根据我们的分析,导致事故的直接原因是由于设计不合理,在航天飞机发射升空的过程中,固体火箭助推器上两个部件的连接部位发生失效。用于保证这个连接部位密封性的是一个O形圈,也就是一个圆形的橡胶圈。这个O形圈是绝对不允许暴露在燃气之下的,然而在真实情况中偏偏如此。我们还知道,低温会使O形圈的材料变脆,从而降低了其密封性。
“挑战者”号航天飞机发射当天,约翰·肯尼迪航天中心的温度只有36华氏度,较以往任何一次发射时的温度低了15华氏度。此外,泄漏还发生在固体火箭助推器温度较低的那一侧,也就是正对着外部燃料箱的那一侧。
所有这些因素都碰到一起了。但是这个“事故的直接原因”只不过是冰山一角而已。在这些现象的背后实际上存在着一个严重得多的问题,使得这个原本可以避免的惨剧最终出现,并造成整个机组的罹难。我想,我的背景使自己在一开始的时候就更加清楚地知道发生了什么问题。至少,我怀疑参与这个项目的各个组织之间没有紧密的联系,而与安全息息相关的技术程序也不合适。
在早期的试验中,已经有迹象显示固体火箭助推器的设计存在明显的缺陷,但是其制造商莫顿橡胶公司拒绝承认这种说法。有资料显示,当时该公司对此的官方说法是:“情形虽不令人满意,但是可以接受的。”
与此相似,当NASA的工程师和技术专家发现固体火箭助推器的“连接问题”是安全隐患需要引起注意时,其管理层也未能及时采纳这些意见。在事故发生前的几年中,严重的固体火箭助推器连接问题曾在航天飞机的发射过程中反复出现,可是无论是在简报还是报告中,NASA的管理层对这个问题都不予重视。
也就是说,制造商和用户双方的工程师都曾再三警告固体火箭助推器存在灾难性的设计缺陷,可是双方的管理层对此却没有采取任何补救措施,而只是一味地将问题缩小化,称其为“一个可接受的风险”。NASA原本可以也应该要求有关方面提出能彻底解决这个问题的设计方案,并在方案实施完毕前暂停航天飞机的飞行任务,可他们还是继续进行飞行任务。
这一切为什么会发生?其中的一个原因就出在NASA的组织结构上,NASA是由许多个地区性的中心组成的,不同的中心有着不同的责任。除了在卡纳维拉尔角的肯尼迪航天中心和休斯顿的约翰逊航天中心外,NASA还有设在阿拉巴马州的马歇尔航天飞行中心、马里兰州的戈达德航天飞行中心、弗吉尼亚州的兰利研究中心,以及加利福尼亚州爱德华空军基地的德莱顿飞行研究中心等。在位于华盛顿特区的NASA松散的管理体制下,这些中心几乎是各行其是。这些地区中心所做的包括涉及安全问题在内的各种决定,在NASA华盛顿总部往往不加审查就予以通过。NASA内部并没有建立统一且正式的安全报告机制,导致涉及重大利害关系的问题不具备应有的透明度,也不能确保潜在的问题能够得到及时的解决。
导致事故发生的另一个因素则是过分强调按时完成任务,任务的安全性就这样在激进的项目时间表下被牺牲了。“挑战者”号航天飞机的固体火箭助推器是由NASA位于亚拉巴马州汉茨维尔的部门负责的,在调查中我们得知,尽管相关人员发现固体火箭助推器的反复使用已使火箭喷管出现变形且直径增大,但在那里的NASA工作人员仍然威胁莫顿橡胶公司的人,要求他们继续支持固体火箭助推器的发射工作。我们认为,火箭喷管上被忽视的变形情况也是导致那个设计不合理的密封圈失效的原因之一。
简而言之,NASA缺少全面的安全机制。当然,这并不是说他们没有安全程序和进程,只是这些程序不够正式且又杂乱无章。安全应该永远被摆在第一位,可是NASA内部并没有设立专门负责安全工作的高层领导岗位。这在一个航空公司里是绝对不可能的。
我对NASA管理层不理会工程师和技术专家的意见提出了直率的批评,因为正是这个原因造成了惨剧的发生。我明确提出,NASA的首席安全官员应该拥有做决定的权力,NASA还应该设立一个新的、握有实权的、专门负责安全事务并直接向首席安全官员汇报的执行岗位。在执行每一次发射任务前,这两个人应该完全了解存在的异常情况和问题,并能够拍板决定要不要继续执行发射任务。在我们这个调查委员会最终提交的报告中,对NASA进行改组使其具有一个合适的安全管理体系成为了其中一条关键的建议,我为自己在这当中所起的作用感到十分自豪。
调查委员会里的成员大多住在美国东海岸,他们似乎没有意识到我住在西雅图,时不时地就会通知第二天要开会。我一直要求他们尽量提前发通知,好让我利用白天的时间从西雅图赶过去,可是好像没有人注意到这一点。在那4个月的时间里,我只好一次又一次地搭乘红眼航班到华盛顿特区、休斯顿、卡纳维拉尔角、加利福尼亚州和犹他州等地去参加会议或调查行动,而政府部门又只给我掏经济舱的机票钱,最后的结果就是,在整个调查工作开展期间,我几乎没怎么睡觉,整个人感到十分疲惫。
不过重要的是,“挑战者”号总统调查委员会确确实实为公众做了许多事情,最后,我和其他接受委派的人共同提交了一份毫无保留的调查报告。而我和这些人都成了好朋友,其中包括萨利·赖德博士,她后来还代表NASA很客气地向我表示了感谢。
1986年6月6日,我们去了一趟白宫,准备将这份调查报告提交给里根总统。在两年的时间内,第二次进入白宫让我感到很有意思。有人把我们带到了靠近玫瑰园的一个等候区内,而我们将在玫瑰园向总统做陈述报告。那里不仅有招待客人的咖啡和一些小点心,还有一罐上有总统签名的软糖。每个人都可以把这些白宫的软糖作为纪念品带回家,后来我就把我自己带回去的软糖分给几个孩子和他们的孩子们了。
虽然里根总统并非每件事情都做得很漂亮,但是在“挑战者”号航天飞机不幸失事的时候,他做出了正确的决定。他没有让NASA自己去调查这个事件,而是授权罗杰斯和阿姆斯特朗两人去挑选他们认为合适的人选组成一个总统调查委员会。当我们完成调查并提交了报告之后,他又下令要求NASA全面贯彻我们在报告中提出的每一条建议。以往各任总统的调查委员会也曾提出过许多建议,不过大多数建议最终被束之高阁。但是这次有所不同,因为里根总统向NASA施加了很大的压力。在“挑战者”号航天飞机失事之后,NASA启动了全面的改革和机构重组工作。
尽管如此,航天飞机仍然是风险最高的飞行器,尤其是它还需要依靠固体火箭助推器才能被送入轨道。在短短128秒的时间内,这些固体火箭助推器就要消耗掉超过一百万磅的火箭燃料。一旦点火完成之后,就再无减速或停下来的可能,因为它们就像是可控的爆炸一样。在我看来,航天项目敢于接受和承担这样的风险简直就是一件不可思议的事情。
“哥伦比亚”号航天飞机于2003年2月失事再一次验证了载人航天飞行的高风险性,在这个领域,人类要走的路还很长很长。