《黄帝内经》(以下简称《内经》)是古代一部内容丰富、影响深远的中医典籍。现今流传的《内经》,包括《素问》与《灵枢》两大部分,每部各有81篇文章。
《内经》全书内容,是以黄帝同臣子岐伯、伯高、少俞、雷公等问答讨论的形式进行论述,之所以托名黄帝,主要原因是受尊古之风的影响,正如刘安《淮南子·修务训》所说:“世俗之人,多尊古而贱今,故为道者必托之于神农、黄帝而后能入说。”因此,《内经》的书名冠有“黄帝”的称号。
《内经》所论述的内容,十分广泛,除主要讨论医学外,还博涉天文、历算、气象、地理、生物、农艺、哲学、音乐等许多方面的知识。现今流传的《内经》,各篇的编次比较散乱,文字难易和句子长短悬殊,文风笔调颇不一致,内容重复者又不少,甚至个别地方互相矛盾,因此,此书的写成肯定不是出自一时一人之手。
关于《内经》的成书年代,迄今在学术界尚未取得一致的定论。历来多认为,大约在战国时代,《内经》已经产生,经过秦、汉时期增补修改,逐步充实丰富。以后,在其版本流传过程中,又有所因革损益。
《内经》所论述的医学内容,包括:对习医、行医和医德的要求;人体解剖、生理学知识;体质学说;医学心理学;阴阳五行学说;脏象经络学说;运气学说;诊法学说;防治学说;疾病病因症候学;时间医学;地理医学;气象医学;针灸学;养生学等。上述名称虽然有的并未见载于《内经》,但是这许多内容确实在《内经》里谈论到了。
《内经》同我国古代哲学有着十分密切的联系,它既反复地应用汉代以前的重要哲学概念来说明医学中的问题,又在讨论医学理论与实践的过程中,进一步丰富和发展了我国古代的哲学思想,充分反映出我国古代朴素的唯物主义与辩证法思想。《内经》对哲学史上的道、气、形神学说和天人关系学说以及阴阳五行学说所进行的大量阐述,对我国古代认识论与逻辑学都做出了一定贡献。尤其是对阴阳五行学说的阐述,无论是就其深刻性或是系统性而言,《内经》可以说都是空前的。
人类生活在大自然之中,受着自然界的影响与制约。“人与天地相参”(《灵枢·岁露论》),“(人)与天地相应”(《灵枢·刺节真邪》)。但是,“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”(《素问·宝命全形论》),指出世上万事万物中,人是最可珍贵的,人应该成为世界的主人。
阴阳学说是《内经》阐述人体生理、病理、疾病、诊断、防治和养生等的重要理论,贯穿在各个方面。掌握阴阳学说,对医学问题的认识和医疗实践就有一个总纲,《灵枢·病传》说:“何谓日醒?曰明如阴阳,如惑之解,如醉之醒”,高度评价阴阳学说在医学上的重要意义。阴阳学说认为,人体阴阳平衡,就能保持健康,“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素问·调经论》),“平人者,不病也”(《素问·平人气象论》)。人体的阴阳平衡遭到破坏后,则可能引起疾病,“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂;阳不胜其阴,则五脏争气,九窍不通”(《生气通天论》)。《内经》还谈到,人的生命现象始终是运动的,人体的阴阳平衡也应该是动态的,也就是在不停的运动中求得平衡,《素问·六微旨大论》所说的“器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有大小,期有近远。四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣”,包含了动态平衡的意思。
《内经》强调,人们应尽可能掌握事物的规律性,并适应它们,才能把事物办好。对医学亦然。正如《灵枢·师传》所说:“夫治民与自治,治彼与治此,治小与治大,治国与治家,未有逆而能治之也,夫惟顺而已矣。”
对于人体各部结构和器官的形态及其生理功能,《内经》记载了大量正确的资料,这是通过解剖观察和医疗实践所取得的认识。“解剖”这个名词,从现存古代文献来看,最早出现在《内经》里。《灵枢·经水》写道:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其脏之坚脆,府之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少……皆有大数。”可见,《内经》所记述的内容,在相当程度上是有比较可靠的依据的。
人的生长发育、成熟壮大以至衰老的过程,《内经》总结出了它们的某些规律性,归纳出女性为每七年有一较大的改变,男性则为每八年有一较大的改变,基本上反映了当时的情况。
对于脑的重要性、对于人的感觉与感官的密切关系,《内经》已有一定正确认识。《素问·脉要精微论》指出“头者,精明之府。”《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为臭,其浊气出于胃,走唇舌而为味”,说明视觉、听觉、嗅觉、味觉的产生,有赖于眼、耳、鼻、舌的生理功能。
对人体心脏血管系统和血液循环的论述,《内经》留下了丰富的记载,其中有的是世界医学史上最早述及者。《素问·六节脏象论》指出:“心者,生之本”、“诸血者,皆属于心”,《素问·痿论》指出:“心主身之血脉”,正确认识到心脏血管的密切联系,认识到心脏为生命之本,是血液运行的中心。《素问·举痛论》更进一步指出:“经脉流行不止,环周不休”,这是世界医学史上最早对血液循环的正确记载。对血管和血液的功能,《灵枢·经水》说:“经脉者,受血而营之”,《灵枢·本脏》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”即是说,血管既作为血液运行的管道,又承担着运送营养物质到全身筋骨、关节、肌肉、内脏等各部分,使各部分得以进行正常的活动。《素问·五脏生成》还具体地说到“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”,更明确地说明了血液对各部发挥其正常功能所起的重要作用。
现代医学对心脏的检查,其项目之一是观察心尖搏动的部位与搏动情况,但早在《素问·平人气象论》中,对此已有所记载,当时称为“虚里”,说“虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。
动脉血与静脉血的成分不同,二者的压力也有差别,现代医学已有明确认识。《灵枢·血络论》也记载了动脉血与静脉血的某些区别。说一种是当血管被刺破时,血液立即喷射而出,血色鲜红;一种是血液不会喷射,血色暗浊。何以产生这些区别?限于当时科学水平,所以没有能给以完满的说明。在《血络论》里,还记载当时观察到血液呈现的现象:“血出清而半为汁者”,这就是现今所称的“血清”。
通过解剖所见,《内经》记载了人体呼吸、消化、排泄、生殖、运动等系统的器官和组织,如肺、胃、小肠、肝、脾、胆、肾、膀胱、女子胞(子宫)、骨、骨髓,等等,叙述了它们的位置、形状、构造以及作用。《阴阳应象大论》说:“天气通于肺”,天气即空气。认识到人体内吸收的气体也是运行不止,对人体各部起着营养的作用,《灵枢·脉度》写道:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休……内溉脏腑,外濡腠理。”《素问·灵兰秘典论》说:“小肠者,受盛之官,化物出焉”,认识到小肠是接受容纳食物进行消化吸收的器官。还认识到汗液的分泌与体温、尿液三者的关系:天热时,汗出得多借以散热;天冷时,汗出得少,所以尿液多(《灵枢·五癃津液别》),等等。
《内经》认为,人体内部虽然部门与结构繁多而各显神通,但它们并不是互不相干和各自为政,而是互相制约互相影响,有机地配合,协调地进行着人体的生命活动。这其中,起着协调作用的主要是经络与气血。《内经》的这种整体观思想,既包括了人体内各器官、各部分之间的整体观,同时还包含了人体与自然界密切关联的思想。
人何以发生疾病?从《内经》的记载看,致病因素包括气候、饮食起居和精神情绪三方面不正常的影响。《灵枢·口问》写道:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居住,大惊卒恐。”《灵枢·顺气一日分为四时》也说:“夫百病之所始生者,必起于燥湿寒暑风雨,阴阳喜怒,饮食居处。”从上面记载看,中医学归纳的“六淫”、“七情”和饮食劳伤三方面病因都包括在内,除了限于当时科学水平还未认识到的微生物病因外,《内经》所谈到的,确实包含了相当大部分的致病因素。
人体遇到外界致病因素(外邪)后,是否发生疾病,《内经》认为人体内部的机能和抵抗力(正气)具有重要的意义,《素问·刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,就是说人体的正常机能与抵抗力旺盛,则外界致病因素就无法侵犯,或者即使侵入也不易引起疾病。《口问》篇说“邪之所在,皆为不足”,则是指外邪所以致病,是由于人体内部机能和抵抗力有所减弱的缘故。
人们同时遭受外邪的侵犯,同时得病,但是其病情却不一样,《灵枢·五变》篇在阐述其道理时,举出工匠砍树的例子,说用刀砍同一棵树,树的向阳面和背阳面,坚脆程度不一样,松弛处容易砍入,坚硬处则较难砍入,若是砍在树节处,由于该处更加坚硬,反而使刀发生缺损。刀砍同一棵树木都有如此不同,砍不同的树木其结果就更不一样了。而对不同的人来说,由于其体质等因素的不同,病情也就可能各异。
对许多疾病的症候,《内经》已有不少颇为深刻的论述。对于为害较大的传染病,《素问·刺法论》用十六个字高度地概括出它们所共有的特点,指出:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”所谓五疫,实际上是指多种传染病。
对于疟疾,《素问》有《疟论》专篇论述,生动地描述其症状为:“疟之始发也,先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颔,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。”当时已观察到三日疟、间日疟和每天发作的恶性疟的区别。
现代,临床上较常见的心绞痛与心肌梗死病症,《内经》已有典型的描述。《素问·脏气法时论》记载:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”这种胸胁部闷胀与疼痛,同时伴有肩胛间、两臂内侧部放散性疼痛者,显然是心绞痛的症状特点。《灵枢·厥病》则写道:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种能导致“旦发夕死,夕发旦死”的“真心痛”,显然是对急性心肌梗死严重后果的如实记载。
对于黄疸、肾炎、营养缺乏病、贫血等,《内经》均有正确的论述。《素问·评热病论》载:“有病肾风者,面胕痝然壅。”痝音茫,肿起貌;壅,指眼睑肿。即是说,肾病者的面、脚和眼睑均发生水肿。《素问·气交变大论》载:“寒雨暴至,乃零冰雹霜雪杀物……丹谷不成,民病口疮,甚则心痛。”这里指发生暴雨、雹、霜、雪自然灾害时,农作物歉收,往往使大批居民营养不良发生口角炎甚至心区痛的病症。这是符合现代医学所知的缺乏维生素B(主要是硫胺与核黄素)所引起的症状。《灵枢·决气》记述了贫血与失血的症状为“血脱者,色白,夭然不泽”。
此外,《内经》还记载了咳嗽、腹泻、便血、脓肿、咽肿、霍乱、痔、偏枯(半身不遂)、癫、狂、瘤等二百余种症状和疾病,不少病症的名称一直沿用至今。
中医学的“四诊”——望诊、闻诊(嗅气味、听声音)、问诊、切诊(脉诊与扪诊),《内经》最早给以详细的论述。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“见而知之,按而得之,问而极之”,《素问·举痛论》说:“令言而可知,视而可见,扪而可得”,都是谈到四诊的意义。
《内经》谈到,有的病单独采用四诊之一就能作出诊断,有的则需“四诊合参”作出诊断。《邪气脏腑病形》说:“见其色,知其病,命曰明。按其脉,知其病,命曰神。问其病,知其处,命曰工”,这是分别借助于望诊、切诊、问诊以诊断疾病者。《阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息、听声音,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生。以治无过,以诊则不失矣!”这是说如能综合四诊获得的结果,作出的诊断不大会失误,进行治疗比较少过失。
《内经》在论述望诊时,很重视观察病人的气色、形态和神情。《素问·脉要精微论》指出:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰。以此参伍,决死生之分。”其中对神气的望诊尤为重视,因为“神者,正气也”(《灵枢·小针解》),“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》),“失神者死,得神者生也”(《灵枢·天年》)。而在观察人的神气这个要点中,特别强调对眼神的观察,《灵枢·大惑论》指出:“目者,五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也。”通过望诊,可以推知病人的预后,《灵枢·四时气》说:“视其目色,以知病之存亡也。”此外,观察病人的面部色泽与舌苔也是诊断疾病的重要依据之一,《素问》的《痿论》和《五脏生成论》对此有较详细记述。
问诊的重要性在《内经》里也进行了讨论,《素问·征四失论》里把没有认真问诊作为失误之一。《灵枢·师传》还提到“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”,就是说问诊不能仅仅局限于疾病狭窄范围,而是应该注意更广的方面,这样才更有助于获得正确的诊断。
脉诊的内容,《内经》进行了反复的讨论,《脉要精微论》之得名,就是因为该篇重点讨论了脉诊。文内特别提出脉诊的时间最好是在清晨初醒之时,说:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”清晨初醒,人体所受的干扰因素较少,检查的结果比较准确,不正常的脉象较容易发现。现代,对患者的检查,不仅是脉诊应重视清晨初醒时的结果,其他如呼吸、体温、血压和小便以及某些实验室的检查,也重视清晨的检查结果。
《内经》对治疗的论述,其原则是针对每个人的身体特点、居住环境、生活习惯与疾病情况进行辨证论治。简言之,必须因人、因病、因时、因地而采取合适的治疗办法,以取得更好的疗效。《素问·异法方宜论》对此作了专门的论述,指出:“圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”
《内经》记载的治疗方法,包括砭石、针刺、灸焫、按摩、热熨、导引、气功以及药物等。其中针灸的内容非常之丰富,尤其在《灵枢》中更是占了极大的比重,因此《灵枢》曾一度有《针经》之称。《内经》有关药物方剂的记载虽然很少,仅十三首,但古代汤、酒、丸、散、膏、丹几种主要剂型都已包含在内。并且,对中药学的理论,也进行了一定论述,对药物性味归纳为辛、酸、甘、苦、咸五大类,其作用为:辛散,酸收,甘缓,苦坚,咸软。《至真要大论》具体谈到了气候变化对药物性能的影响,指出采药应注意时间性,还讨论了处方中的君、臣、佐、使配伍以及剂量、服法、禁忌、五味作用等。
《内经》所谈到的治疗方法中,还包括心理治疗的办法。《灵枢·杂病》记载:“哕……,大惊之亦可已。”这是采用大惊的办法转移病人精神治疗呃逆获得成功的实例。
在治疗学上,《内经》还有一个很宝贵的思想,那就是认为各种疾病都是可以医治的。《灵枢·九针十二原》里用四种比喻说明疾病的可治。文中说疾病好比人体被扎进了“刺”,好比体表沾上了“污”,好比绳子打了“结”,也好比河道遭了“堵”。文中接着指出,刺可拔除,污可洗去,结可解开,堵可疏通。认为有时候对某些病无法医治,主要是当时还未掌握医治这种病的技术和办法,因此说:“言不可治者,未得其术也。”随着医学科学的发展进步,一旦掌握了新的技术和更高明的办法,不可治者也将变为可治者了。
在内容广泛的《内经》中,时间医学的概念已颇为明确,对疾病的症状与病情,已认识到在一天的不同时间里有不同的反映。《灵枢·顺气一日分为四时》篇记载:“夫百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚。”这是世界上最早对疾病与时间关系的正确论述。据现代科学实验测知,人体的皮质激素在午夜至凌晨4点左右为最低,而在上午八九点钟时最高,因此,黑夜、白天的生理功能有差别。《内经》的论述,基本上符合现代科学实验的结论。又如对疟疾的治疗,《素问·刺疟》指出:“凡治疟,先发如食顷,乃可以治,过之则失时也。”这也表明《内经》在时间医学上所取得的成就。
由于受到古代朴素唯物论思想的影响,《内经》中也有反对迷信鬼神的思想。《素问·五脏别论》里明确地写道:“拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧。”即是说对于迷信鬼神的人,是无法同他谈医学道理的;对于反对针刺、药物的人,是难以同他谈医疗技巧的。另外,《灵枢·贼风》篇内谈到,有些人没有遭受邪气侵袭,又无精神上的恐惧惊吓刺激,却突然发病,其原因何在?是否鬼神作祟?文内在解释其原因时指出,这种突然发病者,还是有其原因的,主要是侵入人体的致病因素当时变化细微,以致看不见,听不到,所以很像是鬼神作祟,实际上并非鬼神。
总之,《内经》是一部内容相当丰富的中医学重要典籍,在古代四部著名的中医经典著作之中,《内经》居于首位,它不仅奠定了独特的中医理论体系的基础,同时也在诊断治疗、预防养生等各个方面都作出重要的贡献,对两千多年以来中医学的发展产生了极为深远的影响。而且,在距今一千四百多年以前,《内经》就已流传到国外,公元701年日本的医学校就曾以《内经》为主要教科书富士川游:《日本医学史》,东京日新书院,1941年版。。据日本律令《延喜式》(905)记载:“凡读医经者,太素限四百六十日……”这也表明它所具有的学术价值。
但是,毋庸讳言的是,《内经》所记述的内容中,也存在着某些错误之处,这是限于当时的历史条件,我们不应苛求于当时的医学家。今天我们所要做的是“取其精华”,“推陈出新”,这才是更重要的。