书城医学中华名医名方薪传:肾病
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第2章 慢性肾小球肾炎

(一)概述

慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎),是由多种病因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病,多见于青壮年,男性发病率较女性为高,男女之比为2~3:1。临床上以尿异常改变(蛋白尿,血尿及管型尿)和水肿、高血压、肾功能损害等为特征,病程迁延常以年计,甚者数十年。疾病晚期,因肾小球大部分被破坏导致肾功能衰竭。目前认为,慢性肾炎的发病及肾损害,是由于机体在致病因素的作用下,通过免疫反应形成的。导致机体产生这种免疫反应有多种复杂病因。少数患者有链球菌感染史,可由急性肾炎迁延不愈,病程超过1年以上演变成慢性肾炎;大多数患者可无明显的急性肾炎病史,其病因亦不甚清楚,但公认其发病仍与细菌(如链球菌)、病毒(如肝炎病毒)、寄生虫(如三日疟)等有关,慢性肾炎的发病机制主要为免疫性损伤,按其发病类型可分为抗肾抗体型与免疫复合物型,临床上常见为免疫复合物型,其发病机理是致病因素(细菌或病毒等)侵入机体后,机体产生相应抗体,抗原与抗体在血液循环中形成可溶性免疫复合物(IC)沉积到肾小球基膜中,激活补体后,引起肾小球的炎症毛细血管内凝血。在电镜及免疫荧光检查下,沿肾小球基膜,免疫复合物不连续的颗粒沉积,其中含有细菌或病毒等抗原成分(如乙型肝炎表面抗原)、免疫球蛋白(如IgG、lgA、lgM)、补体(如C3)等。近年来的实验证明,免疫复合物(IC)的形成不完全是在血液循环中,可能是在肾小球基膜的局部,并认为部分慢性肾炎以此种类型发病,称为免疫复合物型肾炎。目前,细胞免疫在肾炎发病中的作用正日益受到重视,慢性肾炎的形成和迁延不愈,可能固体内长期存在感染灶;或者由于患者的免疫功能低下,容易遭受微生物侵袭,导致体内持续存在免疫反应,损害肾组织。慢性肾小球肾炎不停顿地破坏肾单位的机制,目前已知的是:①根底疾病持续进行性地活动。②肾实质性高血压引起肾小球动脉硬化。③肾小球血流动力学介异的肾小球硬化症。典型的慢性肾炎诊断不难,一般为青年男性多见,起病缓慢,病情迁延,有尿检查异常,常有蛋白尿,可伴有血尿、水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。但特别应注意与原发性高血压、晚期肾盂肾炎和系统性疾病引起继发的肾小球肾炎等鉴别。祖国医学认为,本病的发生是由于“外邪侵袭,脾肾受损”。因风寒、风热、湿热等邪致病,取决于患者脏腑虚损的情况而发病,但较少见,对于脾肾阳虚者,较易患肾炎。治疗拟采用健脾利水、滋补脾肾、扶正降浊等法。

(二)名医妙方

1.盛国荣猪脬汤

【方药】猪脬(即猪膀胱)1个,杜仲10g,冬虫夏草7g,地骨皮10g,茯苓20g,芡实20g,怀山药20g。

【用法】先将6味中药以清水3碗煎30min后去渣,再以药液炖猪脬。每日1剂,或2日1剂,顿服,连服12剂。

【功效】补肾健脾,渗湿消肿

【案例】杨某,男,43岁,1986年4月12日初诊。面色白,精神困顿,腰酸,头晕耳鸣,食欲不振,时有恶心,大便稀溏,小便清长,眼睑及四肢浮肿,血压18.66/14.66kPa(138/109mmHg)。尿常规检查:蛋白(+++),颗粒管型(++),白细胞(+);胆固醇320mg。舌质淡、苔薄白,脉细弱。西医诊断:慢性肾炎肾变期。用本方配合金匮肾气丸加减,治疗1个月,症状好转,各项检查均已正常。

【按语】本方为祖传八代验方,有健脾渗湿,补肾的功能,方内皆由入脾肾药物组成,性味和平,补而不腻,扶正祛邪,脾肾双补。

2.李克绍补肾化淤汤

【方药】女贞子30g,生山药30g,白茅根24g,甘草9g,茵陈蒿12g,车前子9g,血余炭6g,生蒲黄9g,青盐8g。

【用法】将上药用水浸泡30min,每剂煎2次,将2煎药液混合。每日1剂。分早晚2次温服。

【功效】补肾化淤。

【案例】沈某,女,40岁,患慢性肾小球肾炎多年,稍加劳动,病即加剧,腰酸腿软,疲劳不堪,屡经治疗,不见痊愈,经服上方6剂,症状消失,自后曾参加较重体力劳动,亦未复发。

【按语】本方适用于慢性肾炎,本方系综《金匮要略》蒲灰散、茯苓戎盐汤之意加减而成,方中:女贞子,甘、凉;山药,甘、平,滋肾养阴;茵陈蒿,升散郁热;车前子、白茅根,渗利湿热;血余炭、生蒲黄,利水化淤;青盐,除血分湿热;甘草,和药性而解毒。全方药性甘、平,益阴,散热化淤,既能扶正,又能搜剔余邪,用此方治疗多人,均取得较好疗效。须注意的是,慢性肾炎有肿者,方中青盐应去掉。

3.徐嵩年黄米饮

【方药】黄米30~50g,薏苡根50g,生薏苡仁30g,芡实30g,大红枣6枚,白果15枚。

【用法】先将白果打碎、分离仁、壳,再将黄芪、薏苡根、白果壳用纱布包后与他药共同加适量清水浸泡,待诸药泡透后文火煎,煮沸5min后滤取汁,加水再煎一遍,然后将纱布袋内药物去之,余如薏苡仁、芡实、红枣、白果肉、药汁等作点心。每日随饭服适量,长期服用。

【按语】本方适用于慢性肾炎缠绵难愈治疗多以年计,以及慢性肾炎尿蛋白流失长期不止,伴有腰酸疲乏、遗精等肾气虚衰者。该方以药制食,以“食”图疗,易被患者接受,便于坚持长期治疗。本方以补益和收敛为主,针对慢性肾炎,肾精不固的基本病机而设。方中:薏苡仁、红枣与芡实、白果相配,益气健脾敛阴,防脾之精汁下流,据现代药理研究,单味黄芪即显示消蛋白尿作用;白果,有小毒,据现代药理研究其果仁上包着的种皮含有一种溶血物质,口服可引起胃肠炎和肾炎,故药时应将其煎透。

4.万友生白茅根汤

【方药】白茅根30~60g,薏苡仁15~30g,赤小豆15~30g。

【用法】将上药先用清水浸泡30min,再煮3Omin,每剂煎2次,将2煎的药液混合,每日1剂,分2次服。

【功效】清利湿热,滋阴养津。

【案例】陈某,男,14岁。患慢性肾炎3年多,尿检常有蛋白、管型和红白细胞。周身、面目浮肿,腰痛,尿少、色如浓茶,面红耳赤,口干苦,夜间盗汗,舌苔黄多白少而厚腻、舌边尖红,脉细数无力,服上方加生熟地黄、牡丹皮、黄柏等55剂,临床症状消失,尿转正常,随访多年未见复发。

【按语】水肿属湿热伤阴者,治当清利湿热,但利水又多伤阴,若要滋养阴液,又恐助湿,故选方择药,颇费神思。本方不仅具有清利湿热的作用,而且还有滋养阴津的功能,同时又可补益脾胃,所以是治疗湿热伤阴的理想方剂。全方药力和缓平稳,祛邪而不伤正,扶正而不碍邪,凡属湿热伤阴之水肿,无论虚证实证,均可用之。

5.姜春华阴阳双补方

【方药】生地黄9g,玄参9g,黄柏9g,枸杞子9g,黑大豆30g,续断9g,狗脊9g,杜仲9g,仙茅15g,鹿衔草15g。

【用法】水煎法,每日1剂,分2次服。

【功效】补肾强腰,滋阴清热,调整阴阳。

【案例】黄某,女,51岁。有慢性肾炎史8年,经常浮肿,近日加甚,腰痛、足冷、口干、小便频数而赤,舌质红糙,脉细数,尿常规检查:红细胞(++),蛋白(++),有管型。上方加减服1个月,浮肿退,诸症平;尿常规复查,转为正常。随访半年,未复发。

【按语】本方适用于慢性肾炎,阴阳两损型。方用:生地黄、玄参、黄柏、枸杞子、黑大豆,滋肾清热;杜仲、狗脊、续断、仙茅、黄芪,暖肾强腰、滋水温肾;鹿衔草,有强壮补肾、调整阴阳,改善肾小管血液循环、保护肾脏功能的作用。斯方条缕清楚,融合有度;不用滋腻填补,也不用辛热壮阳;崇尚阴阳互辅,水火同协,补中有泄,温中有清,调节肾脏的自身功能,稳妥收效,堪称妙处。

6.姜春华脾肾双补汤

【方药】党参12g,白术12g,升麻3g,益智仁9g,补骨脂9g,菟丝子9g,龙骨15g(先煎),另用黑大豆丸(黑大豆12g,山药60g,黄芪60g,苍术60g)。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次服。黑大豆丸早晚各服1次,每次10g,开水吞服。

【功效】益气升清,健脾摄精,滋水补肾。

【案例】本方适用于慢性肾炎脾肾气虚型,方用:党参、白术、升麻,益气升清,健脾摄精;熟地黄、山萸肉、枸杞子,滋肾中之阴;菟丝子、补骨脂、益智仁,补肾中之阳;龙骨、金樱子,涩漏固脱,收敛精微。另有黑大豆丸系治蛋白尿经验秘方,方中:黄芪、山药、苍术同用,能升益脾气,分清利浊,使脾气散精遵循常度,不致漏泄下渗;主药是黑大豆,含丰富的蛋白质及其他营养物质,既能补肾炎患者体内因蛋白尿而丢失的蛋白质,又能滋水补肾,固涩肾精。此药宜研末或入丸吞服,如入汤煎,其效大逊。

7.姜春华育阴化淤清热汤

【方药】生地黄12g,熟地黄12g,旱莲草15g,何首乌9g,黄柏9g,大蓟15g,赤芍药6g,牡丹皮6g,桃仁9g,当归9g,益母草12g,红花4.5g,鳖甲15g,牛膝15g,生甘草6g。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【功效】育阴化淤清热。

【案例】瞿某,女,25岁。患慢性肾炎5年,经常出现血尿和蛋白尿,但以血尿为甚。曾用西药治疗无效,后曾服六味地黄丸与小蓟饮子等滋阴凉血中药,一度血尿好转,但不久复发,再用原法却无效,反而小便不畅,来诊时,症见:形体瘦,面色略黑,口干燥渴但不欲饮水,眩晕腰酸,身发紫癜,舌质黯红、边有淤点,脉弦细而涩。实验室检查:尿红细胞(+++),蛋白(+)。服上方21剂,尿转正常。

【按语】本方用于慢性肾炎,阴虚淤热型者,方以通幽汤为主育阴化淤;加何首乌、旱莲草,滋养肾水,益阴扶正;鳖甲、牡丹皮、赤芍药、牛膝、益母草,善通下焦阴络之结,清理脉外离经之淤,凉血活血,推陈致新;黄柏、大蓟、小蓟,清热泻火,凉血止血。

8.姜春华参芪桂附二仙汤

【方药】红参6g,黄芪30g,炮附子片12g,桂枝6g,白术9g,茯苓15g,仙茅9g,仙灵脾9g,巴戟天12g,白芍药9g,白葫芦巴6g,车前子15g(包),生姜3g。

【用法】红参另煎代茶,其余诸药同煎。每日1剂,分2次服。

【功效】温补脾肾,利水消肿。

【案例】周某,男,45岁。患者于10年前在干校劳动时,因疲劳复渍水湿,而渐有浮肿,后因血尿、蛋白尿而被诊断为“急性肾炎”,虽经治疗但因失于调养,浮肿未退尽。1982年4月疲劳后出现全身浮肿,腰酸乏力,尿蛋白(+++),诊断为慢性肾炎肾病型而住院治疗,曾用激素、免疫抑制剂、利尿剂而疗效不显,来诊时,症见:面色白、全身水肿,两下肢按之没指,形寒畏冷纳呆,大便溏薄,舌质胖嫩、苔白滑,脉沉细。实验室检查:尿蛋白(+++),颗粒管型(++),24h尿蛋白总量86.5g,血浆总蛋白40.8g/L,白蛋白16.8g/L,总胆固醇9mmol/L。服上方30余剂,患者尿蛋白(-),24h尿总蛋白15g/L,血浆总蛋白、总胆醇均在正常范围内,康复出院。

【按语】本方用于慢性肾炎脾肾阳虚型。慢性肾炎肾病型患者因大量蛋白尿的丢失,血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压迅速下降,可出现严重水肿,常表现为脾肾阳虚型的症候,对该型患者主要以实脾饮与真武汤合用且回阳通阳的附子、桂枝的剂量加重,并选用红参、仙茅、仙灵脾、巴戟天、葫芦巴等以增强温补力。

9.姜春华益气透泄解毒汤

【方药】黄芪15g,白术12g,防风9g,金银花9g,连翘9g,白僵蚕9g,蝉蜕9g,六月雪15g,玉米须15g,紫花地丁15g,白茅根30g。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【功效】扶正祛邪,透泄肾络。

【案例】王某,女,38岁,患慢性肾炎4年。实验室检查尿:红细胞(++++),蛋白(+++),经用中西药物治疗后,转为低热(37.8℃),仍有咽喉红痛,面色萎黄,目泡虚肿,神疲乏力,小溲频数混赤,舌质淡、苔薄黄,脉浮濡而数,服上方21剂后,尿转正常,症状消失,随访半年未复发。

【按语】本方治疗慢性肾炎气虚型,此方之法,在于扶正祛邪,透泄肾络。防风、白僵蚕、蝉蜕诸祛风药与金银花、连翘相配,能增强清热解毒药对于肾络热毒的透泄作用。黄芪、白术,固护正气、增强机体抗病能力。

10.邹云翔益气健脾补肾汤

【方药】黄芪24g,酒炒杜仲12g,酒炒牛膝9g,炒潞党参18g,炒白术12g,山药15g,茯苓9g,生薏苡仁12g,淡附子5g,枸杞子12g,生地黄炭5g,炒当归9g,炒白芍药12g,全鹿丸9g。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次温服;全鹿丸分吞。

【功效】益气健脾,补肾填精。

【案例】周某,男,17岁,1975年6月23日初诊。患慢性肾炎7年,久治未愈。精神委顿,腰酸怕冷,纳少便溏、浮肿、面黄少华,脉细,苔白。尿常规检查:蛋白(+++),红细胞少数,白细胞(++),透明管型少许,颗粒管型少许,服上方32剂后,明显好转,浮肿减退,查尿蛋白(+),红细胞偶尔可见,白细胞少数。

【按语】本方乃邹老治疗慢性肾炎之验方。方中:黄芪、党参、白术,以养其形;全鹿丸、杜仲、牛膝、枸杞子、山药、生地黄、当归、白芍药,以补其精;附子,暖脾肾之阳;茯苓、薏苡仁,渗湿下行而从小便排出,制方甚精。

11.印会河益肾汤加减方

【方药】当归15g,赤芍药15g,川芎9g,丹参25g,桃仁9g,红花9g,蒲公英30g,紫花地丁30g,山豆根30g,土茯苓30g,白茅根30g。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【功效】活血祛风,清热解毒。

【案例】张某,男,9岁。患肾炎1年,因猩红热继发,经常出现尿蛋白,红白细胞及管型,先后中西医治疗,未能控制病情,中间曾患传染性黄疸性肝炎,方过传染期(25天)即来诊,视其肝功恢复正常,仍以治肝为主,投以上方治之。药后尿检,逐渐恢复正常。服药3月余,痊愈。

【按语】方中:桃仁、红花、当归、赤芍药、丹参、川芎,活血以祛风;蒲公英、紫花地丁、山豆根、土茯苓、白茅根,均系清热解毒之药。二者相合,既活血治风,又清热解毒,故收佳效。贫血者,加党参、黄芪各15g;高血压者,加夏枯草15g。

12.高辉远健脾益肾固本方

【方药】太子参10g,仙灵脾10g,泽泻10g,连皮茯苓10g,肉苁蓉10g,生黄芪15g,白花蛇舌草15g,山药15g,陈皮8g,炒谷芽、炒麦芽各20g,大枣5枚。

【用法】水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

【功效】扶正固本,健脾益肾。

【案例】郑某,男,39岁。患慢性肾炎4年,时轻时重,迁延不愈。高师会诊时证见:腰酸膝软,乏力纳差,小便不利,双下肢浮肿,舌质淡、苔白,脉细滑。尿常规检查:蛋白(++),颗粒管型(2~3个),红细胞(6~8个),白细胞(2~3个)。血检:血红蛋白100g/L,血沉50mm/h,血尿素氮8.2mmol/L,肌酐176mmol/L。高师析为脾肾两虚,肾失闭藏,生化乏源,精微下泄,水湿外泛。守上方治疗4周,双下肢浮肿消失,尿蛋白(+)。后继用原方加赤芍药10g,治疗2个月,血红蛋白120g/L,血沉10mm/h,血尿素氮4.6mmol/L,肌酐98mmol/L,尿蛋白偶尔(+),诸症消失。后随访半年,已正常上班工作。

【按语】高师认为,慢性肾炎发病的内在基础与正虚密切相关,其中以脾肾两虚最为重要,实发病之根本,通过临床实践体会到,以扶正固本、健脾益肾为主是治疗慢性肾炎取得疗效的关键,应贯穿整个治疗过程中。在临床用药上常掌握温而不燥,补而不腻,补不碍邪的原则。

13.高辉远健脾益肾化湿方

【方药】生黄芪15g,连皮茯苓15g,白茅根15g,黄柏10g,车前草10g,赤芍药10g,猪苓10g,建曲10g,白花蛇舌草20g,肉苁蓉12g,冬虫夏草3g(单服),大枣5枚。

【用法】水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

【功效】健脾益肾,化湿解毒。

【案例】贾某,女,46岁。患慢性肾炎1年余,每因感冒而复发,1个月来又因感冒而出现颜面及双下肢浮肿,面色苍白,常自汗出,纳差乏力,腰疼痛,偶尔有尿频、尿急、尿痛、小便黄少,舌质淡红、苔白,脉细滑数。尿常规检查:蛋白(++),红细胞(3~5个),白细胞(4~10个)。高师诊为,脾肾两虚,湿热内蕴。服药18剂,浮肿消失,尿蛋白(+),白细胞(0~1个)。余无异常。后仍以原方去黄柏,加仙灵脾10g,继服2个月,复查尿蛋白阴性,诸证尽除而愈,随访1年未复发。

【按语】高师认为,虽脾肾两虚是慢性肾炎发病的内在基础,但大部分患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在,其中以湿热毒邪最为常见。故高师在治疗慢性肾炎过程中,十分重视湿热毒邪,但告诫应注意“祛邪不伤正”的原则。

14.高辉远健脾益肾化淤方

【方药】太子参10g,仙灵脾10g,肉苁蓉10g,白术10g,丹参10g,赤芍药10g,生黄芪15g,白花蛇舌草15g,连皮茯苓20g,冬虫夏草3g,三七粉3g(单服),神曲10g,山楂10g,麦芽10g,大枣5枚。

【用法】水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

【功效】温肾健脾,佐以活血化淤。

【案例】苏某,男,40岁。患慢性肾炎2年,反复发作,高师会诊时证见:腰酸痛不适,神疲乏力,腹胀便溏,小便不利,双下肢浮肿,舌质暗淡、边尖淤点、苔白,脉细涩。尿常规检查:蛋白(+),红细胞(3~6个)。高师断为脾肾阳虚,水湿内停,淤血阻滞。服24剂,浮肿消失,尿蛋白(+),红细胞(0~1个)。后仍守上方略有化裁,治疗3个月,尿检阴性,诸证消失而愈。

【按语】高师认为,慢性肾炎由于脾肾两虚,水湿停聚,而使气血运行不畅,渐致肾脏淤阻络伤,故在治疗过程中,又善治淤血,又攻补兼施,但应注意活血化淤药物要用之得当。

15.朱良春益气化淤补肾汤

【方药】生黄芪30g,仙灵脾20g,石韦15g,熟附子10g,川芎10g,红花10g,全当归10g,川续断10g,怀牛膝10g。

【用法】用益母草90~120g煎水,再煎以上诸药,每日1剂,早晚分服。

【功效】益气化淤,温阳利水,补肾培本。

【案例】李某,女,42岁。患者有肾炎病史,近日水肿加重来就医,症见:眼睑、双下肢浮肿明显,胃脘胀闷,纳差便溏,神疲肢冷,腰酸疼,舌质淡、苔白滑,观某医院尿常规检查结果,诊为慢性肾炎,综上实为脾肾阳虚,三焦气化功能失调,水湿不化,拟益气温阳,通利水湿,补肾培本,用上方加减治疗月余,每日1剂,水煎早晚服,诸症大减;继服本方月余,精神旺盛,浮肿消退,腰部疼痛消失而痊愈,查尿常规均为阴性。随访半年,未复发。

【按语】慢性肾炎的病因较为复杂,脾肾两虚为发病内在因素,风、寒、湿、热为发病之诱因,而脏腑、气血、三焦气功能失调是构成本病发生的病理基础。治疗上当标本两顾,补肾培本为法治之,拟制“益气化淤补肾汤”。方中:黄芪,甘、温,补气培本,促进血液循环,且能利水;仙灵脾,辛、甘,性温,功补肾阳,祛风湿;附子,辛、热,补阳益火,温中焦暖下元。在慢性肾炎全过程中,脾肾阳虚是主要证型,黄芪、仙灵脾、附子是关键药物,除舌质红绛、湿热炽盛者外,均应选作主药。附子、仙灵脾,除温肾外,还具有肾上腺皮质激素样作用;石韦,甘、苦,性平,功专利水通淋,且能消除肾小球之病变,有抑制过亢阳气之功;川芎,辛、温,为活血理气之要药;红花,辛、温,活血破淤生新,且有降压之功;当归,甘、辛、温,补血活血,且有利尿之效;川续断,苦、温,利水消肿;益母草,用大剂量时,有明显的活血利水作用,且能消除尿中之蛋白,屡试不爽。人的体液排泄,主要依赖脾肾两脏。脾虚则水液难以蒸化,停滞而为肿;肾虚则开阖不利,膀胱气化失司,水湿停滞,形成水肿。水为阴邪,得阳始化,因此,古往今来医家治疗慢性肾炎均注重温振肾阳,即所谓“益火之源,以消阴翳”之法,然而,在用此法治疗慢性肾炎(水肿)日久者,多奏效不著,朱氏总结50余年治疗经验,提出“慢性肾炎,脾肾两虚为发病的内因,风、寒、湿、热诸邪为发病诱因,脏腑、气血、三焦气化功能失调是发病的病理基础”的学术见解,而在治则上提出了“标本两顾,补泄并举,益气化淤,通腑泄浊”的16字方针,拟制了“益气化淤补肾汤”为慢性肾炎的临床治疗研究,独辟蹊径,开拓了临床医家的思路。

“益气化淤补肾汤”组方配伍十分严谨,既继承了古代名家温补脾肾的传统用药又独具匠心地运用益气、化淤之品为伍。温阳、补肾、利水、益气、化淤,相得益彰,古训新知,融于一炉。值得指出的是方中诸多温热之品,加入了苦寒之益母草为使,既可防热太过,又增强了活血利水之功,可谓药物配伍组方中的“巧夺天功”也。朱氏在50余年的临证中,总结出用益母草利水消肿必须大剂,非60~120g不可(儿童酌减),尤其对血淤水阻或水、气同病之肿胀,堪称优良之品,这不能不说是一大创见。慢性肾炎急性发作或各型慢性肾炎合并上呼吸道感染,出现严重蛋白尿者,去黄芪、红花,加连翘18g、漏芦18g、巴戟天18g、土鳖虫9g、鱼腥草30g、白花蛇舌草30g、蝉蜕4.5g;各型慢性肾炎以肾功能低下为主者,加炮山甲片7.5g;临床辨证为肾阳虚者,加肉桂4g、鹿角霜10g、巴戟天10g;肾阴虚者,加生地黄15g、龟板15g、枸杞子12g、女贞子12g、旱莲草12g;脾虚者,加党参15g、白术15g、怀山药20g、薏苡仁30g;尿蛋白增高者,加金樱子12g、芡实15g、益智仁12g;浮肿明显并伴高血压者,加水蛭1.5g(研末,装入胶囊,早晚分吞),以化淤利水;血压高者,去川芎,加桑寄生30g、广地龙15g;血尿者,加琥珀3g(研末分早晚吞服)、白茅根30g;尿少且短涩,加蟋蟀18g、沉香4.5g(共研末入胶囊,每服6粒,每日3次),有较好的利尿之功;血胆固醇高者,加泽泻15g、生山楂20g;尿中颗粒、透明管型多者,加熟地黄20g、山萸肉12g、枸杞子15g;非蛋白氮及肌酐明显升高者,加生大黄10~20g、牡丹皮12g、六月雪30g,扦扦活30g,并配合中药煎液灌肠;浊阴上泛而出现呕吐、眩晕,病情危笃,服药困难者,改用生大黄10~30g、白花蛇舌草30g、六月雪30g、丹参18g、生牡蛎30g等,煎成200ml作保留灌肠,每日2次,并配以“醒脑静”治之。

在慢性肾炎尿毒症阶段,本方的加减运用,朱氏指出:肾虚为本,湿热水毒,浊淤为标,绝不能只治其本,不治其标;在治肾的同时,必须配合化湿热、利水毒、泄浊淤之品,方能逆转。

患者呕吐、眩晕、服药困难,使临床医家颇感棘手。怎样能保证汤药进入人体发挥药效?朱氏提出了用汤药保留灌肠,以力图转机,这在各科疾病的中医诊治领域中,皆可借鉴。

16.李寿山清化益肾汤

【方药】生黄芪30~50g,白术1O~15g,当归10~15g,丹参15~30g,冬葵子30~50g,土茯苓30~50g,益母草30~50g,益智仁15~20g,浙贝母15g,白茅根30~50g。

【用法】文火久煎,分2次温服。有水肿者,少盐饮食。

【功效】益气化淤,清利湿热。

【案例】王某,男,16岁。幼年有肾炎病史,发育营养好,近因发热、水肿、尿少而到大连某医院急诊,3天后热退,而水肿增剧。诊为肾病型慢性肾炎而住院3月余,先后曾用激素、雷公藤片等中西药及补充血浆蛋白治疗,病情未见缓解而日趋严重,遂邀会诊。视病者面色苍白,眼周晦暗,呈满月面,精神委靡不振,全身高度水肿,阴囊肿大光亮,脐凸,背平,足心平,腹部及下肢肌肤有多处水疱隆起;小便色黄短少,24h尿量不足500ml,尿比重:1.009,大便2~3日一行,纳呆、食少,有时恶心,倦怠短气,卧床不起,有胸水、腹水征;实验室检查:尿常规,蛋白(++++)、红细胞3~5个/L、白细胞1~2个/L、颗粒管型1~2个/L;血浆蛋白4.0g%、白蛋白1.7g%、球蛋白2.3g%、血肌酐71.6mg、尿素氮90mg、二氧化碳结合力31.60容积;血压12/8.5kPa(90/65mmHg);肾功能轻度损害。脉象沉涩,舌质淡红、胖嫩、边有淤血点,舌下络脉淡紫细长。脉症合参,证系脾肾阳虚,湿淤互结,蕴滞三焦,水气泛溢,治以益气化淤,淡渗泄水,佐以扶阳。予清化益肾汤加减。处方:黄芪50g,党参30g,丹参20g,桂枝7.5g,炮附子6g,牵牛子15g,益母草60g,土茯苓30g,冬葵子30g,大腹皮15g,白茅根30g,当归10g,鹿角霜15g,菟丝子15g。水煎服,每日1剂。服药10剂后,小便增多,大便已调,水肿渐消,饮食少增,除间断补充血浆蛋白外,激素渐撤。原方加减治疗2月余,水肿渐消,面转红润,食量增加,二便通调。实验室检查:尿常规各项均转正常,血浆白蛋白3.6g,球蛋白2.4g,血肌酐及尿素氮、CO2CP均正常,血压13.3/9.3kPa(100/70mmHg),肾功能正常,脉象弱滑,舌质淡红、淤点消失、舌下络脉淡红细短,湿祛淤消,正气渐复,遂出院回家调养。嘱食黄芪大枣粥,配服鱼鳔粉、枸杞子等3个月,体重增加、一切正常;多次检查尿常规,各项均为阴性。随访3年,未见复发,并已复学。

【按语】本方系由《金匮要略》防己黄芪汤、葵花茯苓散、当归贝母苦参丸等化裁组成。主治慢性肾小球肾炎。症见:水肿时轻时重,时起时伏,或始终水肿不明显,腰痛倦怠,或无明显症状,舌质偏淡或有紫斑淤点,面色无华,脉沉细或弦。尿常规检查有蛋白、管型、红细胞、白细胞等,或有血压高、贫血、胆固醇与类脂质高等。中医辨证:属于脾肾亏虚,气阴两虚或阴阳俱虚而兼夹湿邪血淤之水肿、肾劳证。方中:黄芪、白术,补气健脾助运扶正,气虚甚者宜量大;当归、丹参,增强益气养血化淤之功,使淤消而不伤正;冬葵子、土茯苓、浙贝母、白茅根,清热解毒利湿,为祛邪之主药,量宜大;黄芪、当归,使湿去而不伤阴,可放心大胆用之;益母草,活血化淤,且有降血压之效,对血淤湿盛水肿甚者可用至60~100g亦无妨;益智仁,温肾摄精以固肾气治本。诸药共奏益气化淤利湿热之效。尿少、浮肿明显者,加石韦、车前草;有胸水、腹水者,另用蟋蟀7只、蝼蛄7只,研细末,分2次服,酌加牵牛子;有血尿者,加琥珀、小蓟;痰血明显、舌有紫斑淤点或舌下络脉淡紫、粗肿难消者,加红花、水蛭粉(每次1g,吞服);面色白、短气者,加人参(或党参、太子参);头眩烦热、口干不多饮、舌质偏红者,加生地黄、女贞子;舌质偏淡者,加熟地黄、枸杞子;背寒怕冷、面白、血压偏高者,加怀牛膝、苦丁茶;食少难消者,加谷芽、麦芽、鸡内金;尿蛋白久不消失者,加芡实、金樱子、鱼鳔粉(每次2g,吞服);遇新感而有表证者,选加麻黄、生石膏,或金银花、连翘、板蓝根;曾用激素者,加菟丝子、鹿角霜,待病情缓解后渐停激素。

17.马骥离明肾气汤

【方药】干地黄25g,制附子10~25g,炒白术15g,嫩松枝10~20g,山萸肉15g,炒山药15~25g,盐泽泻20g,茯苓25~50g,巴戟天20g,车前子25~50g,生黄芪25~50g。

【用法】每日l剂,水煎2次,早晚分服。

【功效】温补脾肾,利水消肿。

【案例】王某,男,28岁,工人。患肾炎4年余。曾多次在省级医院住院,以中西药治疗,水肿消退。但尿蛋白始终(+~+++),出院后在家服六味地黄丸,偶尔见轻微浮肿。近10天浮肿加重,1985年8月9日,经门诊介绍入我院住院治疗。当时症见:双下肢浮肿,按之没指,眼睑肿,脘闷腹胀,纳减便溏,肢冷神疲,小便短少(500ml/d),腰酸痛重着,舌质淡、苔白滑,脉沉弱而滑。尿常规检查:蛋白(+++),WBC5~7个,RBC0~1个,尿FDP5ug/ml,血浆白蛋白1.75%,球蛋白2.25g%,血胆固醉625mg%,BUN27.5mg%。综合以上脉症,实为脾肾阳虚,水湿不化所致,立温补脾肾,利水消肿之法。方用离明肾气汤加泽兰叶30g、大腹皮30g、淫羊藿30g、丹参20g,水煎服。上方服用1个月余,手足转温,浮肿渐消,仍以上方出入,继服近2个月,精神转旺,浮肿且消,腰部酸痛痊愈,体力逐渐复常。尿常规检查连续2次均阴性,尿FCPL(-),血浆白蛋白4.0%,球蛋白1.0%,血胆固醇141mg%,BUN16.3%,遂以临床痊愈而出院。

【按语】方中:附子、桂枝、巴戟天、白术,温补脾肾;干地黄、山萸肉、炒山药、生黄芪,补脾之精气;茯苓、盐泽泻、车前子,补肾利水。若腹水、阴肿、肿势较重者,减干地黄、山萸肉,合牡蛎泽泻散加减,或并服利水胶囊(醋制商陆、牵牛子、车前子,亦可加地肤子、郁李仁、大腹皮以逐水湿);若气短、胸闷不得卧,乃属水邪犯肺,合葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水;若呕恶不食、湿浊内盛,可加半夏、藿香、佩兰,化浊降逆。若浮肿反复发作、舌质淡紫,可加丹参、桃仁、益母草、泽兰叶,化淤行水。本方所主治病证的病机特点为本虚标实,对此虚实夹杂之证,历代医家颇感到棘手,如李中梓在《医宗必读》中谓:“又有标实本虚者,泻不可,补之无功”极为危险,早已指出了此类证候难治。本方以温补脾肾与利水消肿两法并用,便可达到“泻之可也,补之有功”之效。本虚标实之水肿,临证当详查证情,探究病机,察其阴阳。对标实证更应考其水、热、毒、淤之因,采取补肾利水兼以化淤解毒等法,若仅用开鬼门、洁净府二法,虽可一时取效,却不易巩固,每易复发水肿,若攻水太过,戗伐下气,肾愈虚,水肿不久复来,故对于肾病型肾炎,除对急骤发作,水势泛滥,体魄尚佳者,采取攻水之法外,平时则应守常法为治。据病者体质之强弱、正邪之微甚,分清主次,虚实兼顾,随证而施。马氏谓:“治阴水而不复肾气,但攻其邪者,非其治也”。强调了补肾则开阖有度,水邪有制可自消。

18.马骥复元固本汤

【方药】干地黄15~20g,山萸肉15g,炒山药15~25g,牡丹皮15g,菟丝子15g,枸杞子15g,五味子10g,制附子10g,嫩桂枝10g。

【用法】药用冷水浸泡后煎,文火煎煮2次,每次约30min,总量为300ml,分2次服用。

【功效】补肾固本,健脾益气。

【案例】刘某,女,30岁。患慢性肾炎7年余,曾先后3次住院。累用抗生素及激素病情缓解,但每因外感,过劳则浮肿加重,近日因过劳而复发,经介绍求治于马老,诊时症见:面萎黄,面及四肢浮肿,舌质淡、苔薄白,脉沉弱。病者述:腰膝酸软,少气乏力,眩晕耳鸣,食少纳呆,小便不利,大便经常溏泻。尿常规检查:蛋白(++),WBC2~5个,RBC10~15个,管型1~3个,马老认为,该患者患病日久而致脾肾气虚,补肾固本,健脾益气之法治之,方用复元固本汤加车前子20g,桑寄生15g,川续断15g,白术15g,水煎服。上方服用20剂,浮肿减轻,腰膝酸软好转,体力渐增,舌质淡红,脉象和缓。尿常规检查多次,均呈阴性。1980年秋季的某天,马老告曰:其病治好至今已5年,从未复发。

【按语】水肿一病的治法,唐以前多以汗、利为主,明以后医家则多倾向于温补。如张景岳认为:“水肿证以精血皆化为水,多属虚证,治宜温补脾肾,此正法也”。马老则认为:“精微下注(如蛋白尿),主要因肾虚不能固摄,气血亏虚(如血浆蛋白低,贫血等)及肾惫脾弱所致,故对水肿之法,若能改变患者的虚惫状态,健脾益肾既固先天之本,且助后天生化之源,则水邪不治而可自消,若小便短少,可加泽泻、地肤子、车前子,以通利小便;若泄泻、脾虚甚者,可加白术、薏苡仁,健脾止泻;若腰部酸痛者,或加川牛膝、桃仁、丹参、延胡索,以化淤止痛。

19.蒋文照芪萸仲柏汤

【方药】黄芪15g,山茱萸9g,杜仲12g,黄柏6g,白茅根12g,茯苓15g,牡蛎20g,金樱子13g。

【用法】每日1剂,清水煎,上下午各服l次。

【功效】益气养阴,补肾化浊。

【案例】钱某,男,51岁。肾炎反复6年,1989年1月复发加重,诊为“慢性肾炎肾病型”,住院治疗16个月,出院检查:浮肿基本消退,血压趋于正常,血清蛋白4.8g%,甘油三酯150mg/100ml,总胆固醇300mg/100ml,尿蛋白(+~++),近半年来,夜尿频多,每晚4~5次,量多清长,腰脊酸楚,两耳鸣响,神倦乏力,舌质淡红、体胖嫩、边有齿印、苔薄白腻,脉沉细。治宜益气养阴,补肾化浊。处方:生黄芪24g,制山萸肉6g,生地黄15g,杜仲12g,黄柏9g,金银花5g,生牡蛎20g,白茯苓15g,白茅根15g,金樱子12g,芡实15g,菟丝子12g,潞党参15g。宗上方意,稍作增损,连服50剂。11月25日复诊,尿检连续3次蛋白呈阴性,夜尿1~2次,腰酸耳鸣减轻,体力渐增,血清蛋白5.8g%,甘油三酯120mg/100ml,总胆固醇260mg/100ml。

【按语】慢性肾炎在祖国医学中属于“阴水”、“虚劳”、“腰痛”等范畴,其病因病机错综复杂,然不外乎虚实夹杂。蒋氏数十年之临床经验,以“肾虚浊滞”概其机,其中:肾虚为本,气虚阴虚最为常见;浊滞为标,湿停热郁兼而有之。慢性肾炎虚证居多,尤其是水肿基本消退后,更为显著。即使为实,也属虚中夹实。肾藏精,为封藏之本。肾虚则封藏失职,固摄无权,是以蛋白、红细胞等精微物质随尿流失;浊滞则污秽不去,困遏伤正,而见肌酐、尿素氮等代谢废物难以祛除。气阴不足,则神疲乏力;上不荣色,则面白少华;肾元亏虚,故见腰酸楚或疼痛,诚如《素问·脉要精微论》所说:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”而脉之有力无力、尺部沉取如何及舌之有苔无苔,更为证之虚实之重要依据。肾虚,则脉多沉细无力,舌胖嫩、边有齿痕;浊滞,则脉多见弦,舌呈腻苔。

蒋氏依据“肾虚浊滞”之病机而立补肾化浊之治法。自拟芪萸仲柏汤,由黄芪、山萸肉、杜仲、黄柏、白茅根、茯苓、牡蛎、金樱子等为主组成。以黄芪充其气,山萸肉养其阴,合以杜仲甘温不燥,侧重温补。更佐黄柏之苦寒清热燥湿于温补之中,既清热燥湿而祛浊,又图阳中求阴而益肾。茯苓、白茅根,渗水湿,清郁热,助黄柏之祛其污浊。祛其污浊者,祛其尿中白细胞,清其血中之肌酐、尿素氮也。牡蛎、金樱子,敛阴液,缩水泉,助黄芪、山萸肉之补肾摄精。补肾摄精者,增其血中之白蛋白、清其尿中蛋白、红细胞也。其方重于补虚,然补而不嫌滋腻;兼以泻浊,然泻而不虞伤正。故临证选用、效如应桴。本方是蒋文照教授治疗慢性肾炎的代表方,凡蛋白尿顽固不消者,可以试用本方,体虚易于感冒者,加党参12g、炒白术9g;水肿未消、小溲短少者,茯苓改为用茯苓皮,加大腹皮9g、车前草10g、薏苡仁20g;口干烘热者,加生地黄15g、麦门冬9g、炒知母9g、菟丝子12g;尿赤而见红细胞者,加大蓟、小蓟各12g,阿胶珠9g。

20.邹云翔四君加减化淤汤

【方药】单桃仁9g,杜红花9g,光杏仁9g,葶苈子9g,白苏子9g,净麻黄3g,潞党参18g,黄芪皮24g,茯苓皮30g,制苍术5g,车前子30g,生甘草3g。

【用法】水煎服,每日2次,早晚各服1次。

【功效】补肾气,降肺气,消水肿。

【案例】黄某,男,10岁,1957年3月29日初诊。慢性肾炎全身浮肿,有腹水,尿少,每天约100ml,呼吸不利,喘息不已,已吸氧。胃纳甚差,脉细数,舌质绛、苔中黄厚。腹围71.5cm,血压18.6/14.6kPa(140/110mmHg),酚红排泄试验33%(2h)。尿蛋白(+++),红细胞(+),脓细胞(++)。病情危重,图治颇为棘手。邹老认为,病属水气重症,泛滥其御,肺气不足,吸不归肾,肾虚膀胱排泄无权,肺主一身之气,方拟补肾气,降肺气,开鬼门,洁净府,上下分消,以冀风消水通,消退其肿为第一要事。用麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤和防己黄芪汤加减,服药3剂,4月2日复诊,面肿虽退,溲量仍少,余状如前,效不理想。久病多在血,血不利则为水。拟于原法中酌加活血化淤之品,以冀获效。药用:单桃仁9g,杜红花9g,光杏仁9g,葶苈子9g,白苏子9g,净麻黄3g,潞党参18g,黄芪皮24g,茯苓皮30g,制苍术5g,车前子30g,生甘草3g。4月7日三诊时,称服3剂后病情好转,小便通畅,日解1500ml以上,续服9帖,水肿(包括腹水)基本消退,腹围缩小57cm,血压降至12/8kPa(90/60mmHg),后续予调理药而固之。

【按语】慢性肾炎水肿长期不退,历代医家多责之脾阳虚,根据张景岳治水者必先治气之说,用温养行气利水法。但实践证明,有些病例从气分治疗往往无效。多年来,邹老临床上碰到不少这样的慢性肾炎患者,他通过实践中正反面经验的总结,根据《素问·调经论》“病在脉,调之血”和文献关于从气分治疗无效当于血分求之的论说,认为从气分治疗无效之水肿,乃由久病淤血内阻所致,治拟活血化淤法,不少水肿患者由此取得了良好的效果。

21.邹云翔降肺养肝活血汤

【方药】旋复花5g(包),紫苏子9g,莱菔子5g,南沙参12g,炙紫菀9g,橘皮、橘络各3g,净麻黄4.5g,嫩白薇6g,炒玉竹9g,苦杏仁5g,白蒺藜9g,炒椒目0.9g,潞党参9g,连皮茯苓30g,金匮肾气丸9g(分吞)(腹大不减者,加炒当归3g、焦白芍药3g、阿胶珠3g)。

【用法】水煎服,每口2次,早晚各服1次。

【功效】降肺气,补脾肾,养肝活血。

【案例】郭某,男,16岁。患者于1963年被发现患肾炎,同年8月病情加重而住入某医院,诊断同前,使用抗生素和利尿剂不效。1964年3月5日又住入某医院,使用健脾益肾之剂4月余,浮肿稍有减退,腹围由74cm左右减到70cm左右。1964年7月4日邹老诊治时,全身浮肿,腹部膨大,动辄心悸气短,X胸透:①右胸腔积液(包裹性)较前有吸收;②右上肺膨胀不全,脉沉细小数,苔色薄白。脉症合参,认为病属肺、脾、肾三脏皆虚,但须分清标本。急则治标、慢则治本,当以治肺为主,兼顾脾肾。旋复花5g(包),紫苏子9g,莱菔子5g,南沙参12g,炙紫菀9g,橘皮、橘络各3g,净麻黄4.5g,嫩白薇6g,炒玉竹9g,苦杏仁5g,白蒺藜9g,炒椒目9g,潞党参9g,连皮茯苓30g,金匮肾气丸9g(吞)。上方服26剂,小便逐渐增多,每日1700~2100ml,面目四肢浮肿逐渐消退,腹胀略轻(腹围由70cm缩至68cm)。8月5日复诊时,邹老认为腹大不减,须加柔肝活血之品。遂于原方中加炒当归3g,焦白芍药3g,阿胶珠3g。上方又服25剂。8月31日再诊时,腹围已缩小为62cm,腹部叩诊无移动性浊音。X线复查胸部,右侧胸腔积液及盘状不张均已消失,无明显自觉症状,拟原方加减治之,以期巩固。

【按语】邹老诊疗病证非常注意辨别标本缓急。本例始由风寒袭肺,肺伤后累及脾肾,先病之肺为本,后病之脾肾为标;胸水,肺不张,气短心悸,水邪上凌,肺气不降为急,脾肾两虚为缓。故以治肺为主,兼顾脾肾,标本缓急分清,治亦应手。本方少用麻黄,专为治病求本而设,因患者病始于风寒,未及疏散而下陷于肾,是以肺经症见严重,用少量之麻黄是挑动肺部之宿寒,配以白薇等以防辛温伤液,此种用法,盖从小品诏书发汗白薇散变化而来。

凡面目四肢浮肿消退,但腹膨胀不减者,邹老认为多属肝失血养,络脉被阻。实践证明,只要辨证准确,使用养肝活血之品治之,常有良效。

22.邹云翔消肿化淤汤

【方药】金匮肾气丸12g(包煎),全当归9g,生黄芪15g,防风5g,炒党参12g,炒白术15g,北沙参12g,白蒺藜9g,炒赤芍药9g,单桃仁9g,杜红花5g,淡附子片0.9g,茯苓24g,广陈皮3g,生姜皮3g,小红枣7枚(切)。

【用法】水煎服,每日2次,早晚各服1次。

【功效】温肾运脾,化淤通络。

【案例】许某,男,24岁。水肿1年,经治消长反复1963年10月住入某医院,入院前曾服用激素,一度水肿,但不久又反复。人院后诊断为慢性肾炎,经用胃苓汤、五皮饮、麻黄加术汤等方治疗,并用ACTH1个疗程,效果不稳定。1964年5月8日邹老诊视时,症见:口干不欲饮,脘闷嘈杂不适,时泛黏液,腹胀膨大(腹围93cm),小便量少,每日650ml左右,面浮肿,下肢按之凹陷,有时大便溏薄,苔白腻,脉弦滑。脉症合参,邹老认为水肿与肺脾肾有关,但腹大经久不消者,多属肝络有淤阻,治当温肾运脾、化淤通络。金匮肾气丸12g(包煎),全当归9g,生黄芪15g,青防风5g,炒党参12g,炒白术15g,北沙参12g,白蒺藜8g,炒赤芍药9g,单桃仁9g,杜红花5g,淡附子片0.9g,茯苓皮24g,广陈皮3g,生姜皮3g,小红枣7枚(切)。5月13日复诊:药后小便量增多,每日2000ml左右,腹胀减轻。感头昏微痛,精神疲乏,右胁略痛,药合。宗原方扩大其制。金匮肾气丸12g(包煎),制附子片1.5g,生黄芪15g,防风5g,炒党参15g,炒白术15g,茯苓皮30g,生薏苡仁、炒薏苡仁各5g,全当归12g,赤芍药、白芍药各9g(炒),单桃仁9g,杜红花9g,广陈皮5g,北沙参12g,生姜皮5g,白蒺藜12g。服上方15剂,尿量每日在2000ml左右,水肿全部消退,腹围缩至66.5cm,胃纳增加,日进0.5kg以上,精神渐振,已能下床活动,继用健脾化湿,柔肝养肺法调理,巩固疗效。

【按语】水肿病腹水明显,从肺脾肾治而效果明显者,邹老认为多属肝络淤阻,使用化淤通络之剂,多获良效,本案即是一例。

23.邹云翔消血分肿逐淤汤

【方药】生黄芪9g,桂枝尖4.5g.赤芍药9g,西当归9g,单桃仁9g,杜红花4.5g,川芎4.5g,马鞭草15g,路路通9g,泽泻9g,泽兰15g(经闭者,合大黄虫丸9g)。

【用法】水煎服,每日2次,早晚各服1次;大黄虫丸,1日分2次吞服。

【功效】唐某,女,20岁。一身悉肿半年,同时经闭,经治疗,面部浮肿得减,而腰腹以下高度浮肿,腹部有移动性浊音,下肢按之没指,形体消瘦,面色暗黄,脉象细弱,尿蛋白(+++),此属血化为水治当活血化淤。生黄芪9g,桂枝尖4~5g,赤芍药9g,西当归9g,单桃仁9g,杜红花4.5g,川芎4.5g,马鞭草10g,路路通9g,泽泻9g,泽兰15g。上方服1月,腹水及下肢浮肿逐渐消退,面色转红润,但月经尚未来潮。尿常规检查:蛋白(++),红细胞(+),颗粒管型(+)。以原方加大黄虫丸9g,每日分2次吞服。1周后,月经来潮,色紫量多,夹有血块,经来之后水肿迅速消退。尿检结果好转:蛋白(+),红细胞、管型(-),治法转从气血双调,培补正气。后来信云,尿蛋白消失,完全恢复健康。

【按语】张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“……妇人,则经水不通,经为血,血不利,则为水,名曰血分。”清代高学山注云:“妇人之经水不通,夫经者,血也,血不流利,久则败死以化黑水,又血不充利,久则干枯以招外水,故曰则为水也,名曰血分,言水在血分中,当以治血为本,治水为标,斯称合法耳”。本例为典型之血分水肿病,用活血化淤法前,曾用过疏风宣肺,通阳利水等法,是治血分水肿之标,少效,转用活血化淤特别是使有破血逐淤通经之大黄虫丸,是治血分水肿之本,故取捷效。

24.邹云翔健脾补肾同治方

【方药】淫羊藿30g,枸杞子12g,潞党参18g,炒山药15g,云茯苓12g,淡吴茱萸1.8g,炒川楝子9g,荔枝草18g,苍术炭5g,生薏苡仁、炒薏苡仁各9g,法半夏6g,广陈皮5g。

【用法】水煎服,每日2次,早晚各服1次。

【功效】益肾健脾,疏肝和胃,佐以化湿。

【案例】金某,男,40岁,1977年6月25日初诊。患肾炎已19年,时常反复,迁延难愈。今年2月,尿中蛋白(+++),经治疗迄今尚未缓解,乃来请邹老诊治。腰痛乏力,脘胀纳少,泛吐酸水,脉细,苔根黄腻。尿常规检查:蛋白(+++),颗粒管型0~1个。血压l8.6/12kPa(140/90mmHg),肾虚脾弱,肝胃不和,治宜益肾健脾、疏肝和胃,佐以化湿之品。淫羊藿30g,枸杞子12g,潞党参18g,炒山药15g,云茯苓12g,淡吴茱萸1.8g,炒川楝子9g,荔枝草18g,苍术炭5g,生薏苡仁、炒薏苡仁各9g,法半夏6g,广陈皮5g。7月3日二诊:肝胃得和,吞酸遂止,唯腰酸浮肿,脘胀如故,脉细,苔仍黄腻。原方化裁,淫羊藿30g,枸杞子12g,潞党参18g,炒山药15g,云茯苓12g,苍术炭5g,生薏苡仁、炒薏苡仁各9g,法半夏6g,广陈皮5g,巴戟天9g,荔枝草18g,佛手片9g。7月10日三诊:投健脾益肾化湿之品,脾肾功能渐复,湿浊有下趋之势,但尿频淋漓不尽,终属虚不固摄之证,脉细,苔白转薄。尿常规检查蛋白(-),颗粒管型偶尔见。治当因势利导,原方加滋肾丸9g,以温阳清利。7月24日四诊:尿频止,脘不胀,唯仍腰酸,浮肿轻微,脉细,苔薄白,尿常规检查:蛋白微量,颗粒管型少。肾虚一时难复。原方去佛手,继服。7月31日五诊:浮肿不著,活动后仍觉腰部酸胀。脉细,苔薄白。尿常规检查:蛋白微量,余(-)。健脾补肾,佐以和络之品。潞党参18g,炒山药15g,云茯苓12g,生薏苡仁、炒薏苡仁各9g,制苍术3g,巴戟天9g,川续断15g,淫羊藿30g,枸杞子12g,白蒺藜9g,杜红花6g。8月5日六诊:腰痛酸胀已不著,足肿已消,脉细,苔薄白。尿常规检查:蛋白少,余(-)。原方续进,以冀痊愈。

【按语】许叔微认为补脾不若补肾,李东垣认为补肾不若补脾。邹老认为,脾虚则当补脾,肾虚则宜补肾,脾肾两虚则当脾肾同治,切切不可刻舟求剑。本例前医认为西医诊断为肾炎,病即在肾,但补其肾,置脾虚和其他兼证于不顾,故难获效。邹老从肾脾同治,并顾及兼证,即获得较满意的效果。

(三)述评

慢性肾小球肾炎,是一种常见病、多发病,是与感染有关的免疫性疾病。本病多由急性肾炎转变而来,也有因内伤而发者。本病在祖国医学中,类似“水肿”、“正水”、“石水”、“阴水”、“虚劳”、“腰痛”等病的范畴,本病的临床症状,在祖国医学中早就有类似记载,如《症因脉治·内伤肿症》,有“面色惨白,或肿或退,小便时闭”,及“腹冷足冷,小水不利,或小腹肿,腰间痛,渐渐肿及遍身,面色黑黄”。《证治准绳》有“早则面甚,晚则脚甚”等。本病的主要症状水肿的发生,是由于脾肾功能失调,气阳虚损,使体内水精散布及气化功能发生障碍。如《素问·至真要大论》有“诸湿肿满,皆属于脾”,《素问·水热穴论》有故“其本在肾,其末在肺,皆积水也。”慢性肾炎在临床上常见以下5型:①脾阳虚弱,水湿逗留,治宜益气健脾利水;②脾肾阳虚,水湿泛滥,治宜温阳利水;③脾肾两亏,气血不足,宜温阳利水、健脾益肾、气血双补;④肝肾阴亏,肝阳上亢,宜养阴滋阴、平肝潜阳;⑤脾肾衰败,浊阴内盛,治宜扶正降浊。

慢性肾炎,是一慢性顽固性疾病,治疗效果往往不令人满意,而各名老中医治疗本病,却是百花齐放,各有千秋。概其经验和体会如下:

1.因虚致实,补虚祛实:高辉远老中医认为,慢性肾炎的发病以脾肾两虚为内在基础,但大部分患者在整个病程中都有不同程度的正虚邪实症状存在,或水湿停聚,致使气血运行受阻,渐致肾脏淤阻络伤,故治病以求扶正固本、化湿解毒、活血化淤,但以健脾益肾为主,是治疗慢性肾炎取得疗效的关键,在临床用药上常掌握温而不燥,补而不腻,补不碍邪,祛邪而不伤正的原则,注意活血化淤药物用之得当,通补兼施,以达到预期的治疗效果。朱师提出“慢性肾炎,脾肾两虚是发病的内因,风、寒、湿、热诸邪为发病诱因,脏腑、气血、三焦气化功能失调是发病的病理基础”的学术见解,从而在治则上提出了“标本两顾,补泄并举,益气化淤补肾汤”为慢性肾炎的临床治疗和研究,独辟蹊径,开阔了临床医家的思路。

2.正虚为主,补虚治本:马老认为,慢性肾炎之肿,主要因肾虚不能固摄,气血亏虚,乃肾惫脾弱所致。故对水肿减轻或消退而肾弱者,则以健脾益肾之治法,常能改变患者的虚惫状态,健脾益肾既固先天之本,且助后天生化之源,则水邪不治而可自消,蒋氏据“肾虚浊滞”之病机而立补肾化浊之治法,自拟“芪萸仲柏汤”,为治疗慢性肾炎的代表方,凡蛋白尿顽固不消者,可以试用本方。

3.久病致淤,活淤复肾:邹老认为,慢性肾炎水肿长期不退,根据《素问·调经论》“病在脉,调之血”和文献关于从气分治疗无效当于血分求之的论说,认为从气分治疗无效之水肿,乃由于久病淤血内阻所致,用活血化淤法,取得了满意的效果。凡面目四肢浮肿消退,但腹膨胀不减者,多属肝失血养、络有淤阻。应用养肝活血之品治疗,常有良效。对血分水肿如妇女经闭之慢性肾炎患者,用活血化淤,特别是使用大黄虫丸,破血逐淤通经,是活血分水肿之本,迅见疗效。脾肾两虚则当脾肾同治,兼顾他症进行治疗,常达到理想的疗效。

4.抓住主证,配合食疗,辨证用药:赵师认为,慢性肾炎之腰痛决不是肾虚,应根据临床辨证来指导治法。赵师根据临床征象进行辨证施治,收到了明显的效果。本病发病与反复感染有关,外邪内侵入血分,内伏实邪,郁久化热,灼伤络脉,若作补虚则犯实实之戒,指出“治肾病者不可不知此慢性肾病非虚之论也”。赵师还提出,控制饮食的主要方法就是忌食高蛋白食物,且将其法概括为慢性肾病当忌食蛋白论。忌食蛋白有助于减轻蛋白尿,有助于肾脏修复,此法是治疗慢性肾炎的法宝之一,但要嘱患者增强信心,以达到慢性肾炎根治的效果。同时,应配合凉血化淤为主。

综上治疗慢性肾炎,在临床运用时,可视症一法独施,或据情几法合用,关键在于随机应变,辨证论治。主症之外,夹有兼症,本病之外,还有标病,从虚治,是从实治,还是攻补兼施,不是从先病后病,而是谨守病机,依据辨证来决定的。

最后,慢性肾炎应重视摄生保健,增强体质,提高防病机能,适应四时气候变化,避免六淫邪毒侵袭而发本病。