书城医学医说孙子兵法
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第20章 九变篇(1)

原文

孙子曰:凡用兵之法,将受命于君,合军聚众。圮地无舍,衢地交合,绝地无留,围地则谋,死地则战。途有所不由,军有所不击,城有所不攻,地有所不争,君命有所不受。

故将通于九变之地利者,知用兵矣;将不通于九变之利者,虽知地形,不能得地之利矣;治兵不知九变之术,虽知五利,不能得人之用矣。

是故智者之虑,必杂于利害。杂于利而务可信也,杂于害而患可解也。

是故屈诸侯者以害,役诸侯者以业,趋诸侯者以利。

故用兵之法,无恃其不来,恃吾有以待之;无恃其不攻,恃吾有所不可攻也。

故将有五危:必死,可杀也;必生,可虏也;忿速,可侮也;廉洁,可辱也;爱民,可烦也。凡此五者,将之过也,用兵之灾也。覆军杀将,必以五危,不可不察也。

译文

孙子说:大凡用兵打仗的法则,主将接受国君的命令,招募民众,组织军队,聚集军需,然后出征。在“难以通行的沼泽地”不可宿营;在“多国交界的地域”应结交诸侯;在“无法生存的绝地”不可停留;在“四面险阻、难以出入的地域”要巧设计谋,尽快离开;陷入“只有拼命才能生存的死地”就要坚决奋战。有些道路不要走,有些敌军不要打,有些城邑不要攻,有些土地不要争,有些国君的命令不要接受。

所以,能够精通以上多种地形和战情机变之利弊的将帅就懂得用兵了。将帅不精通多种地形和战情机变之利弊,那么,即使了解和熟悉地形,也不能得到地利。指挥军队而不懂得多变的方法,那么,即使知道“五利”,也不能充分发挥军队的作用。

聪明的将帅考虑问题,必须同时兼顾到利害两个方面。

在不利的条件下要看到有利因素,任务才可顺利完成;在顺利的条件下要看到不利因素,祸患才能解除。

所以,制服诸侯靠的是计谋策略,用他们害怕的事情去威胁;役使诸侯靠的是不断制造危难扰乱,用他们心烦的事情去干扰;调动诸侯靠的是小利引诱,用他们想得到的东西去利诱。

用兵的法则是,不要寄希望于敌人不来袭击我们,而要依靠自己做好了充分的准备;不要寄希望于敌人不进攻,而要依靠自己拥有使敌人无法进攻的力量。

将帅有五种弱点:只知死拼会被诱杀;贪生怕死会被俘虏;急躁易怒会遭欺侮;过于自尊则不免受辱;一味爱民而不审度利害则会被动烦劳。这五种情况是将帅的过错,也是用兵的大忌和灾难。使军队遭到毁灭,将帅被敌人擒杀,都是由这五种危险引起的,我们不可不充分注意和重视啊!

医说

“城有所不攻,地有所不争”就是“舍得”思想的具体体现,只有“舍”,才能有“得”,要有“舍”的大度和气魄,才有“得”的收获和喜悦。医院领导除了要领会“舍得”的真谛,还要懂得“感觉”和“觉悟”的含义。医院领导要对外界事物有所“感”,“感”的目的是要有所“觉”,而“觉”的最终目的是要有所“悟”。医院不可能在各个服务领域都很强,也不可能涉及方方面面各个领域,要根据自身情况有所放弃、敢于放弃。扶持弱势学科,但不能长期无代价地扶持,在一定阶段,医院为了长期的战略利益,为了优化结构,必要的淘汰也是一种升华。对于疾病的治疗也是一样,预防为主的“非攻”、“不攻”和“慎战”思想是人类保持健康和加强体质的主线,即使患上疾病,对于有些疾病,特别是不影响工作、学习、生活的良性或功能性疾病,医生不必积极给予处理和治疗,对于某些晚期疾病也不必过度干预。在当今时代背景下,对于医务人员来说,牢记“不要在病人身上做得过多”这一点显得特别重要。治疗要适度,不可过度检查和治疗,过度诊疗不但会浪费社会资源,而且会给病人及家属的身心和经济上带来沉重的负担;不但会引起医疗缺陷和医疗纠纷,而且会扭曲医务人员的道德观、破坏医患之间本已脆弱的诚信。临床医生要有所攻,有所不攻;要有所争,有所不争。医务人员要攻的是医学技术和学术的难关,要攻的是心中的某些障碍和心魔,要攻的是规范和创新;要争的是医院和自己的荣誉和价值体现,要争的是自己的学术地位和医疗技术水平的提升,要争的是学科的发展和团队的实力。对于治疗目标的确定,特别是老年病人一次就诊就有多个目标时,应当有所选择,有所舍弃,而不应对病人所有目标不加选择地、平均而分散地开展治疗。“有所不攻”、“有所不争”不是消极的不作为,不是完全的不治疗,而是强调治疗要有重点,要选择关乎全局的关键点去部署治疗行为,区分轻重主次,确定诊疗次序。

医院领导要懂得“变通”,只有因势变通,才会有发展的可能。灵活的经营方式、恰当的经营路线和经营战略是保证医院基业稳固的前提,管理者一定要从医疗市场的实际出发,随机应变。医生在手术过程中或在应对突发事件时,也要有冷静的头脑和清晰的思路,根据具体情况加以具体分析,并采取果断措施以确保安全,不可手忙脚乱,一味蛮干。医学科学和技术的发展很快,有的学科每2~3年其知识容量会增加一倍、更新一次,外面的世界很精彩,外面的世界也很多变,如何应对变化发展中的学科,这是学科带头人需要思考的问题,也是科主任要做的重要工作之一。

“智者之虑,必杂于利害”,利与害是对立统一的,有利必有害,有害必有利。医院发展顺利时,医院领导应看到潜在的危机和困难;医院经营困难时,医院领导也应看到希望和机遇。医院管理层在作出重大决定之前必定要“杂于利害”,认真、仔细考虑和论证一切利弊得失。医院危机管理的内容很多,其中最主要的是突发事件预案的制定和演练,预案不仅仅是文件和规定,不但要上墙公布,更重要的是要强化培训,使每一位相关员工牢记和掌握这些程序,一旦发生类似事件,能从容应对、有序执行。在处理医疗纠纷或缺陷时,要化害为利,积极、主动应对各种矛盾,特别是重大事件,要统一口径,巧妙宣传,使医院受到的损害降至最低,尽可能在解决危机的过程中使医院的形象不受破坏,并力求使医院在经历困难的过程中得到能力和经验的提升,不仅要“杂于害”,而且要“杂于利”。作为医务人员,面对的是生命相托的患者,必须在诊疗过程中考虑周全,分析治疗的获益与风险,及时与其家属沟通,将“利”与“害”告知相关人员,使医患双方对风险有一个共同的、正确的认识,统一达成诊疗共识,一起努力并尽最大努力和可能去争取“利”,尽最大努力和可能去避免“害”。明·西湖逸士在《投笔肤谈·本谋》中说:“知害之害者,知利之利;知危之危者,知安之安;知亡之亡者,知存之存”。