书城公版难经正义
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第14章

伤寒者,寒伤太阳之肤表也。华元化曰∶伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃。是风寒初感之邪,由皮肤毛窍而入,抑遏营气,束于经脉,故脉阴阳俱浮盛紧涩而无汗也。然必见头项强痛,发热身疼,腰痛骨节疼痛,恶风恶寒而喘诸形证,方是寒伤肤表之的证的脉也。夫太阳膀胱中所化之气,由气海循冲任,过膈入肺,出之于鼻,为呼出气。膀胱所化之气,又有内从三焦脂膜,出诸气街,循肌肉,达于皮毛,为卫外之气。人知口鼻出气,而不知周身毛窍,亦无不出气,鼻气一出,则周身毛窍之气皆张,鼻气一入,则周身毛窍皆敛。若毛窍之气不得外出,则反入于内,壅塞于肺,上退场门鼻而为喘,故寒伤肤表,皮毛之卫气不得外出,则返于内而上壅为喘,皮毛之内是肌肉,寒邪内犯肌肉,故周身疼痛。

邪犯太阳之经脉,故头项腰痛。人身皮内之肌,俗名肥肉;肥肉内夹缝中有纹理,名曰腠理,又内为瘦肉,瘦肉两头即生筋,筋与瘦肉为一体,皆附骨之物也,故邪犯瘦肉,则入筋而骨节疼痛。《内经》曰∶诸筋皆属于节者是也。但发其表,则寒邪由内及外,从毛窍而汗解矣,故仲景以麻黄汤治之。

湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。

湿温者,暑与湿交合之温病也,其因有三。先受暑,后受湿,热为湿遏者,则其脉阳濡而弱,阴小而急,濡弱见于阳部,湿气搏暑也,小急见于阴部,暑气蒸湿也,此本经所谓之湿温也。

若其人常伤于湿,因而中 ,湿热相搏,则发为湿温,证见两胫冷,腹满叉胸,头目痛苦妄言,治在足太阴,不可发汗,此叔和《脉经》所谓之湿温也。有触时令郁蒸之气者,春分后,秋分前,少阴君火,少阳相火,太阴湿土,三气合行其事,是天本热也,而益以日之暑,日本烈也,而载以地之湿,三气交动,时分时合。其分也,风动于中,胜湿解蒸,不觉其苦。其合也,天之热气下降,地之湿气上腾,人在气交中,受其炎蒸,无隙可避,口鼻受邪,着于脾胃,脉濡弱,舌苔白,或绛底,呕逆口干而不能汤饮,胸次软而满闷,身潮热,汗出稍凉,少顷又热,此喻西昌所谓三气合而为病之湿温也。然其因虽有不同,而其病多属足阳明足太阴,盖湿土之邪,同气相感也。病在二经之表,多兼手少阳三焦,病在二经之里,多兼手厥阴包络,以少阳厥阴,同司相火故也。识此,庶几知所从治矣。

热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩。

热病者,温热病概伏气外感而言也。脉阴阳俱浮者,《金匮要略》云∶浮脉则热,阳气盛故也。浮之而滑,沉之散涩者,滑则阳盛于外,涩则阴衰于内也。夫温者热之渐,热者温之甚,其实一而已矣,然内外微甚间,不可不辨也。伏气温病者,乃冬日之阳热,被严寒杀厉之气所折伏,藏于肌骨之间,至春感春阳之气而触发,热邪内发,阴液已伤,即仲景《伤寒论》所谓发热而渴,不恶寒之温病是也。外感风温者,或冬暖不藏,或春日气温,其风偏热,即从热化,其证脉浮恶风,发热咳嗽者是也。若内有伏气,外为风热逗引,两阳相合,卫气先伤,误以辛温表散,致成灼热,身重多眠,鼻鼾自汗,直视失溲螈 诸逆证者,即《伤寒论》所谓误汗被下被火,一逆尚引日,再逆促命期之风温,是外感而兼伏气者也。王安道曰∶温热病之脉,多在肌肉之分,而不甚浮,且右手反盛于左手者,良由怫热在内也。或左手盛或浮者,必有重感之风寒,否则非温病热病,是暴感风寒之病耳。此温热病脉,一定不移之论也。何以言之?《素问·阴阳应象大论》曰∶左右者,阴阳之道路也。水火者,阴阳之征兆也。血,阴也,水亦阴也;气,阳也,火亦阳也。以脉体言,左属血,阴也;右属气,阳也。此即血气之左右,水火之征兆也。风热属阳邪,先伤无形之气,风寒乃阴邪,首犯有形之血,亦即《内经》寒伤形,热伤气之旨也。识此,当知风热伤卫,风寒伤营,可不致执许学士风伤卫一语,而以桂枝治温热,遗人夭札矣。

按∶伏气之理,未有阐发其义者,请试明之。《素问·阴阳应象大论》曰∶重阴必阳,重阳必阴。故曰∶冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必 疟;秋伤于湿;冬生咳嗽。此章经文,尤重在重阴必阳,重阳必阴两句。亦以见天地阴阳之邪,随人身之气化感召,而非寒能变热,热可变寒也。其冬伤于寒,春必病温者,冬至一阳渐生,人身之阳气内盛,冬日严寒,杀厉之气,时中于人,入于肤腠,其内伏之阳热,被寒毒所折,深浃于骨髓之间,至春阳气盛长,伏邪浅者,亦可随春阳之气渐散,伏邪深者,或遇风寒所遏,或因嗜欲所伤,内伏郁结之阳气,为外邪触发,伏气既得发泄,遇天气之阳热,两热相干,发为温病,温之甚者,即为热病,此重阴必阳也。夏伤于暑,秋必 疟者,夏至一阴渐生,人身之阴气内盛,暑乃阳邪,阳气外炽,则里气虚寒,加以贪凉饮冷,损其真阳,至秋阴气盛长之时,内伏阴邪欲出,外袭阳暑欲入,阴阳相持,故发为往来寒热之 疟,此重阳必阴也。春伤于风,夏生飧泄,秋伤于湿,冬生咳嗽者,乃阴阳上下之相乘也。夫喉主天气。咽主地气。阳受风气,阴受湿气。伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。阳病者,上行极而下,是以春伤于风者,夏生飧泄,风为阳邪,泄乃阴病、此重阳必阴也。阴病者,下行极而上,是以秋伤于湿,上逆而咳,湿乃阴邪,咳为阳病,此重阴必阳也。然邪之所凑,其气必虚,人身之神气血脉,皆生于精,能藏其精,则血气内固,外邪何由内侵。金匮真言论曰∶精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。摄生者可不慎诸。

温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

温病者,瘟,疫病也,古无瘟字,温与瘟通故也。疫者,役也,犹徭役之谓。多见于兵燹之余,或水旱偏灾之后,大则一城,小则一镇一村,遍相传染者是也。乃天地 厉之气,不可以常理测,不可以常法治也。故《素问》遗篇有五疫之刺,庞安常有青筋索,赤脉 ,黄肉随,白气狸,黑骨温,五色之治。疫之为病,偏温偏热者多,偏寒者少,然间亦有之。如《病源》所载,从春分以后,秋分节前,天有暴寒,皆为时行寒疫也。寒疫初病,寒热无汗,面赤头痛项强,盖得之毛窍开,而寒气闭之也,与伤寒异处,惟传染耳。其证多见于金水之年,是金水不能敛藏,人物应之而为寒疫也。若东坡治疫之圣散子,又寒而兼乎湿者也。近世吴又可之论疫,乃温热夹湿者、故其气臭如尸,色蒸晦垢,舌本深绛,苔如积粉,神情昏扰而惊悸,脉右盛而至数模糊,皆湿热相搏之征,故宜达原饮以达募原之伏邪也。至余师愚之清瘟败毒散,重用石膏,又专治暑热之成疫者也。越人早鉴于此,故曰∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。各随其经之所在而取之,其旨深矣。若黄坤载以《素问·热论》之一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,经随日传,六日而尽,须逐日诊之,难以预定为解。不知传经者,乃正气以次相传,七日来复,周而复始,一定不移,非病气之传也,病气之传,本太阳不解,或入于阳,或入于阴。不拘时日,无分次第。如传于阳明,则见阳明证,传于少阳,则见少阳证,传三阴,则见三阴证。故《伤寒论》曰∶伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。况病邪随经气之虚而传陷,中风伤寒热病皆然。何以越人于各证之下,皆有专脉,独于温病,而云不知何经之动,各随所在而取之,分明指天地 厉之气,不可以常理测治而言,何黄氏之不察妄议,谬之甚矣。

伤寒有汗出而愈,下之而死者,有汗出而死,下之而愈者,何也?然∶阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。

伤寒,为此五病之通称。但伤寒有汗出而愈,下之则死者;有下之而愈,汗之则死者,其故何欤?盖寒邪外袭为阴盛,可汗而不可下;热邪内炽为阳盛,可下而不可汗。王叔和伤寒序例曰∶桂枝下咽,阳盛则毙,承气入胃,阴盛以亡,即此义也。

寒热之病,候之如何也?然∶皮寒热者,皮不可近席,毛发焦,鼻槁,不得汗;肌寒热者,皮肤痛,唇舌槁,无汗;骨寒热者,病无所安,汗注不休,齿本槁痛。

寒热病候之如何者,言忽寒忽热之病,当候病之所在也。皮寒热者,言寒热在皮,邪之中人最浅者。肺主皮毛,开窍于鼻,故邪在皮毛,则皮不能着物,毛发焦干,而鼻枯槁不泽也。不得汗,营卫不和也。肌寒热者,皮内即肌肉,肌肉之邪,由皮肤而入,故皮肤痛也。脾主肌肉,开窍于口,故肌有邪,则唇舌皆受病也。骨寒热者,肌肉之内骨也,骨受邪,其病最深,故一身之中,无所得安也。肾主骨,又主液,齿为骨之余,故骨病则肾液泄而为汗,齿枯槁而痛也。

按∶此节乃《灵枢·寒热篇》文,而与以上五种伤寒有间,然皆经气之为病,宜取三阳少阴之络以去邪,虽与伤寒各异,而皮肤肌肉骨髓之层次经气则一是。越人列此一节于五种伤寒之后者,正示人以内伤杂病,与外感之形证不同,不可误治耳。

五十九难

五十九难曰∶狂癫之病,何以别之?然∶狂疾之始发,少卧而不饥,自高贤也,自辨智也,自贵倨也,妄笑好歌乐,妄行不休是也。癫疾始发,意不乐、直视僵仆,其脉三部阴阳俱盛是也。

狂病属阳,始发之时,阳气盛不入于阴,故少卧。阳气并于上,故不饥。其自高贤,自辨智,自贵倨,皆狂之意也。妄笑,好歌,妄行,皆狂之态也。病发于阳,阳性动,故其状皆有余,即前二十难所谓重阳者狂是也。癫病属阴,始发之时,意不乐,癫之意也。直视僵仆,癫之态也。病发于阴,阴性静,故其状皆不足,即二十难所谓重阴者癫是也。脉三部阴阳俱盛者,是总上二者而言。谓发于阳为狂,则三部阳脉俱盛,发于阴为癫,则三部阴脉俱盛也。