书城公版外诊法
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第15章 外诊法【问】(2)

外感八风之邪,乃有余证也;内伤饮食不节、劳役所伤,皆不足之病也。其内伤亦恶风自汗,若在温暖无风处,则不恶矣。与外伤鼻流清涕、头痛自汗颇相似,细分之特异耳。外感风邪,其恶风自汗、头痛、鼻流清涕,常常有之,一日一时增加愈甚,直至传入里作下证乃罢;其语声重浊、高厉有力,鼻息壅塞而不通,能食腹中和,口知味,大小便如常,筋骨疼痛不能动摇,便着床枕非扶不起。其内伤与饮食不节、劳役所伤,然亦恶风,居露地中、遇大漫风起,却不恶也;惟门窻隙中,些小贼风来,必大恶也。与伤风、伤寒俱不同矣。况鼻流清涕、头痛自汗间而有之。鼻中气短,少气不足以息,语则气短而怯弱,妨食、或食不下、或不欲食,三者互有之。腹中不和或腹中急而不能伸,口不知五谷之味,小便频数而不渴,初劳役得病,食少,小便赤黄,大便常难,或濇、或结、或虚坐,只见些少白脓,时有下气,或泄黄如糜,或溏泄色白,或结而不通,若心下痞,或胸中闭塞如刀劙之痛,二者亦互作不并见也。有时胃脘当心而痛,上肢两胁,痛必脐下相火之势如巨川之水不可遏而上行,使阳明之经逆行,乱于胸中,其气无止息,甚则高喘,热伤元气,令四肢不收,无气以动而懒倦嗜卧,以其外感风寒俱无此证,故易为分辨耳。

辨手心手背

内伤及劳役饮食不节病,手心热,手背不热。外伤风寒,则手背热,手心不热。此辨至甚皎然。

辨口鼻

若饮食劳役所伤,其外证必显在口,必口失谷味,必腹中不和,必不欲言,纵勉强对答,声必怯弱,口沃沫多唾,鼻中清涕,或有或无,即阴证也。外伤风寒,则其外证必显在鼻,鼻气不利,声重浊不清利,其言壅塞,盛而有力,口中必和。伤寒则面赤,鼻壅塞而干;伤风则鼻流清涕而已。《内经》云:鼻者肺之候,肺气通于天。外伤风寒,则鼻为之不利。口者,坤土也,脾气通于口,饮食失节,劳役所伤,口不知谷味,亦不知五味。又云伤食恶食。明矣!

辨头痛

内证头痛有时而作,有时而止。外证头痛常常有之,直须传入里实方罢。此又内外证之不同者也。

辨中热相似证

天气大热之时,在于路途中劳役得之,或在田野间劳形得之,更或有身体薄弱,食少,劳役过甚,又有修善常斋之人,胃气久虚,而因劳役得之者,皆与阳明中热白虎汤证相似。必肌体扪摸之壮热,必躁热闷乱大恶热渴而饮水。以劳役过甚之故,亦身疼痛。始受病之时,特与中热外得有余之证相似,若误与白虎汤,旬日必死。此证脾胃大虚,元气不足,口鼻中气皆短促而上喘,至日转以后,是阳明得时之际,病必少减。若是外中热之病,必到日晡之际,大作讝语,其热增加,大渴饮水,烦闷不止。其劳役不足者,皆无此证,尤易为分解。若有难决疑似之证,必当待一二日,求医治疗,必不至错误矣。

辨内伤饮食用药所宜所禁

《内经》云:内伤者,其气口脉反大于人迎一倍、二倍、三倍,分经用药。又曰:上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者,死。但食不纳,恶心欲吐者,不问一倍二倍,不当正与瓜蒂散吐之,但以指或以物探之使去。若所伤之物去不尽者,更诊其脉,问其所伤,以食药去之,以应塞因塞用,又谓之寒因寒用。泄而下降,乃应太阴之用,其中更加升发之药,令其元气上升。塞因塞用,因曲而为之直。何为曲?乃伤胃气是也。何为直?而升发胃气是也。因治其饮食之内伤,而使生气增益,胃气完复,此乃因曲而为之直也。若依分经用药,其所伤之物,寒热温凉,生硬柔软,所伤不一,难立定法,只随所伤之物不同,各立法治,临时加减用之。其用药又当问病人从来禀气盛衰,所伤寒物热物。是喜食而食之耶?不可服破气药;若乘饥困而食之耶?当益胃气;或为人所劝勉强食之,宜损血而益气也。诊其脉候,伤在何脏,方可与对病之药,岂可妄泄天真生气以轻丧身宝乎?且如先食热物而不伤,继之以寒物,因后食致前食亦不消化而伤者,当问热食寒食孰多孰少,斟酌与药,无不当矣。如伤热物二分,寒物一分,则当用寒药二分,热药一分,相合而与之,则荣卫之气必得周流。更有或先饮酒而后伤寒冷之食,及伤热食、冷水与冰,如此不等。皆当问其所伤之物,酌量寒热之剂分数,各各对证而与之,无不取验。

辨昼夜重轻

百病昼则增剧,夜则安静,是阳病有余,乃气病而血不病也;夜则增剧,昼则安静,是阴病有余,乃血病而气不病也。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。昼则安静,夜则发热烦躁,是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴,当急泻其阳,峻补其阴。夜则恶寒,昼则安静,是阴血自旺于阴分也。夜则安静,昼则恶寒,是阴气上入于阳中也。夜则恶寒,昼亦恶寒,是重阴无阳,当急泻其阴,峻补其阳。昼则恶寒,夜则烦躁,饮食不入,名曰阴阳交错者,死矣。

丹溪心法【元朱震亨】

问平日

凡治病,必先问平日起居饮食何如。

格致余论【元朱震亨】

治病必求其本论

病之有本,犹草之有根也。去叶不去根,草犹在也。治病犹去草,病在脏而治腑,病在表而治里,非惟戕贼胃气,抑且资助病邪,医云乎哉!族叔祖年七十,禀甚壮,形甚瘦,夏末患泄利,至深秋百方不应。予视之,曰:病虽久而神不悴,小便濇少而不赤,两手脉俱濇而颇弦,自言膈微闷,食亦减。因悟曰:必此多年沉积,僻在胃肠。询其平生喜食何物。曰:我喜食鲤鱼,三年无一日缺。予曰:积痰在肺。肺为大肠之脏,宜大肠之本不固也。当与澄其源而流自清,以茱萸、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤,和以砂糖,饮一碗许,自以指探喉中,至半时辰,吐痰半升许,如胶。是夜减半。次早又饮,又吐半升而利止。又与平胃散加白朮、黄连,旬日而安。东阳王仲延遇诸途,来告曰:我每日食物必屈曲自膈而下,且硬濇,作微痛,他无所苦,此何病?脉之,右甚濇而关尤沉,左却和。予曰:污血在胃脘之口,气因郁而为痰,此必食物所致,明以告我。彼亦不自觉。予又曰:汝去腊,食何物为多?曰:我每日必早饮点剁酒两三盏逼寒气。为制一方,用韭汁半银盏,冷饮细呷之,尽韭汁半斤而病安。已而果然。又一邻人,年三十余,性狡而躁,素患下疳疮,或作或止。夏初,患自利,膈上微闷,医与治中汤两贴,昏闷若死,片时而苏。予脉之,两手皆濇,重取略弦似数。予曰:此下疳疮之甚重者,与当归龙荟丸去麝,四贴而利减。又与小柴胡去半夏,加黄连、芍药、川藭、生姜,煎五六贴而安。彼三人者,俱是濇脉,或弦或不弦,而治法迥别。不求其本,何以议药?

医学入门【明李梴】

问证

试问头身痛不痛?寒热无歇外感明。掌热口不知食味,肉伤饮食劳倦形。五心烦热兼有咳,人瘦阴虚火动情。除此三件见杂证,如疟如痢必有名。从头至足须详问,证候参差仔细听。

头痛否:痛无间歇为外感,痛有间歇为内伤。

目红肿否:或暴红肿,或素疼痛。

耳鸣耳聋否:或左或右。久聋者,不敢纯用补濇之剂,须兼开关行气之药。

鼻有涕否:或无涕而燥,或鼻塞,或素流涕不止,或鼻痔,或酒齄。

口知味否:或不食,食亦能知味,为外感风寒;或食亦不知味,为内伤饮食。

口渴否:或饮冷水者为热渴,饮热水者为虚,夏月大渴好饮者为暑。

舌有胎否:或白,或黄,或黑,或红而裂。

齿痛否:或上龈,或下龈,或有牙宣。

项强否:暴强则为风寒,久强则为痰火。

咽痛否:暴痛多痰热,惯痛多下虚。

手掌心热否:手背热为外感;手心热为内伤;手背手心俱热,为内伤兼外感。

手指梢冷否:冷则为感寒,不冷则为伤风,素清冷则为体虚。

手足瘫痪否:左手足臂膊不举或痛者,属血虚有火。右手足臂膊不举或痛者,属气虚有痰。

肩背痛否:暴痛为外感,久痛为虚损挟郁。

腰脊痛否:暴痛亦为外感,久痛为肾虚挟滞。

尻骨痛否:暴病为太阳经邪,久痛为太阳经火。

胸膈满否:以下为结胸,未下为邪入少阳经分,非结胸也。素惯胸满者,多郁多痰火下虚。

胁痛否:或左或右,或两胁俱痛,或一点空痛。

腹胀否:或大腹作胀,或小腹作胀。

腹痛否:或大腹痛,或脐中痛,或小腹痛;或痛按之即止,或痛按之不止。

腹有痞块否:或脐上有痞块,或脐下有痞块,或脐左有痞块,或脐右有痞块,或脐中有痞块,不可妄用汗吐下及动气凝滞之药,宜兼消导行气之剂

心痛否:暴痛属寒,久痛属火、属虚。

心烦否:或只烦躁不宁;或欲吐不吐,谓之嘈杂;或多惊恐,谓之怔忡。

呕吐否:或湿呕,或干呕,或食罢即呕,或食久乃呕。

大便泄否:或溏泄,或水泄,或晨泄,或食后即泄,或黄昏时泄,一日共泄几行?

大便秘否:秘而作渴作胀者为热,秘而不渴不胀者为虚。

小便清利否:清利为邪在表,赤濇为邪在里。频数窘急为下虚挟火,久病及老人得之危。

小便淋闭否:渴者为热,不渴为虚。

阴强否:阴强为有火,阴痿为无火。

素有疝气否:有疝气,宜兼疏利肝气,药不可妄用升提及动气之剂。

素有便血否,有痔疮否:有便血痔疮,不敢过用燥药,烁阴伤脏。

有疮疥否,有疮疥忌发汗,宜兼清热养血袪风。

素有梦遗白浊否:有遗浊则为精虚,不敢轻易汗下。

有房室否:男子犯房,则气血暴虚,虽有外邪,戒用猛剂,或先补而后攻可也。

膝酸软否:暴酸软则为脚气,或胃弱久病则为肾虚。

脚肿痛否:肿而痛者,多风湿。不肿胫枯细而痛者为血虚,为湿热下注。

脚掌心热否:热则下虚火动,脚跟痛者,亦肾虚有热。脚指及掌心冷者为寒。

有寒热否,寒热有间否:无间为外感,有间为内伤。午寒夜热,则为阴虚火动。

饮食喜冷热否:喜冷则为中热,喜热则为中寒。

饮食运化否:能食不能化者,为脾寒胃热。

饮食多少否:能饮食者易治,全不食者难治;惟伤寒不食亦无害。

素饮酒及食煎炒否:酒客多痰热,煎炒多犯上焦,或流入大肠而为湿热之证。

有汗否:外感有汗则为伤风;无汗则为伤寒;杂证自汗则为阳虚。

有盗汗否:睡中出汗,外感则为半表里邪,内伤则为阴虚有火。

浑身骨节疼痛否:外感则为邪居表分,内伤则为气血不周,身重痛者为挟湿气。

夜重否:或昼轻夜重为血病,或夜轻昼重为气病。

年纪多少:壮年病多可耐。老人病杂而元气难当。妇人生产少者气血犹盛;生产多,年又多,宜补不宜攻。

病经几时:或几日,或几旬,或经年。

所处顺否:所处顺则性情和而气血易调;所处逆则气血怫郁,须于所服药中量加开郁行气之剂。

曾误服药否:误药则气血乱而经络杂,急病随为调解,缓病久病,停一二日后药之可也。

妇人经调否:或参前为血热,或参后为血虚。或当经行时有外感,经尽则散,不可妄药,以致有犯血海。

经闭否:或有潮热,或有咳泄,或有失血,或有白带否?能饮食否?能食则血易调而诸证自除,食减渐瘦者危。

有症瘕否:有腹痛潮热而一块结实者,为症瘕。

有孕能动否:腹中有一块,结实能动,而无腹痛潮热等证者,为有孕。腹虚大胀满,按之无一块结实者,为气病,其经水亦时渗下。

产后有寒热否,有腹痛否,有汗否,有咳喘否:寒热多为外感。腹痛多为瘀血,或食积停滞。有汗单潮,为气血大虚。咳喘为瘀血入肺,难治。

凡初证大纲未定,最宜详审。病者不可讳疾忌医,医者必须委曲请问,决无一诊而能悉知其病情也。初学宜另抄问法一纸,常出以问病。若大纲已定,或外感,或内伤,或杂病,自当遵守古法,不可概施发散剂也。

医宗必读【明李中梓】

不失人情论

尝读《内经》至方盛衰论而殿之曰:不失人情。未尝不瞿然起,喟然叹轩岐之入人深也!夫不失人情,医家所甚亟,然戛戛乎难之矣。大约人情之类有三:一曰,病人之情;二曰,旁人之情;三曰,医人之情。所谓病人之情者,五脏各有所偏,七情各有所胜。阳脏者宜凉,阴脏者宜热。耐毒者缓剂无功,不耐毒者峻剂有害。此脏气之不同也。动静各有欣厌,饮食各有爱憎。性好吉者,危言见非;意多忧者,慰安云伪。未信者忠告难行,善疑者深言则忌,此好恶之不同也。富者多任性而禁戒勿遵,贵者多自尊而骄恣悖理,此交际之不同也。贫者衣食不周,况乎药饵;贱者焦劳不适,怀抱可知,此调治之不同也。有良言甫信,谬说更新,多歧亡羊,终成画饼,此无主之为害也。有最畏出奇,惟求隐当,车薪杯水,难免败亡,此过慎之为害也。有境缘不偶,营求未遂,深情牵挂,良药难医,此得失之为害也。有急性者遭迟病,更医而致杂投;有性缓者,遭急病,濡滞而成难挽。此缓急之为害也。有参朮沾唇,惧补心先痞塞;硝黄入口,畏攻神即飘扬,此成心之为害也。有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉,不知自古神圣未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物岂能以脉知之?此皆病人之情不可不察也。

医学准绳六要【明张三钖】

问病必详

凡诊病,必先问所看何人,或男或女,或老或幼,或婢妾,或僮仆。次问得病之日、受病之原,及饮食胃气如何,便利如何,曾服何药,日间何如,夜寐何如,膈间有无胀闷痛处。

问病不答必耳聋。即当询之是素聋否。否则,病久或汗下过伤,虚聋。

问而懒言点头,是中气虚。