2.盐酸氮芥：对本综合征有良好的利尿和消除尿蛋白的效果。作用机理可能是与免疫抑制有关。用法：从每日1—2mg开始，每次增加1mg，直至每次3—5mg（逐渐加量可减轻胃肠反应）。以后维持在每次3—5mg，每周2次，总量可达每千克体重1.5—2mg。注射此药物对局部组织有强烈刺激，注药后可立即引起胃肠道反应，治疗过程中可引起骨髓抑制和中毒性肝损害。因此要慎重选择适应证，用药过程中要认真注意观察。本药与糖皮质激素合用可有协同作用，其不良反应也减轻。
3.其他：（1）苯丁酸氮芥（瘤可宁，chlommbucil）亦为氮芥衍生物，口服吸收好（每日4—8mg，分次口服），毒性较盐酸氮芥小，但疗效较差；（2）此夕卜，噻替哌、长春新碱、硫唑嘌呤也有报告使用。
当应用上述正规疗程的糖皮质激素和细胞毒类药物后，尿蛋白无明显减少切不宜盲目地长期、大量使用这类药物。因为一些引起肾病综合征的原发性肾小球疾病如：系膜增殖性肾炎重型、膜性肾病、局灶性硬化、或膜增殖性肾炎对于糖皮质激素和细胞毒类药物并不出现消减尿蛋白的治疗反应。故经正规治疗无效者应及时做肾活检，明确原发病的诊断，指导治疗。
四、积极控制感染灶
如有感染灶可选用青霉素、头孢类及大环内酯类抗生素治疗，一般应用10—14日，病情迁延或反复与扁桃体病灶有关者应考虑做扁杉〖体摘除术。
五、中医治疗
1.辨证施治：常见类型如气虚、脾肾阳虚等，可给予健脾补气、脾肾双补等方剂治疗。
2.中药治疗：雷公藤根生药每日15g，或其提取物每日60mg，与糖皮质激素和细胞毒类药物合用可能加强降尿蛋白的效果。黄芪（每日30—60g以上），较长期服用可减轻水肿、缓解低白蛋白血症及高脂血症。
3.应用中医治疗减轻糖皮质激素和细胞毒类药物的不良反应：长期、大量应用糖皮质激素和细胞毒类药物治疗后易出现阴虚内热或伴有湿热的表现，中药治疗可减轻不良反应；减药过程中应用补肾温阳及补益气血之剂，可能有助于顺利撤药、巩固疗效；应用细胞毒类药物时配合补气益血的药物，可能减轻其抑制骨髓的不良反应。
【护理】
1.适当的休息和活动：全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取半卧位。为防止肢体血栓形成，应保持肢体的适度活动。当病情缓解后，可逐渐增加活动量，以利于减少并发症的发生。对于高血压的患者，应限制活动量。
2.饮食护理：
（1）蛋白质为高生物效价的优质蛋白，但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调蛋白质的量。
（2）供给充足的热量。
（3）水肿时低盐饮食，盐的摄人量不超过3g/d，勿食腌制食品。
（4）水的摄人量应根据病情而定，高度水肿者而尿量少者应严格控制人量。准确出量。
（5）及时补充各种维生素及微量元素。
3.皮的：
（1）保持皮肤清洁干燥。
（2）避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当的支托，预防水肿的皮肤受或。
（3）避免医源性皮肤损伤，注射时用5—6号针头，拔针后压迫一段时间。
4.预防感染：加强口腔及皮肤护理，教育患者不宜用力擦洗，以防皮肤破损。
5.健康教育：嘱患者出院后一定按时按量服药，定期来院随访、复查。注意增加抵抗力，预防感染，一旦发生感染应及早治疗。此病缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要。
（第四节）肾盂肾炎的诊治与护理
肾盂肾炎（pyelonephritis）是尿路感染中最具临床意义的疾病。它是由细菌（极少数可能是由真菌、原虫、病毒）直接侵袭所引起。尿路感染的患病率相当高，在我国一组人群普查中占9.1V。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在，而肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染。由于临床上两者不易区分，常统称为尿路感染。但两者的治疗方法不同，预后也异，故有必要加以区分。本节主要论述肾盂肾炎。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性两期，好发于女性，女！男之比为10：1，其中又以农村妇女的发病率较高，好发于已婚、育龄妇女、老年妇女和女婴。妊娠期的发病率最高达10.2%。
【病因和发病机理】肾盂肾炎是由各种致病微生物直接侵袭所引起的肾盂肾盏黏膜和肾小管、肾间质感染性炎症。在一些肾盂肾炎患者的肾疤痕组织中存在致病菌抗原，这就有可能导致机体产生抗原抗体反应，参与炎症的发生和发展。结合到肾盂肾炎患者尿中的致病菌常有抗体包裹的事实，表明在肾盂肾炎（特别在慢性期）的发病机理中，免疫肾组织损害也可能是炎症的原因之一。
一、致病菌
引起肾盂肾炎的致病菌以大肠杆菌为最多（60%—80%），其次为副大肠杆菌、变形菌、菌、菌、菌。为菌，菌、原和病感染。年菌感染，其菌和性菌感染上。
二、感染途径
1.上行感染：上行感染是最常见的感染途径。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，但一般不引起感染，当抵抗力下降或尿道黏膜由轻微损伤如尿液过度期中、性生，者菌的较，黏膜和上的强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。由于女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易感染。上升至肾脏的细菌首先侵犯肾盂黏膜，引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行，侵犯肾实质。
2.血行感染：细菌从身体内的病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）侵人血流，到达肾脏，引起炎症。血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多数小脓肿，然后沿肾小管向下扩散至乳头和肾盏、肾盂黏膜，但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管（如尿液中的结晶损伤）开始，然后向上向下扩散。血行感染途径较为少见，不及10%。
3.淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与周围淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见。
4.直接感染：外伤或邻近肾脏的器官发生感染时，细菌偶可直接侵人肾脏而引起炎症。
三、与感染有关的因素
在正常情况下，泌尿系黏膜有一定的抗感染能力，可以将侵人的细菌杀死，或排除出体外而不发生感染。但在不利因素的影响下，机体会失去这种自卫能力，乃发生细菌感染。这些不利因素有：
1.尿路流通不畅：尿路如有狭窄、阻塞，会造成尿路流通不畅和局部尿液淤积，细菌就容易在该处定居、生长、繁殖、引起感染，一旦感染形成，也较难治愈。引起路畅的素，包泌系、肿女性阻、狭窄、包茎、膀胱憩室、肾下垂，以及妊娠子宫压迫输尿管等。此外，当肾小管和集合管中有异物沉淀（如高尿钙症、微小尿石症等）时，亦容易发生尿路不畅，从而导致感染。
2.尿路畸形或功能缺陷：肾脏发育不全、多囊肾、髓质囊性变、铁蹄肾以及其他肾、肾盂、输尿管畸形或膀胱输尿管反流（排尿时尿液从膀胱逆流至肾盂的反常现象）等，都容易发生感染。
3.人体抵抗力降低：全身疾病如糖尿病、重症肝病、慢性肾病、晚期肿瘤和长期使用免疫抑制药物等，使机体抵抗力下降，容易发生肾盂肾炎。
4.其他因素：尿道内或尿道口附近有炎症病灶，如尿道旁腺炎、尿道憩室炎、阴道炎、包皮炎、前列腺炎及腹股沟、会阴部皮肤炎症等，细菌容易污染尿道口，造成上行感染。导尿和作泌尿道器械检查，会损伤尿道黏膜，还可将尿道口的细菌直接带膀胱。
有些致病菌的毒力强，侵袭尿路黏膜的能力大，也是容易发生尿路感染的一个因素。
【病理】急性期肾盂、肾盏黏膜充血、肿胀、表面有脓性分泌物，黏膜下有白细胞浸润，有些地方形成细小的脓肿。在1个或多个肾乳头部可见到大小不一，伸向皮质部楔形炎症病灶，楔形的尖顶指向肾乳头。病灶内的肾小管腔中有脓性分泌物，小管的皮肿，肾质和肿形。症时，可发生肾实质广泛性出血。肾小球一般无形态改变，但其周围可有不同程度的白细胞浸润。这些炎症病灶，小的可以痊愈，但较大的病灶愈合后都会留有疤痕。慢性肾盂肾炎的病理改变，除有上述肾盂、肾盏黏膜和肾实质的炎症外，尚有肾盂、肾盏黏膜和乳头部的疤痕形成，以及因疤痕收缩而造成的肾盂、肾盏变形、狭窄，在肾实质内有纤维增生，镜下见肾小管上皮萎缩、退化，管腔内有渗出物。肾小球周围也有不同程度的纤维增生和白细胞浸润。随着炎症的发展与肾实质损害的逐渐加重，纤维组织不断增多，乃使肾脏体积缩小、变硬，表面凹凸不平，肾包膜不易剥离，最后可形成“肾盂肾炎固缩肾”，临床上出现肾功能不全。
【临床表现】
一、急性肾盂肾炎的表现
随着炎症的轻重不同，临床症状有较大的差异，有些症状轻微，有些则有明显不适，其症状主要可分为3个方面：
1.全身表现：起病大多数急骤，常伴有寒战、发热（体温可达39°C以上），全身不适、头疼、乏力”食欲减退、有时恶心、呕吐。如兼有上呼吸道感染时，则症状颇似感冒。轻症患者的全身表现可很少，甚至缺如。
2.泌尿系症状：在出现全身症状的同时或稍后，大部分患者有腰痛或肾区不适。体格检查有上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋骨交叉处）有压痛，肾区叩痛征阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛以及膀胱区压痛等尿路感染刺激征。
3.尿变化：尿变化是肾盂肾炎的必有表现，详见实验室检查。
急性肾盂肾炎一般经数天后，有些症状可自行缓解，但菌尿则常继续阳性，以后易复发。经过治疗如用药恰当，则1—3天内症状即可消失，仅少数患者因机体抵抗力差身体不，致病为药时，病重恶化不愈。
二、慢性肾盂肾炎的临床表现
一般认为病史超过半年以上，检查中发现下列之一时，可诊断为慢性肾盂肾炎：（1）在静脉肾盂造影中见到肾盂肾盏变形、缩窄；（2）肾外形凹凸不平，两肾大小不等；
（3）肾小管功能有持续的损害。
慢性肾盂肾炎的临床表现与急性期相似，也同样有全身表现、泌尿系统症状和尿变化。当慢性肾盂肾炎急性发作时，全身症状也可与急性期一样剧烈，但通常要轻得多，甚至可无全身症状，泌尿系统症状和尿变化也不典型。当炎症广泛损害肾实质时，可因肾缺血而出现高血压，也可发生轻度水肿，当肾实质被严重破坏时，则会发生尿毒症。
有些慢性肾盂肾炎临床表现隐匿，可无尿感症状或仅偶低热、易疲乏等一般表现，但尿细菌培养（反复2—3次）均为阳性，而且是同一菌株，称为“无症状性菌尿”，乃是一种隐匿经过的肾盂肾炎，它同样会损害肾脏实质，都需要及时治疗。
肾盂肾炎不论是急性或是慢性，都容易再次复发，再次复发可以是重新感染或复发。重新感染是指上次肾盂肾炎已治愈，这次再发是由新的致病菌侵人所引起；复发是指肾盂肾炎没有治愈，只是症状缓解，致病菌潜伏一段时间后，又再次引起炎症发作。肾盂肾炎容易反复发作的原因有：（1）患者机体可能是有某些缺陷，如泌尿系统畸形，或者尿道口附近有病灶或细菌寄生，或者患有机体免疫力降低的疾病；（2）可能存在尿路引流不畅；（3）致病菌为耐药菌株，包括原浆型（L型）菌株；（4）慢性患者的肾内有疤痕形成，致病菌不易被肃清。这些都是造成肾盂肾炎容易复发的原因。
【并发症】肾盂肾炎的并发症有：（1）可因输尿管梗阻，脓液积集于肾盂、肾盏，形成肾盂积脓（或肾盂积液）；（2）当炎症剧烈时，容易向肾实质扩散，造成广泛肾实质坏死，导致肾衰竭；（3）若肾皮质部病灶向肾包膜穿破，则会引起肾周围脓肿，这时患者腰痛剧烈，肾区叩痛十分明显，有时患者侧腰背组织局部隆起，甚至可见皮肤发红和有灼热感；炎症刺激腰大肌引起腰大肌征；（4）若细菌侵人血流，则会发生败血症。
【实验室和其他检查】
一、尿常规检查
送检尿标本必须新鲜、清洁。尿色一般无异常，脓、血尿多者，尿会混浊。尿蛋白一般量不多，常小于2g/24小时，系低分子量为主的尿蛋白，尿沉渣中白细胞增多（急性期常布满视野，慢性期多于5个/高倍视野）。有时可见到白细胞管型（对诊断有重要意义）。尿路梗阻时，则脓尿可呈间歇出现。尿沉渣中，红细胞稍增多，仅少数患者血尿较为明显，甚至出现肉眼血尿（小于10%）。
二、尿细菌检查
1.尿沉渣涂片染色检查：当尿中含有大量细菌（多于10万个/ml）时，用尿沉渣涂片作革兰染色镜检，约90%可找到细菌，并可确定是球菌还是杆菌，革兰染色阳性抑或阴性，对选择药物治疗有指导意义。此法简便，阳性率高。
2.尿细菌培养和菌落计数：尿细菌培养和菌落计数对确定是否真性菌尿有决定意义。尿菌落计数的标准是：尿含菌数大于105/ml时为阳性；小于104/ml为污染；介于104%105/ml之间者应结合临床表现来判断或者重新检查。由于球菌（特别是粪便链球菌）在尿中繁殖较慢，故在1000—10000/ml之间者，已有确诊意义。作尿培养和菌落计数的注意事项：（1）应在患者使用抗菌药之前或停药5日之上，收集尿标本；（2）要用清晨第一次尿，保证尿在膀胱内停留6—8小时停留时间，若因尿频达不到要求，尿的含菌数就不易达到阳性标准；（3）尿标本要保证清洁，采标本前充分清洗阴部、包皮及消毒尿道口，要留取中段尿；取到尿标本后应在1小时内作培养和菌落计数（否则应冷藏于4°C的冰箱内）。培养出来的细菌作药物敏感试验，对选择治疗药物有一定的指导意义。作尿原浆型（L型）菌株培养对慢性肾盂肾炎的诊断有一定价值。有报告在尿培养阴性的慢性肾盂肾炎患者中，约有20%左右可找到原浆型菌株。此外，有怀疑时尚作厌氧培养以及真菌培养。
三、尿细胞计数
现主张用1小时尿细胞计数法，其评价标准是白细胞数大于30万个/小时为阳性，小于20万个11小时可以认为属于正常范围，介于20万—30万个11小时应结合临床判断；红细胞大于10万个/1小时为阳性，小于3万个/小时为阴性，介于3万—10万个/1小时，应结合临床评定。
四、其他实验室检查
1.血常规检查：在急性期血白细胞轻度或中度增高。中性粒细胞可有核左移现象。慢性细的不，细。
2.肾功能检查：在急性期肾功能多无改变，慢性期随病情的发展，可出现夜尿增。
3.血清学检查：血清学检查比较有意义的有：（1）确定尿中细菌的血清型，这对区分炎症是复发抑为重新感染有意义。若前后两次致病的细菌是同一血清型，则为复发；否则为重新感染；（2）检查细菌表面有无抗体包裹，用荧光素标记的抗人球蛋白抗体处理尿沉渣中的细菌，观察它们的表面有无抗体包裹，若阳性则属肾盂肾炎；阴性则多为膀胱炎，准确率可达ssw。
五、X线检查