3.人格障碍有报道神经性贪食病人易于出现冲动、情绪化、自恋的人格特征。一系列系统研究表明，1/4—1/3的神经性贪食病人存在人格障碍。其中与神经性贪食关系最密切的是边缘型人格障碍。如Braun（1994）报道26%的神经性贪食病人存在人格障碍，19%的神经性贪食病人存在边缘型人格障碍。
边缘型人格障碍的存在与神经性贪食病人更多的进食态度问题、更频繁的住院次数及自伤自杀行为有关，也与更差的预后和随访时更多的精神病理有关，也使病人需要更长时间的焦点在于人格结构、应对策略和人际关系的治疗。
4.物质滥用神经性贪食病人较神经性厌食病人有更多的风险患物质使用障碍。有报道22.9%的神经性贪食病人符合酒精滥用的诊断标准。
四、诊断与鉴别诊断
（―）诊断步骤
1.采集客观而详细的病史资料，注意病人的症状特点，与发病相关的可能因素，病人的躯体情况，病人的情绪、人格特点等。
2.进行详细的精神检查。
3.进行详细的躯体检查和必要的躯体辅助检查。
4.综合上述资料，结合诊断标准进行诊断。
5.如果存在躯体并发症或其他精神障碍，也应同时作出诊断。
（二）诊断标准
ICD一10神经性贪食诊断标准：
患者必须符合以下条目：
持续存在进食的先占观念，对食物有种不可抗拒的欲望；难以克制的发作性暴食，病人在短时间内吃进大量食物。
病人试图以下列一种或多种手段抵消食物的“发胖”作用：自我引吐；滥用泻药；间断禁食；使用某些药物，如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药。当糖尿病病人出现神经性贪食症时，他们可能会无视自己的胰岛素治疗。
精神病理包括对肥胖的病态恐惧，病人为她（他）自己制定了严格的体重限度，它远低于病前合宜的或医师认可的健康的体重标准。病人多有（但并非总有）神经性厌食发作的既往史，两者间隔从数月至数年不等。既往厌食症可能表现得很充分，也可能以轻微潜隐的形式表现，如中度体重下降和（或）短暂停经史。
CCMD一3神经性贪食诊断标准与ICD一10相似，但更严格一些，要求发作性暴食至少每周2次，持续3个月，并除外神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。
DSM一W一TR神经性贪食诊断标准与ICD一10相似，也更严格一些，要求暴食及不适当的代偿行为至少平均每周出现2次，并持续3个月。同时将神经性贪食分为两个类型：（1）清除型：在目前的神经性贪食发作中，定期有自我诱吐或滥用泻药、利尿药或灌肠。（2）非清除型：在目前的神经性贪食发作中，有其他的不适当的代偿行为，如绝食或过度运动，但没有定期的自我诱吐或滥用泻药、利尿药或灌肠。
（三）鉴别诊断在神经性贪食的诊断过程中，应注意除外器质性疾病或其他精神障碍所导致的贪食现象，如Kleine一Levin综合征、间脑病变、甲状腺功能亢进等。详细的病史，全面的躯体和精神检查，必要的辅助检查将有助于神经性贪食与其他疾病的鉴别。
（四）躯体并发症及共患的精神障碍的诊断因神经性贪食病人可能存在各种躯体并发症，并易于共患重性抑郁障碍、焦虑障碍及人格障碍，故对于病人存在的躯体并发症及共患的精神障碍，也应作出相应诊断。
五、治疗
与神经性厌食相似，神经性贪食的治疗目标为：（1）减少和消除暴食和清除行为（2）治疗躯体并发症增进病人配合恢复健康饮食模式和参与治疗的动机，提供关于健康、营养和健康饮食模式的教育，恢复健康饮食模式；（4）帮助病人重新评价和改变与该障碍产生和维持有关的认知、态度、动机、冲突和情感；—治疗相关的精神病理和共患的其他精神障碍，包括心境调节和冲动控制的障碍、焦虑、抑郁、物质使用障碍等；（6）争取家庭的支持，提供家庭咨询和治疗（7）预防复发。
因神经性贪食的治疗涉及躯体治疗、心理治疗、药物治疗等多个方面，因此，也需要一个由精神科医师、内科医师、心理治疗师、营养师等组成的治疗团队。
与神经性厌食相似，治疗场所的选择也很重要。对于大多数没有合并症的神经性贪食病人，不需要住院治疗。如果病人出现以下情况，则需要住院治疗：存在严重的躯体并发症；存在严重的抑郁或自杀倾向；暴食清除行为严重，门诊充分治疗效果不好；存在其他需要住院治疗的精神障碍，如严重的酒精或药物滥用或依赖。
（一）针对躯体并发症的对症支持治疗对于神经性贪食病人，首先特别需要注意病人是否存在严重的躯体合并症，如低钾、心律失常等。如果病人存在严重的躯体并发症，应立即住院治疗，对病人进行积极的对症处理和支持治疗，以防病人出现生命危险。如果病人无严重的躯体合并症，其躯体并发症常常不需要进行特殊的治疗，随着病人饮食行为和营养状况的改善，躯体并发症也会逐渐得到改善。对于闭经，当病人体重恢复到标准体重的90%或以上时，一般都可逐渐恢复。
对于存在骨质疏松的病人，其处理与神经性厌食相同。
（二）心理治疗
心理治疗是神经性贪食的一种非常重要的治疗方法。
心理治疗的目的在于：（1）减少和消除暴食清除行为，恢复健康的饮食模式；（2）使病人理解和改变与进食障碍产生或维持有关的认知、态度、动机、冲突和情感鼓励健康而不是强迫性的锻炼模式争取家庭的支持，提供家庭支持和适当的家庭治疗；—增进病人的人际交往和社会功能预防复发。
与神经性厌食相似，在选择具体的心理治疗方法时，应结合病人多个方面予以考虑。常用的心理治疗方法包括：支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、家庭治疗、精神动力学治疗等，可采用个别治疗或小组治疗两种形式。具体可参见本书第三十四章心理咨询与心理治疗中有关内容。
1.认知行为治疗认知行为治疗是神经性贪食治疗中运用早、研究系统，并且被广泛运用的一种治疗方法。1981年，Fairbum即开始运用该方法治疗神经性贪食，之后的随机对照研究表明认知行为治疗能够有效治疗神经性贪食，减少暴食和清除行为，改善对饮食和体型的认知态度，改善整体心理功能，而且疗效较为持久。如：ChenE（2003）对60名神经性贪食病人进行为期4个月的个人或小组认知行为治疗，80%的病人暴食和清除行为减少。Fairbum等（1993，1995）报道，神经性贪食病人在认知行为治疗后4个月、8个月、1年和6年时仍然保持较好疗效。AgrasWSC2000）报道经过6次的认知行为治疗后，清除频率减少70%或以上，预示着病人有较好的长期疗效。综合既往研究，该治疗用于神经性贪食治疗时，病人清除行为减少80%左右，缓解率为55%左右。
认知行为治疗一般分为19次，持续治疗20周以上。具体实施时，可分为三个阶段：（1）第一阶段：重点在于恢复正常的饮食模式第二阶段：重点在于矫正有关身体和饮食的歪曲的思想和信念、重建认知和解决问题的技巧训练第三阶段：重点在于预期问题的解决以预防复发。也可分为以下几个阶段：
（1）第一阶段主要对病人进行健康教育，使病人了解神经性贪食的有关知识，同时通过认真记录自己暴食诱吐等情况及自我监督，帮助病人规律饮食，对抗暴食和清除的冲动。
第二阶段运用不同的结构化程序和家庭作业，帮助病人扩展饮食选择，识别和矫正存在问题的认知、态度、信念和回避行为。
第三阶段帮助病人学会识别人际交往中存在的应激源，并运用更加有效的方式予以有效地解决。
（4）第四阶段当症状减少后，运用预防复发的策略减少复发的可能性，即：预期将来可能遇到的应激性情形或挫折，并帮助病人学会处理。
因儿童少年正处于发展之中，因此，该方法用于儿童少年神经性贪食的治疗时，需要做适当的调整。JamesLock（2005）运用调整后的认知行为治疗方法治疗少年神经性贪食病人，发现效果与成人病人相似，暴食和清除的频率减少78%，6%的病儿不再有暴食和清除行为。此外，在儿童少年的治疗过程中，父母的参与也很重要。同时，学校环境的问题和学业的困难使治疗变得复杂化。应了解学校的情况和安排（如吃饭时间、活动等），以便更好地理解学校对病儿饮食态度和行为的影响，调整病儿在学校的饮食时间和计划。
已有研究表明认知行为治疗合并药物治疗，治疗效果会更好。但也有研究未能得到类似结果。
2.人际关系治疗Fairbum等（1993，1995）报道，人际关系治疗是除认知行为治疗之外，惟一一个在治疗后4个月、个月、1年和6年时能够继续保持较好疗效的治疗方法。只是该方法起效缓一些，在治疗刚结束时，疗效不如认知行为治疗，但在治疗后的4个月、8个月、1年和6年随访时，两种治疗疗效相当。因该方法并不直接针对病人的进食问题或体重、体型，因此，提示人际关系因素和认知因素在神经性贪食的持续存在中起着同样重要的作用。
ChristopherGFairburn等（2004）对认知彳了为治疗和人际关系治疗中早期行为改变对预后的预测作用进行了研究，发现早期的行为改变（治疗4周时暴食和清除行为的减少）与治疗结束时的疗效及治疗结束后8个月随访时的疗效有关，是治疗结束时和治疗结束8个月时疗效的预测因子。
3.行为治疗行为治疗也是神经性贪食可以选择的一种治疗方法，但是，已有研究报道，短期治疗时，行为治疗与认知行为治疗在改善病人的暴食和清除行为等方面疗效相当，但是随访时，行为治疗的疗效却不持久。Fairburn等（1995）报道在治疗结束时，除了对体重、体型的歪曲态度和极端的饮食方面认知行为治疗疗效优于行为治疗外，其他方面两种治疗方法的疗效无明显差别。但治疗后4个月，行为治疗组继续保持良好疗效的比例开始有所下降；冶疗后12个月，行为治疗组下降到20%；治疗后6年，行为治疗组中86%的病人又符合进食障碍的诊断，而认知行为治疗组仅为37%。提示认知行为治疗中认知的改变对于预防复发具有重要意义。
4.其他心理治疗还可选用支持性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗、家庭治疗或建立自助小组等对神经性贪食病人进行治疗。有研究表明，认知行为治疗的疗效优于支持性心理治疗、精神动力治疗。家庭的咨询、指导和治疗对于儿童少年病人来说非常重要。
HeatherThompson一Brenner等（2003）对1980—2000年发表的神经性贪食的心理治疗研究进行了荟萃分析，结果为与基线时相比，心理治疗使病人有了较大进步，在完成治疗的病人中，40%完全康复，60%还存在症状。个别治疗比小组治疗效果更好。
因有部分神经性贪食病人并不愿意父母参加家庭治疗，PerkinsS等（2QQ5）对神经性贪食青少年进行了研究，发现不愿意进行家庭治疗的病人年龄明显大于愿意进行家庭治疗的病人，有更多的慢性进食障碍的症状，有更多的共病和冲动行为，而且母亲有更高的情感表达。
SecondoFassino等（2003）对心理治疗中脱落的神经性贪食病人进行了研究，发现这些病人更冲动，更易于感到愤怒，合作性较差。提示脱落的病人更倾向于边缘型人格特征。以往研究也表明存在人格障碍的神经性贪食病人心理治疗脱落率高，疗效也差。
（三）药物治疗
1.抗抑郁药抗抑郁药是神经性贪食药物治疗领域中研究最多的一类药物。
AgrasWS等（1987）对丙咪嗪治疗神经性贪食的疗效进行了双盲对照研究，结果表明该药可有效减少暴食行为。McCann（1990）对去甲丙咪嗪治疗非清除型神经性贪食的疗效进行了双盲安慰剂对照研究，也发现该药可有效减少病人的暴食行为和抑郁症状。但是，由于三环类抗抑郁药的不良反应，同时由于其他研究表明上述药物缺乏长期疗效，复发率高，因此该类药已逐渐不再用于神经性贪食的治疗。
由于神经性贪食与低5一HT功能有关，因此，自1992年开始有氟西汀治疗神经性贪食的研究报道。已有双盲安慰剂对照研究表明，无论病人是否存在抑郁，氟西汀都能够有效治疗神经性贪食，减少暴食和清除行为。因此，氟西汀已被美国FDA批准用于神经性贪食的治疗。氟西汀治疗神经性贪食的剂量要高于抗抑郁剂量，目前已有研究报道6Q—8Qmg/日氟西汀较2Q—4Qmg/日氟西汀有更好的疗效。如：有研究将病人随机分为氟西汀20mg/日、60mg/日和安慰剂组，治疗8周，60mg/日组的疗效明显优于另外两组，不良反应主要包括震颤、失眠、恶心，但与剂量无关，高剂量组因不良反应的脱落率与安慰剂组无明显差异。因神经性贪食在完全康复后第1年复发风险最高，因此，RomanoSJX2002）对氟西汀60mg/日治疗8周、呕吐频率减少50%或以上的病人，继续进行氟西汀和安慰剂的双盲安慰剂对照研究，直至52周，以确定氟西汀减少复发的疗效。结果表明与安慰剂组相比，氟西汀治疗明显减少了复发。BTimothyWalSh（2000）还对认知行为治疗或人际关系治疗效果不好的病人进行氟西汀和安慰剂的对照治疗，结果发现氟西汀组暴食和清除的发生频率均明显少于安慰剂组。因此，氟西汀不仅可以有效治疗神经性贪食，还能够有效减少神经性贪食的复发，对于心理治疗效果不好的病儿，氟西汀可能仍然是一种有效的治疗方法。只是因为上述剂量基于成人病人的研究，因此，氟西汀用于儿童少年神经性贪食病人时，剂量需进行调整，应从小剂量开始，根据病情和药物不良反应情况逐渐增加剂量。
目前，尚有研究发现舍曲林、氟伏沙明和帕罗西汀能够有效改善神经性贪食症状。还有双盲对照研究表明氟伏沙明能够有效预防神经性贪食症状的复发。但均需进一步研究探讨。
除上述药物外，有研究报道单胺氧化酶抑制剂也能够有效治疗神经性贪食。只是因为药物不良反应相对较大，尤其是神经性贪食病人难以做到传统的单胺氧化酶抑制剂所要求的饮食方面的限制，所以很少使用。