二级亲属及子女中精神障碍患病率较高。总体来说，患有解离性身份认同障碍的母亲对孩子更易表现为情感性忽略，他们可能对自己孩子受到的虐待认识不足。
（三）混乱性依恋
混乱性依恋孩子在与母亲分开后的再次相聚中常表现为恐惧、矛盾的接近和逃避行为，表情迷乱，刻板动作，姿势突然改变（如突然跌倒）。混乱性依恋行为被认为是解离障碍的高危因素。
（四）创伤
大量的研究表明，解离障碍病人普遍存在儿童期躯体或性虐待史。对成人而言，急性应激中经历显著的解离预示着其后的创伤后应激障碍。
（五）神经认知理论
创伤记忆存储于两个系统中：杏仁核的隐式警报系统以及海马和前额皮质的显式片断记忆系统。动物研究显示，当未成年动物面对高应激时，皮质类固醇循环水平升高，海马的糖皮质激素受体细胞死亡，受体数量永久减少。对受到创伤的退伍军人及童年期遭受虐待的成人的影像学研究，证实该人群的海马体积明显缩小。
三、临床表现
解离体验是正常体验的一部分，是一种用于处理重大精神创伤的适应性防御，正常表现为感知暂时变迟钝或消失，可防止其他的精神机能被创伤经历所压垮。而解离障碍则表现更极端和更持久。与成人一样，解离障碍病儿有多种不同症状表现，如表现为令人困惑的遗忘，忘记最好的朋友以及老师的名字，忘记最喜爱的活动及重要事件。明显的病理性说谎及对行为的诡辩在解离障碍病儿中较多见。解离障碍病儿常表现为深恍惚状态。这些孩子因为表情空洞，白日梦样表现而经常被认为有注意力问题。这些孩子对此的体验为，老师告诉了别的同学信息而未告知他们。这类孩子普遍存在行为的显著波动。解离障碍病儿表现为能力、表现及知识波动。这些病儿不能应用在非解离状态下习得的知识。这种表现常被误认为是对立违抗行为。（如：“他说他不知道怎么做，但他昨天做得很好。”）有责骂性及命令性幻听，对抗精神病药物无效。有些病儿大哭大闹，冲砸东西或自伤。有些病儿表现为间歇性抑郁。睡眠障碍在这类病儿中较常见，很多病儿出现睡行症、梦魇。还有些病儿表现为过度警觉，反复出现创伤意象、意念和惊跳反应。
四、诊断与鉴别诊断
解离障碍主要包括五个亚型：解离性遗忘，解离性漫游症，解离性身份认同障碍，人格解体障碍，未注明的解离障碍。以不能回忆重要的个人问题为特征的解离性遗忘较难在年幼儿童诊断；以丧失记忆而且离开熟悉环境为特征的解离性漫游症在儿童少年罕见；解离性身份认同障碍在儿童少年期表现不如成人期清晰，因此通常在成人期才被诊断—’人格解体障碍经常出现于其他情况（如物质滥用）中。
DSM一W关于未注明的解离障碍的诊断标准：
1.包括不符合所有其他四种解离障碍的解离性症状。
2.包括解离性幻觉症，继发于拷打刑讯或政治灌输的解离状态，有“脱离躯体”的感觉，以及与文化背景有关的“附体”状态（如神鬼），GanSe：r综合征。
解离障碍必须与谵妄、痴呆、癫痫尤其是部分的复合性癫痫发作、精神分裂症、双相障碍、伴有精神病性特征的重性抑郁等鉴别。
五、治疗
对解离障碍病儿进行治疗的重点在于发展有效医患关系；保证病儿环境安全；预防病儿自杀、自伤；管理破坏性行为；帮助病儿解决创伤性焦虑；帮助病儿重建依恋模式；指导父母及照管者。
（一）建立治疗联盟
和这类病儿较易建立有效的治疗联盟，但也会有暂时性抵抗。治疗时治疗师应设定严格而清楚的界限。如果没有时间及资源，不要贸然开始治疗，提前中止治疗会给病儿留下被抛弃的印象。建立有效联盟，需要治疗师冷静、一致、坚持、坚定。
（二）住院治疗
这类病儿应脱离受虐待的环境，加上很多解离障碍病儿会出现自杀、自伤、离家出走、随意的性行为及冲动行为，因此住院治疗是一个选择。
（三）心理治疗
认知行为治疗对破坏性行为有效，自我对话、放松技巧及暂停技术较为常用，当病儿认识到创伤性记忆与破坏性行为之间的联系时，破坏性行为得到改善。问题外化、放松、自我对话、系统性脱敏、自信心训练可帮助解决创伤性焦虑。
对年幼儿童进行游戏治疗，对年长儿及青少年进行精神动力学导向的心理治疗也可帮助病儿触及创伤记忆。
一些治疗师主张用催眠术来触及潜意识中的记忆，很多治疗师则明确反对。
随着孩子、照管者、治疗师之间关系的建立，孩子的依恋模式会有所改变，帮助孩子澄清问题，悦纳孩子，帮助孩子认识到感觉与内疚之间的联系，会促进依恋关系重建。团体辅导可帮助受虐待的青少年分享问题及讨论解决方案。家长及照管者指导在于帮助家长或照管者理解创伤对孩子的影响，帮助家长处理孩子的对抗、愤怒、恐惧、焦虑、睡眠障碍，帮助家长处理自己对待孩子的矛盾情感，有时需要家庭治疗。
（四）药物治疗
药物治疗是辅助治疗。丙戊酸钠、碳酸锂和卡马西平对间歇性暴发性行为有效。很多临床工作者用5一羟色胺再摄取抑制剂改善创伤情绪。a受体拮抗剂如可乐定被建议用来缓解易激惹。抗精神病药物应避免使用。
（第三节）转换障碍
转换障碍表现为运动障碍和感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现相应的神经系统和其他器质性损害。转换障碍病儿起病时常有心理冲突或面临社会心理压力。
DSM一W将转换障碍归在躯体形式障碍中的目的在于强调诊断时应充分考虑排除器质性疾病。
一、流行病学资料
转换障碍患病率研究结果差别很大，大约3%到儿童精神科门诊就诊的儿童患有转换障碍。英国一项研究报告显示到儿童神经科门诊就诊的儿童中转换障碍患病率为10%，女性多于男性。
二、病因
转换障碍的病因尚不清楚。
（一）社会心理因素
社会和心理因素似乎是转换障碍发生和发展的主要决定因素。症状是不能用言语表达的情感，也是这类情感的社会交流方式。
（二）精神动力学理论
此理论认为转换症状是压抑的本能冲动。躯体痛苦被认为是压抑的及未解决的情绪表达。
（三）中枢神经心理及生理学机制
功能脑影像技术显示转换障碍与局部脑功能异常有关。Roebfs的研究报告提示转换障碍病人运动任务起始方面有损伤。Marshall和Halligan的研究均发现运动缺失病人的前额叶皮质区有异常激动。神经电生理研究发现右眶额部和前扣带回区域与运动抑制有关。Vuillenmier发现单侧运动感觉缺失病人对侧脑及基底节血液减少。
三、临床表现
对儿童少年而言，转换障碍最易发生于10—15岁。症状常表现为瘫痪，步态不协调、抖动、失语、痛觉缺失、失聪、失明、阵发性抽搐，通过详细检查及实验室检查可证实这些症状无器质性基础。
尽管转换障碍较多发生于个体，团体性转换障碍的发生也不少见。
四、诊断与鉴别诊断
DSM一W关于转换障碍的诊断标准：1.影响随意运动或感觉功能的一个或多个症状或缺损，这些症状提示神经或其他医学疾病。
2.心理因素被认为与症状或缺损的发生有关，因为在症状的发生或恶化之前都有心理冲突或其他应激。
3.症状或缺损并非有意产生或虚构（如做作障碍或诈病。
4.经适当检查，症状或缺损不能用一般躯体疾病或精神活性物质直接的生理效应来解释，也不是文化所认同的行为或体验。
5.症状或缺损引起明显的有临床意义的痛苦，或社会、职业或其他重要功能领域的损害或必要的医学检查。
6.症状或缺损不只限于疼痛或性功能障碍，不只发生在躯体化障碍的过程中，也不是其他躯体疾病所致。
转换障碍有四个亚型：
1.伴有运动症状或缺损，如：协调或平衡性受损，瘫痪，或局限性无力，吞咽困难或咽部异物感、失声及尿潴留。
2.伴有感觉症状或缺损，如：触觉或痛觉缺失、复视、失明、失聪以及幻觉。
3.伴有不自主运动或抽搖，包括不自主运动或感觉性的阵发性痉挛或抽搐。
4.伴有混合性表现，症状明显多于一种类型。
转换障碍需要与颞叶肿瘤、多发性硬化、扭转痉挛、癫痫、格林一巴利综合征、斜颈、垂体肿瘤、诈病等鉴别。
五、治疗
转换障碍的治疗重点在于排除躯体病因，向病儿及家长保证症状是急性而且短暂的，避免对功能障碍或症状进行强化，识别及治疗合病症。急性转换障碍常常通过暗示，而慢性转换障碍常常需要短期而有针对性的治疗。（一）全面查体需要适当检查以排除躯体疾病。观察父母在场与不在场时病儿行为是否有改变。
（二）住院治疗
向病儿及家长保证症状为短暂性的，医生的态度应是同情、积极而肯定的，向家长说明病儿的疾病不需要24小时监护。必要时应住院治疗，限制家长与病儿的接触。住院治疗可减少家长的不配合及减轻家长对疾病有负罪的冲突心理。
（三）心理治疗
早期应指出病儿从疾病中的获益，如从有压力的学校解脱出来。认知行为技术如放松、正性强化及负性强化、生物反馈均有效。
（四）药物治疗
药物治疗对转换障碍本身没有什么用处，然而当转换症状合病抑郁、焦虑障碍时，选择性5一羟色胺再摄取抑制剂、抗焦虑药及心境稳定剂可使症状减轻。
（王晨阳柯晚燕）