前言
输血（blood transfusion）作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增加机体免疫力和凝血功能。正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、病人的安全有着重要意义。
成分输血时现代医学发展的必然结果，目前还在继续改进发展中，但有些不适用的血液成分如冻干血浆等已禁止使用。当前输血面临的问题是免疫问题和输血相关病毒性疾病的传播。有关免疫方面的问题常见的有溶血反应或新生儿溶血病（HDN）、输血无效（如输注血小板、浓缩红细胞）、输血相关不良反应（因HLA、血浆蛋白等引起）及气管移植发生排异等。病毒性疾病传播除了HBV及HCV外，最令人担心的是AIDS（简称艾滋病）的传染，在临床上对这两大问题还缺乏足够的认识，还有不少临床医师坚持要输全血，甚至强调要输新鲜全血，不符合现代输血观念，需要更新观念。在今后的临床输血中，自体血、血液成分的生物技术产品与血细胞代用品或基因细胞将日益被临床接受，并逐渐推广应用，异体人血的输用量将会相应减少，输血部门的工作将有更大改进。
第一节 输血的适应证、输血技术和注意事项
（一）适应证
1.大量失血
主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿。当失血量达总血容量的10%～20%（500～1000ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容（hematocrit，HCT）的变化选择治疗方案。病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但血细胞比容常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量达总血容量20%（100ml）时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现血细胞比容下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells，CRBC）以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。
2.贫血或低蛋白血症
常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。手术前应结合检验结果输注浓缩浓缩红细胞纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。
3.重症感染
全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部并发症等不良反应，故使用受到限制。
4.凝血异常
输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获得良效，如血友病者输Ⅷ因子或抗血友病因子（anti hemophilia factor，AHF）；纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂；血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板等。
根据2000年卫生部输血指南建议：Hb＞100g/L不需要输血；Hb＜70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70～100g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。
（二）注意事项
输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留2h，以便必要时实验室检查。
第二节 输血的并发症及其防治
输血可发生各种不良反应和并发症，严重者甚至危及生命。但是，只要严格掌握输血指征，遵守输血操作规程，大多数输血并发症是可以预防的。
一、发热反应
发热反应是最常见的早期输血并发症之一，发生率为2%～10%。多发生于输血开始后15min～2h内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39～40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30min～2h后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。
1.原因主要包括：①免疫反应，常见于经产妇或多次接受输血者，因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热；②致热原，所使用的输血器具或制剂被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等）污染而附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应，目前此类反应已少见；③细菌污染和溶血，早期或轻症细菌污染和溶血可仅表现为发热。
2.治疗发热反应出现后，应首先分析可能的病因。对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。
3.预防应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。
二、过敏反应
过敏反应多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
1.原因主要包括：①过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可触发过敏反应，此类反应的抗体常为IgE型；②病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主，或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。
2.治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素（1:1000，0.5～1ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水）。合并呼吸困难者应做气管插管或切开，以防窒息。
3.预防主要包括：①对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素；②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞；③有过敏史者不宜献血；④献血员在采血前4h应禁食。
三、溶血反应
溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾功能衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）多发生在输血后7～14d，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年，延迟性溶血反应被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至致多器官功能衰竭。
1.原因主要包括：①因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应，其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应，此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时；②输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等；③受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。
2.治疗当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新做血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病人的治疗包括：①抗休克，应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血；②保护肾功能，可给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞，当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出，若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗；③若DIC明显，还应考虑肝素治疗；④血浆交换治疗，以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。
3.预防主要包括：①加强输血、配血过程中的核查工作；②严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度；③尽量行同型输血。
四、细菌污染反应
虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内毒素性休克（如大肠杆菌或绿脓杆菌）和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾功能衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。
1.原因由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在4℃环境生长很快，并可产生内毒素。有时也可为革兰阳性球菌污染。
2.治疗主要包括：①立即中止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查；②用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。
3.预防主要包括：①严格无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血；②血液在保存期内和输血前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何有受污染的可能时，不得使用。
五、循环超负荷
常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。
1.原因主要包括：①输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力；②原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；③原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。
2.治疗立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。
3.预防对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。
六、输血相关的急性肺损伤
输血相关的急性肺损伤（transfusion related acute lung injury，TRALI）的发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上输血相关的急性肺损伤常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）难以区别。输血相关的急性肺损伤也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效。这些症状常发生在输血后1～6h内，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。输血相关的急性肺损伤在及时采取有效治疗（插管、输氧、机械通气等）后，48～96h内临床和生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转，X射线肺部浸润在1～4d内消退，少数可持续7d。预防输血相关的急性肺损伤的措施为：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少其发生率。
七、疾病传播
病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）I、II型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。预防措施有：①严格掌握输血适应证；②严格进行献血员体检；③在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；④自体输血等。
八、免疫抑制
输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。
九、大量输血的影响
大量输血后（24h内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml），可出现：①低体温（因输入大量冷藏血）；②碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；③暂时性低血钙（大量含枸橼酸钠的血制品）；④高血钾（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。当临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂。在合并碱中毒情况下，往往不出现高血钾，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若高血钾又合并低血钙，应注意对心功能的影响。
第三节 自体输血
自体输血（autologous blood transfusion）或称自身输血（autotransfusion）是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有3种方法。
一、回收式自体输血
回收式自体输血（salvaged autotransfusion）是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6h内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机收集失血，经自动处理后祛除血浆和有害物质，可得到血细胞比容（HCT）达50%～65%的浓缩红细胞，然后再回输。
二、预存式自体输血
预存式自体输血（predeposited autotransfusion）适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容（HCT）＞30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的1个月开始采血，每3～4d一次，每次300～400ml，直到术前3d为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。
三、稀释式自体输血
稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion）即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3～4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800～1000ml，一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为每五分钟200ml，采得的血液备术中回输用。手术中失血量超过300ml时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。
自体输血的禁忌证包括：①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受肿瘤细胞污染；③肝、肾功能不全的病人；④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；⑤有脓毒症或菌血症者；⑥胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久者。