人类的文化史已经清楚地表明，性冲动和暴行之间存在着某种内在的关联。但迄今为止，除了强调原欲中的侵略性成分外，还没有人能够说清楚两者之间的联系。有些专家认为，性冲动中所附着的暴力成分，其实是原始人类食人欲望的残留。在征服对方的同时，这也满足了个体发育过程中更为古老、更为强烈的本能需求。24也有人认为，每一种痛苦都有转化为快乐的可能性。通过以上论述，我们不难明白对于性变态现象，目前还没有令人信服的解释，它很可能是多种心理因素共同作用的结果。25而这两种性变态现象的神奇之处，还在于其主动和被动形式往往还能规则地出现在同一个人身上。那些以在性生活中对他人施虐为乐的人，往往也具备将性行为中的痛苦转化为快乐的能力。施虐狂往往也是受虐狂，只不过总有一种形式会稍占上风，成为其主要的性取向。26我们不难发现，反常的性倾向往往成对出现，这一点对于我们接下来的论述具有重要的理论意义。27此外，显然施虐狂和受虐狂这对对立的组合并不能简单地用侵略性来解释。相反，我们或许更应该将其与双性现象中的男女对立进行类比。对于精神分析理论来说，这两者也恰恰代表了主动和被动。
3.性变态总论
变形和病症
那些在特定的条件下对性变态现象进行过深入研究的医生，当然都倾向于将性变态视作是一种与性倒错类似的病症或变异。只不过与后者相比，我们更容易否定对性变态的这种看法。
日常生活经验表明，大多数略显出格的亲密性行为，其实也是健康人性生活的一部分。只要情况允许，一个正常人也完全可以在一段时期内将性变态行为视作正常的性目标，甚至实现两者之间的和谐共处。在一个健康人的性生活中，这些变态行为都可能存在。
性变态包容万象，我们也完全没有必要去苛责这类行为。在性生活方面，我们现在还无法在正常的生理变形和病态症状之间画清界限，这几乎是一个无解的问题。
有些性变态行为的目标十分特殊，我们理应对此给予特别的重视。有些性变态行为是如此背离常理，以至于我们不得不将它们看作一种病态。尤其是当性冲动十分成功地克服了各种阻力（羞耻感、厌恶感、恐惧感、痛苦感）之后，做出舔食大便、奸尸等出格行为后，就更是如此。
但即便如此，我们也不能就此推断这些性变态患者还会有其他反常行为或精神疾病。事实上，有些人平时十分正常，就是在性方面无法束缚自己的冲动，从而显现出病态。但从另一方面看，在其他生活领域中行为反常的人，往往也会有性变态行为。
在大多数情况下，我们说性变态是一种病症，并不是因为性变态患者有新的性目标，而是因为他们的举止与常人有所不同。
如果性反常行为仅仅是与正常行为并列出现（两者具有共同的性目标和性对象），那么即便客观条件有利于反常行为而不利于正常行为，也称不上是病态。只有当正常的性行为被彻底地排挤和取代，性变态行为将正常行为彻底排除在外时，我们才可以将这类症状断定为病态。
性变态的心理因素
在那些最令人发指的性变态行为中，我们不难发现在性冲动的转化过程中总有心理因素的参与。
任何的性变态行为其实都是精神工作的成果，尽管其结果有些不堪入目，但这种性冲动转化效果之理想，是我们所无法否认的。
爱情的魔力，也许就恰恰在这类异常行为中展现得淋漓尽致。在性行为中，最高级的力量和最低级的力量之间本来就存在着内在的联系（从天堂到人间再到地狱）。
通过对性变态行为的研究，我们发现性冲动总是在与以羞耻感和厌恶感为代表的某些精神力量作斗争。我们不禁要想，正是这些力量的参与，使得性冲动被圈定在正常的范围内活动。如果这些力量在性冲动羽翼丰满之前就已经顺利到位，那就能够顺利地引导性冲动向着正常的方向发展。28此外我们还发现，有一些性变态行为其实是多个因素共同作用的结果。如果我们对其加以分析和解剖，不难发现它其实是一个复杂的整体。这或许在暗示着我们，性冲动本身也许就是由多个元素构成的，在性变态行为中，这些元素发生了分解。在临床上，我们也发现多种元素之间的融合，恰恰是正常性行为的必要前提。29
4.精神病患者的性冲动
精神分析
想要了解精神病患者的性冲动，就必须采用某种特定的方法。目前仅有一种方法可以准确无误地为我们彻底展现精神病患者（歇斯底里症患者、强迫症患者、常被误称的神经衰弱症患者、早发性痴呆患者和妄想症患者）的性生活世界。这种精神分析领域的治疗方法被称作“内心净化法”（katha-rtisch），是由我本人和J.布劳尔（J.Breuer）于1893年所共同创立的。
在此，我不得不再次重复我在其他论文中已经反复提到的观点，即精神病总是源自性冲动。这不是说性冲动的力量会诱发某些病态的症状，我的观点还要更进一步：我认为性冲动是精神病唯一的、持续的，也是最为重要的力量源泉，因此精神病患者的性生活也就或多或少地会表现出某些病症。我在其他地方已经说过，精神病症状也就是患者的性活动。我过去25年间对歇斯底里症患者和其他一些精神病患者的研究已经充分证明了这一点，这些研究的结论已经分成几篇文章在其他地方发表，我今后也将继续撰写这方面的文章。30
精神分析研究发现，歇斯底里症其实是一系列影响深远的精神活动、愿望和期许的替代品。在某些特殊的心理过程（压抑作用）的排挤下，内心的愿望被压抑已久，却又无法及时转化为其他的精神活动，得到及时的宣泄。这些在潜意识中蓄积的念头，需要以某种恰当的方式加以疏导，最终就以歇斯底里的这种生理方式表现了出来，这也就是歇斯底里症的成因。
只要采取适当的手段，借助特定的技术，我们就可以从病症那里溯源而上，找到它的本质和来源。随着了解的深入，原本不为人知的心理活动也开始渐渐浮出水面。
精神分析研究的结论
通过精神分析研究我们发现，精神病症本是内心诉求的替代品，其力量源自人们的性冲动。在歇斯底里症这种典型的精神病症中，患者发病前的特征及其发病原因均与上述结论不谋而合。患有歇斯底里症的人，往往表现出超乎常人的性压抑。他们的羞耻感、厌恶感和道德心极大地阻碍了性冲动的发展，甚至使得他们本能地刻意回避性话题。在极端情况下，有些人在完全步入性成熟期后，还对性一无所知。31然而，歇斯底里症患者同样也有着异常强烈的性冲动。这种性冲动抵消了阻碍因素的作用，如果不加以细致观察，就很难发现上述这个歇斯底里症的重要特征。只有精神分析研究才能发现这一点，并证实歇斯底里症正是由过多的性需求和过强的性阻碍之间的对峙所引起，从而解开了歇斯底里症的谜团。
当歇斯底里症患者步入成熟期后，或是在某些外界因素的影响下，他们真正的性需求必须得到释放时，病情也就即将爆发了。在性冲动和性阻碍的双重压迫下，摆在患者面前的也就只有发病这一条路。
虽然精神病并不能消除矛盾，但它却能使原欲得到转化，借由发病得到宣泄。除此之外，极少会有哪个歇斯底里症患者仅仅因为其他的一些情绪波动就发病的。精神分析研究证实，以性为中心的矛盾冲突才导致了歇斯底里症的发作，它使患者的精神生活脱离了常态。
精神病和性变态
有些人对我的观点持反对态度，这是因为他们将被我视作精神病症状来源的性冲动与正常人的性冲动混为一谈。随着精神分析研究的深入，我们发现精神病症绝不会由正常的性冲动引起（至少这不是主要因素），它们更多的是由那些（广义上）反常的性冲动转化而来。
如果这类性冲动不加阻碍地由意识进入人们的幻想和实践中，就会诱发精神病症。也就是说，精神病症其实源自反常的性冲动，它其实是性变态的负面表现。32在精神病患者的性冲动中，我们能发现之前我们已经研究过的各种偏离正常性行为的症状。
a）所有精神病患者（无一例外）在潜意识中都具有性倒错倾向，他们的原欲一直停留在同性人群身上。不加以深入研究，我们就不可能明白这一点对于精神病形成的意义。
在这里，我只能肯定一点：精神病人的潜意识中一定存在性倒错倾向，这种倾向对于解释歇斯底里症，尤其是男性的歇斯底里症具有十分重要的意义。
b）精神病患者在潜意识中倾向于完成解剖学意义上的超越，其中尤以将口腔和肛门黏膜视作性器官的倾向最为普遍，这也是精神病的成因之一。
c）在精神病的成因中，一些成对出现的部分性冲动诱发了新的性目标，也不容我们忽视。这其中就包括窥视欲、露阴欲和或主动或被动的虐待欲。
其中，后者更容易帮助我们理解精神病症状的痛苦本质，它也几乎主宰了精神病人的社会行为。许多精神病症还表现为由爱生恨，将柔情视作敌意，这在妄想症患者中表现得尤为明显。这类表现也与原欲的暴行脱不了干系。
而以下这些事实，则让上述结论变得更为有趣：
a）凡是能够成双成对出现的冲动，必然会在潜意识中一道起作用。每一种主动的性变态行为，都会在一种被动的性变态行为的陪伴下出现。一个潜意识中有露阴癖的人，同时往往也有窥阴癖；一个深受施虐倾向困扰的人，自然也就会有喜欢受虐的倾向。这种主动的和被动的性变态行为相辅相成的现象，值得我们重视。但在每个病例中，一般都会由其中一种行为占据主导地位。33
b）在一个较为典型的精神病案例中，往往不会仅出现某一种反常的性行为；通常来说，反常的性冲动总会成规模出现，每一种性冲动都会留下自己的痕迹，但彼此之间并不会产生相互影响。同样，研究某种主动的性反常行为，也总能接触到它的反面。
5.部分性冲动和快感区
在研究过正面的和负面的性变态行为后，我们不难发现它们正是由一系列的“部分性冲动”（Partialtriebe）所诱发的。
但这些所谓的部分性冲动也不是变态行为的本源，我们还可以对它们进行分解。“冲动”顾名思义，指的是持续的内在生理刺激所引起的心理反应，它与“刺激”的区别，就在于后者通常是来自外界的单一因素所引起的。也就是说，本能这个概念划定了精神和肉体之间的界限。
对于冲动的实质，我们不妨这样看：冲动本身并没有含义，它仅仅是用于衡量精神生活需求的强烈程度的一种单位。这种看法虽然简单，倒也贴切。各式各样的冲动之所以属性不同，是因为其生理刺激来源和目的不同。某个器官受到了强烈的刺激，就引发了冲动，而冲动的目的，就是消除对这一器官的刺激。34在冲动学说中，还有一种我们不能忽视的设想：身体器官会在不同的化学成分的作用下，受到两种不同的刺激。其中的一类刺激我们统称为“性刺激”，受到这类刺激的器官被称为快感区（erogeneZone），部分性冲动就由此产生。35在有些性变态倾向中，口腔和肛门的重要性等同于性器官，快感区的作用就越发明显。在歇斯底里症患者身上，这些身体区域及其附近的黏膜仿佛经过了改造，拥有了更多的感官神经。刺激这些部位，就像刺激正常性器官一样，会使人产生勃起一般的快感。
新增的快感区是性器官的辅助品和替代物，其作用在歇斯底里症患者身上尤为明显，但这绝不是说它不适用于其他精神疾病。只不过强迫症和妄想症这类疾病的快感区尚不明晰，其发病部位不是某个控制身体功能的中枢，而是某个更容易对一个人的心理活动产生影响的区域。
在强迫症中，脉搏看似与快感区毫不沾边，却能使人产生新的性目标。在窥阴癖和露阴癖中，眼睛便是一个快感区；而对于施虐狂和受虐狂来说，皮肤就扮演了类似的角色。事实上，某些部位的皮肤可以异化成黏膜这一感觉器官，成为超强的快感区。36
6.精神病患者中性变态盛行的原因
上文的论述，可能会让有些人误认为精神病患者一定会有性变态行为，其在性行为上的表现一定异于常人。
但事实上，尽管这类患者在强烈的性冲动和性排挤行为的双重作用下，的确很容易做出广义的性变态行为，但对一些轻度精神病案例的研究也表明，性变态的出现并非必然，至少我们无法仅凭这一点就断定一个人精神病的严重程度。
大多数精神病患者，都是因为在青春期之后受不了正常的性生活而发病的，他们内心所受的排挤，也与性生活脱不了干系。还有些人的原欲无法通过正常的渠道得到满足，积累到一定程度也诱发了疾病。
在这两种情况下，原欲就像一条滔滔不绝的河流，一旦主河床行不通，便只得在干涸的支流那儿寻求捷径。因此，精神病患者的（主要是被动的）性变态倾向虽然严重，却也是疏导原欲的必然需求。
事实上，一个患者做出性变态行为，一方面是因为他内心受到强烈的性排挤，另一方面也是受到自由限制、无法接触到正常的性对象、正常性交存在风险等外部因素所迫。否则，他完全可以做一个正常的人。
每一个精神病案例的情况都有所不同，有的人天生就具有性变态倾向，有的人则是由于原欲偏离了正常的性目标和性对象，才沦为了性变态。只有当体质和经验朝着一个方向共同作用的时候，精神病症才会趋于极端。这两者原本密不可分，单独剥离出任何一个来谈，都有失偏颇。一个体质异常的人，哪怕没有日常生活的体验，也可以脱离正道；而如果在生活中受到过不同寻常的震撼，哪怕是正常体质的人，也可以成为精神病。这种观点，也可以被用来解释其他一些同时受到先天和后天因素影响的疾病。
如果我们仍然坚持认为精神病体质更容易诱发性变态，那我们就应该可以根据天生的快感区或部分性冲动的不同，区分不同的精神病体质。但这一领域的研究尚存很多谜团，性变态是否与精神病的种类存在关联，目前尚没有确切的结论。
7.幼儿性欲
一旦我们证明了精神病患者往往也具有反常的性行为，那么性反常群体的人数，肯定又要上升一大截了。这不仅是因为精神病患者本身就是一个人数十分可观的群体，还因为精神病人的发展过程，本身就与健康人无异。