§§§第一节 护理安全管理概述
随着患者对护理工作需求层次的不断提高，护理管理者如何运用行之有效的措施，全面识别、规避护理活动中的风险，调动护理人员的积极性、主动性和创造性，用最小的代价将护理活动中的风险控制到最低，尽可能地保护患者的利益，体现医院的人文关怀，最终促进护理质量的不断提高和患者满意度的提升。
一、护理安全管理
1.护理安全
护理安全是指在实施护理服务的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，它包括了一切护理缺陷和一切安全隐患。护理安全不仅是衡量医疗护理服务质量的重要指标，也是医疗护理质量监控和管理的核心目标。护理安全管理注重前馈控制，一是倡导患者安全文化，体现医院人文关怀；二是督促护理人员规范操作，彰显医院优质护理服务理念。
2.护理安全管理
所谓护理安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。
二、影响护理安全的因素
1.管理层的因素
护理安全涉及的因素多，有护理、医疗、医技后勤，还有来自患者自身和家属的。安全护理管理是护理质量管理的核心，护理质量直接影响到医疗质量、患者的安危、医院的声誉。管理制度不完善，制度执行不力、上级对下级的监控缺乏力度、对潜在的不安全因素缺乏预见性、对人力资源的教育、培训不重视、护理人员的缺编、护士的待遇偏低会导致不安全护理的后果。一个医院的护理安全与护理部主任有很大关系，可以说医院护理安全指数下降或越来越多安全事件发生，护理纠纷和投诉发生，护理部主任有着不可推卸的责任。护理部主任对护理安全有了责任感，他才能去为医院的护理安全献计献策，才能尽全力做好护理安全管理。
2.护理人员缺乏爱岗敬业精神
一个医院，一个护理部门，没有失误是不可能的。因为患者的病情在不断变化，护士也在不断地更换，失误在所难免，管理的好坏只能是安全指数的高低而已。如果有护理失误和隐患，管理者应该敢于面对，及时分析，有效改进。新职工、新设备的进入有一个培训、适应、磨合过程。从统计分析来看，低年资护士容易发生不安全护理事件，由于她们专业知识不够丰富，技术操作不够熟练，缺乏有效的沟通技巧，法律知识欠缺，理论与实践的脱节，违反技术操作规程，容易导致操作失败或操作错误，而发生护理差错。及时分析、有效改进护理部主任要积极获取各部门存在的安全隐患或护理失误，将发生的问题进行分析，制订出有效的改进措施。否则，部门隐瞒小问题，各科上报安全的假信息，表面上平平安安，可隐瞒到一定的时候，一旦爆发就是大的护理事故或事件。相反，如果能广泛收集信息，又能及时分析，就会给以后的护理工作一个安全警示。
3.人力资源不足，超负荷工作状态
为满足社会对医疗服务的需求，而加大各部门的工作量，造成部分科室的人员、设备、空间相对不足。当护士人手紧缺，工作超负荷时，多数护士无法适应多重角色的转换，出现角色冲突，长此以往，将使护士身心疲惫，也是构成护理工作不安全的重要原因。再有，过度工作和劳累同样会引起注意力和警惕性的下降，导致错误的增加。护理部主任要有“敏锐观察力”。安全事件的发生，有时很突然、很意外甚至让人无法琢磨，但是多数的安全隐患还是可以预见甚至是可以预防的。一个有超前意识、有敏锐观察力的管理者和一个按部就班、墨守成规的管理者，他们管理的效果自然不同。比如，医院有新护士上岗，有实习生开始实习。这时，护理部就应该对这些“护理新生” 进行培训！同时对科室护士长的管理也要有具体要求。另外，如果在医院加床到了一定的限量时，护理部主任一定要采取具体的安全措施。护理部主任必须观察患者的病种动态，还有具体科室患者的病情动态，对全院患者情况有个初步了解，关注可能发生的护理事件。护理部主任敏锐的观察力，不单单是注意本院内的情况，还应该对其他医院所出现的护理事件进行认真分析，及时组织护士讨论，并引以为戒。
4.其他因素
差错、事故的鉴定处理仍没有一个使医患双方都信赖满意的机制。社会、媒体等对医疗机构、人员尚缺乏公正的评价，医院生存的环境还不令人满意。对护理安全有直接影响的主要因素还包括院内感染、烫伤、跌倒与坠床、输液渗出及坏死、环境污染、食品污染等。
三、护理安全管理策略
一般来说，意外发生和护理制度不健全、信息不准确、医护人员责任心不强、技术不过硬、交接不严格等因素有关。如临床工作中，输血是一项关乎患者生命的操作，护理人员一定要认真核对，不能简单地查对一下就行了。在护士的工作行为中，特殊的工作性质、医疗体系、人为错误、安全质量控制、医护因素、医院管理、设备失常、患者因素等每一个环节都存有潜在失误，造成不良事件发生。管理者应注重抓住工作中的薄弱环节，将安全隐患消灭在萌芽状态。护理质量和护理安全是医院管理的核心内容和永恒主题。护理安全措施的更新和改革应当是一个持续改进、不断追求完善的过程。
（一）重视风险意识、法律意识教育
长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对患者权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，为适应法制社会，护士应学法、懂法、守法。护士执行每项操作前都要向患者解释清楚，并认真做好病情观察。根据科室特点制定相应护理常规、操作流程，护理文书书写规范，建立医嘱的查对制度和方法。
（二）建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部－护士长－科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。
（三）运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护理安全是护理管理工作效益的体现，科学系统的管理方法有助于提高管理工作的成效。护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。
护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。
（四）健全护理安全制度及处理应急预案
1.完善和制订各项管理制度
要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全的隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
2.对各类紧急情况有应急预案
为确保患者住院期间的安全，患者入院后护士即根据患者的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，如猝死、躁动、药物引起过敏性休克等。在制订应急预案时，首先重点突出“预防为主” 的原则，如躁动应急预案中，建立该患者护理评估、床头设立“坠床”提示牌及规范使用安全约束带等安全防范措施的落实。其次，制定跌倒等事件发生后的应急处理措施及逐级上报程序。
（五）加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围
做好护理安全管理工作，首先必须在全体人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把患者安危放在心上。
建立安全第一的观点，应让每位护理人员都明白，在护理的各个环节上都可能存在不安全的隐患，如果掉以轻心势必危机四伏，对患者的生命带来不可弥补的伤害。护理管理者应着眼于系统分析，对当事人避免单纯的批评责备和处罚，营造安全文化氛围，倡导主动报告护理过失和缺陷，善于以护理差错事故的实例及时教育护士，使其加强工作责任心，吸取教训，防止类似事件发生，从而全面提高护理安全质量。护理管理者还应该经常检查和督促护士严格执行操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对患者的护理安全质量。
（六）安全管理纳入病房的目标管理
护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，根据护士的能力、资历及护理工作强度等合理调配护理人员，注意新、老护士搭配，并提供良好的工作环境，在排班上尽量做到满足护士的要求，以调动她们的工作积极性，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。各种仪器上均将操作程序写清楚，以便按程序正规操作。为防止各种遗忘性差错，科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正。但是，目前我国的护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。管理制度不健全、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。我们要借鉴国外的经验，认真更新安全观念，通过持续的、预防性的管理和改进，以患者需求为动力，紧跟医学科学发展和医疗服务进展，分析相关因素，探索出一套行之有效的办法。
管理经验谈：“查错奖励法”确保患者输液安全在静脉输液流程中，查对制度的落实是预防差错的关键环节。广州医学院附属深圳沙井医院为加大输液流程中安全管理力度，避免差错事故的发生，确保患者输液安全，在输液流程中采取“查错奖励法”，使查对制度有效落实，错误得以充分暴露。再依据暴露出的错误进行科学分析，实施流程改进，收到了满意的效果。
1.查错奖励方法
在门诊输液区的输液流程中采取“查错奖励法”，即将常见错误划分为医师环节、药房环节、收费环节、护士环节、其他环节五大类，在输液流程中按护士岗位分为接待电脑班———配药班———注射班三个环节，每环节的护士查对上一环节存在的未发现的错误，及时记录，同时尽量让本环节不出错误，达到有错误充分暴露，并能及时纠正、阻止错误演变成差错甚至事故。查出错误后自动登记，由护理安全小组评价后给予查对错误者工作积分奖励，越往后的环节奖励越高，最后落实到效益分配中，以此激励护士主动报告错误。
我们对通过查错奖励法查出的错误依据其发生的来源进行分类统计，由护理安全小组每月进行原因分析及讨论，对输液相关的工作流程进行合理化改进。
2.常见错误原因及输液相关流程改进
通过分析得出，药房环节错误占37.02％，占比例最高；其后依次为护士环节27.79％、收费环节15.19％、医师环节13.03％、其他环节6.97％。