第一节 概论
[概述]
多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中2个或2个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。过去称为多器官功能衰竭（MOF）或多系统器官功能衰竭（MSOF），认为是严重感染的后果。随着对发病机制的研究进展，现在已经认识到MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS），也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。
1.病因
任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，外科疾病常见于：①各种外科疾病引起的脓毒症；②严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；③各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；④各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；⑤合并脏器坏死或感染的急腹症；⑥输血、输液、药物或机械通气；⑦某些疾病的病人更易发生MODS。
2.发病机制
尚未完全明了。根据不同的病因，发病机制略有差异。但是，已认识到各种炎症介质、细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS发生。
[临床表现]
临床上MODS有2种类型：①速发性，是指原发急症在发病24h后有2个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+急性肾功能衰竭，ARDS+ARF+急性肝功能衰竭，弥散性血管内凝血+ARDS+ARF。此型发生多由于原发病为急症且甚为严重。对于发病24h内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS。②迟发型，是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。
各器官或系统功能障碍的临床表现可因障碍程度、对机体的影响、是否容易发现等而有较大的差异。如肺、肾等器官和呼吸、循环系统的功能障碍临床表现较明显，故较易诊断，而肝、胃肠道和血液凝血功能障碍在较重时临床表现才明显，不易早期诊断。采用实验室检查、心电图、影像学和介入性监测等检查方法，有助于早期诊断器官功能障碍。如动脉血气分析可以反映肺换气功能；检查尿相对密度和尿素氮、血肌酐可以了解肾功能；心电图和中心静脉压监测、经Swan Ganz导管的监测可以反映心血管功能等。因此，MODS的诊断需要病史、临床表现、实验室的其他辅助检查结果的综合分析。
[诊断与鉴别诊断]
1.熟悉引起MODS的常见疾病，警惕存在
MODS的高危因素外科疾病中任何严重的感染、创伤以及大手术均可发生SIRS，当这些病人出现不明原因的呼吸、心律的改变，血压偏低，神志变化，尿量减少，尤其出现过休克时，就应警惕MODS的发生。在积极的病因治疗同时应做进一步的深入检查，逐一鉴别引起这些表现的原因。如MODS的尿少应注意与缺水、尿路梗阻、早已存在的慢性肾病相鉴别；呼吸加快则应排除肺部急慢性炎症、酸碱平衡失调或左心衰竭等因素。
2.及时做更详细的检查
疑病人可能出现MODS时，除进行如血常规、尿相对密度、心电图、胸部X射线片和中心静脉压测定等常规检查外，还应尽快做特异性较强的检查，如血气分析、肝肾功能监测、凝血功能检查、Swan Ganz导管监测等，以便能及早作出正确的估计、诊断与鉴别诊断。
3.任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能
MODS的表现可以是渐进的，也可能较隐晦，往往被原发病掩盖，因此，一些较明显的表现变化就应加以注意。临床上容易监测的是心脏、呼吸和肾功能，心动过速、呼吸加快、发绀、尿少等较容易被发现，如按常规治疗不能有效改善症状，就应注意发生MODS。
4.当某一器官出现功能障碍时，要及时注意观察其他器官的变化
MODS多数是序贯出现的。如只着眼于出现症状的器官，容易遗漏MODS的发生。因此，一旦某一器官功能障碍，应根据其对其他系统器官的影响，病例连锁反应的可能性，及时做有关的病理生理改变检查。例如急症病人胃肠出血，应注意有无DIC、脑出血、ARDS等，以便及时作出正确诊断。临床上，肺功能障碍常常是MODS中最早被发现的，而肝功能衰竭最易并发肾功能衰竭。
5.熟悉MODS的诊断指标
器官功能障碍与衰竭时疾病的不同阶段，器官功能衰竭较容易诊断，但难以治愈。MODS则尚处在疾病的发展阶段，有较大的治愈可能，因此，应熟悉MODS的诊断指标，以早期、及时诊断MODS的存在。如在肝功能异常伴大量腹水时就应作出肝功能障碍的诊断，不一定要有深度黄疸：如肝功能障碍不应到出现呼吸困难，而在呼吸加快、血气分析PaO2降低，需辅助呼吸时就应作出诊断。
[治疗]
由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，尚有相当高的死亡率。因此，如何有效预防其发生是提高危重病人救治成功率的重要措施。
1.积极治疗
原发病无论是否发生MODS，为抢救病人的生命，原发病应予积极治疗。只有控制原发病，才能有效地防止和治疗MODS。否则，必然使病情加重、恶化。如大面积的创伤，即时的清创、及时的补充体液、防止感染，就容易防止和发现可能出现的肾功能衰竭。
2.重点监测病人的生命体征
生命体征是最容易反映病人器官或系统变化的征象，如果病人呼吸快、心率快，应警惕发生心、肺功能障碍；血压下降肯定要考虑周围循环衰竭。对可能发生MODS的高危病人，应进一步扩大监测的范围，如中心静脉压、尿量及相对密度、肺动脉楔压、心电图改变等，可早期发现MODS。
3.防治感染
鉴于外科感染是引起MODS的重要原因，防止感染对预防MODS有非常重要的作用。对可能感染或者已有感染的病人，在未查出明确感染微生物以前，必须合理使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物。对明确的感染病灶，应采取各种措施使其局限化，只要可能，应及时做充分的外科引流，以减轻脓毒症。如急性重症胆管炎、弥漫性腹膜炎等，应积极做胆道和腹腔引流。当发热，白细胞明显升高，但没有发现明确感染灶时，应做反复细致的全身理学检查、反复做血培养、采用能利用的各种辅助检查寻找隐蔽的病灶。维持各种导管的通畅，加强对静脉导管的护理，有助于防止感染的发生。
4.改善全身情况和免疫调理
治疗急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调，外科病人常见是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒，必须予以纠正。创伤、感染导致的低蛋白血症、营养不良也需要耐心纠正。除了补充人体血清蛋白以外，适时的肠外营养并逐渐视病情过渡到肠内营养可补充体内的消耗，并酌情使用生长激素增加蛋白合成。对难以控制的SIRS，增强免疫功能可能有利于防止SIRS的加剧，如应用胸腺素（胸腺肽）、人体免疫球蛋白等。针对性使用的促炎性介质拮抗剂尚未在临床上取得满意的效果。此外，采用血液净化可清除炎性介质和细胞因子，减轻炎症反应。
5.保护
肠黏膜的屏障作用有效纠正休克、改善肠黏膜的灌注，能维护肠黏膜的屏障功能。尽可能采用肠内营养，可防止肠内细菌的移位。合并应用谷胺酰胺和生长激素，包含有精氨酸、核苷酸和脂肪酸的肠内营养剂等，可增强免疫功能、减少感染性并发症的发生。
6.及早治疗
首先发生功能障碍的器官MODS多从一个器官功能障碍开始，连锁反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官功能障碍的效果胜过治疗MODS。只有早期诊断器官功能障碍，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展。
第二节 急性肾功能衰竭
[概述]
急性肾功能衰竭（ARF）是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。大多数ARF是可逆的，但是由于部分病人原发病重、并发症多，尤其是有多器官功能障碍者，治疗更为棘手，病死率较高。
1.病因引起ARF的病因可分为3类。
（1）肾前性由于出血、脱水、休克等病因引起血容量不足，可导致肾血流的低灌注状态，使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。初时，肾实质并无损害，属功能性改变；若不及时处理，可使肾血流量进行性减少，发展成为急性肾小管坏死，出现ARF。
（2）肾后性由于尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管或孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水，使肾功能急剧下降。
（3）肾性主要是由于肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死。临床上能使肾缺血的因素很多，如大出血、脓毒性休克、血清过敏反应、肾毒素物质等。
应该注意的是，以肾前性和肾后性的病因所致者，早期阶段仅仅是肾功能障碍而无严重的肾实质损害，只有原发病未及时纠正而继续进展，才会造成ARF。
2.发病机制
ARF的发病机制十分复杂，涉及因素甚多，目前仍未完全阐明，但主要是涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍2个方面。
（1）肾血流动力学
改变在肾缺血、肾毒素等因素作用下，通过一些血管活性物质，使肾血液灌注下降及肾内血管收缩，肾内血流发生重新分布，髓质缺血，特别是外层髓质，呈低灌注状态，肾小球滤过率（GFR）下降。GFR在不同平均动脉压下能自行调节，当平均动脉压下降至60mmHg（8.0kPa），则GFR下降50%。肾灌注压力降低。仅是AFR的起始因素。
（2）肾小管功能障碍指各种原因所导致的肾小管上皮细胞损伤及其功能障碍。肾持续缺血或肾毒素引起肾小管上皮细胞损伤。此外，肾小管上皮在损伤后可诱发肾实质细胞的凋亡，引起其自然死亡。在这些综合因素的作用下，最终引起肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落，发生肾小管堵塞和滤液，成为ARF持续存在的主要因素。
（3）肾缺血
再灌注损伤肾缺血、缺氧导致细胞产生一系列代谢改变，导致细胞水肿、细胞内钙离子浓度升高、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。
（4）非少尿型急性肾功能衰竭
非少尿型急性肾功能衰竭的发生机制目前仍不很清楚。
[临床表现]
临床上急性肾功能衰竭有少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF的临床病程分为2个不同的时期，即少尿（或无尿）期和多尿期，与AFR在病理上有肾小管坏死和修复2个阶段相关。
1.少尿（或无尿）期此期是整个病程的主要阶段，一般为7～14d，最长可达1个月以上。少尿期越长，病情愈重。
（1）水、电解质和酸碱平衡失调：
1）水中毒
体内水分大量积蓄，若不严格限制水、钠的摄入，再加体内本身每24h内生水可达450～500ml，极易造成水中毒。严重时可发生高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，表现为恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、水肿、嗜睡以及昏迷等症状。水中毒是ARF的主要死因之一。
2）高钾血症
正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限，特别是有严重挤压伤、烧伤或感染时，组织分解代谢增加，钾由细胞内释放到细胞外液，血钾可迅速升高达危险水平。血钾升高的病人有时可无特征性临床表现，待影响心功能后才出现心律失常，甚至心搏骤停。因此必须严密观察血钾及心电图改变。血钾升高的心电图表现为QT间期缩短及T波高尖；当血钾升高至6.5mmol/L以上，可出现QRS波增宽、PR间期延长和P波降低。对于高钾血症必须紧急处理，否则引起心室颤动和心搏骤停的可能。高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱，是ARF死亡的常见原因之一。
3）高镁血症
在ARF时，血镁和血钾呈平行改变，因此高钾血症的病人必然也伴有高镁血症。心电图表现为PR间期延长，QRS波增宽，T波增高。高血镁可引起神经肌肉传导障碍，出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心肝停搏。
4）高磷血症和低钙血症
ARF时会发生磷升高，有60%～80%的磷转向肠道排泄，并与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。血钙过低引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。
5）低钠血症
主要由ARF时水过多所致；此外还有以下情况可能产生低钠血症；呕吐、腹泻、大量出汗等引起钠过多丢失；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少等。
6）低氯血症
由于氯和钠是在相同的比例下丢失，低钠血症常伴低氯血症。若频繁呕吐，大量胃液丧失，氯化而物丢失更多。
7）酸中毒代谢
性酸中毒是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。因缺氧而使无氧代谢增加，无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，加之肾小管损害以及丢失碱基和钠盐，分泌H+及其与NH3结合的功能减退，导致体内酸性代谢产物的积聚和血HCO-3浓度下降，产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。临床表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降、心律失常，甚至出现心脏停搏。
（2）蛋白质代谢产物
积聚蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称为氮质血症。如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质分解代谢增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，预后差。氮质血症时，血内其他毒性物质如酚、胍等亦增加，终形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。
（3）全身并发症
由于ARF所致的一系列病理生理改变以及尿毒症毒素在体内的蓄积，可以引起全身各系统的中毒症状。尿少及体液过多，导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；毒素滞留，电解质紊乱、酸中毒引起各种心律失常和心肌病变；亦可出现尿毒症肺炎、脑病。由于血小板质量下降、各种凝血因子减少，毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血，以及DIC。
2.多尿期
在少尿或无尿后的7～14d，如24h内尿量增加至400ml以上，即为多尿期开始。一般历时约14d，尿量每日可达3000ml以上。在开始的第1周，由于肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复，虽尿量明显增加，但尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状为改善，此为早期多尿阶段。当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，则又可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象，此时病人仍然处于氮质血症及水电解质失衡状态。且体质虚弱，很容易发生感染，病人并未脱离危险，可因低血钾或感染而死亡。待血尿素氮、肌酐开始下降时，则病情好转，即进入后期多尿。多尿期的尿量增加有3种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加一段时期后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害，预后差。多尿期后，病人常需数月后才能恢复正常，少数病人最终遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。
非少尿型急性肾功能衰竭24h尿量为800ml以上，但血肌酐呈进行性升高，与少尿型比较，其升高幅度较低。临床表现轻，进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、胃肠道出血和神经系统症状均少见，感染发生率亦较低。需要透析治疗者少，预后较好，但临床上仍须重视此型肾功能衰竭。
[诊断与鉴别诊断]
1.病史及体格检查
需详细询问和记录与ARF相关的病史，归纳为3个方面：①有无肾前性因素，如体液或血容量降低所致低血压、充血性心力衰竭、严重肝病等；②有无引起肾小管坏死的病因，如严重烧伤、创伤性休克、脓毒性休克、误输异型血、肾毒性药物治疗等；③有无肾后性因素，如尿路结石、盆腔内肿物、前列腺肿瘤等。
2.辅助检查
（1）尿量及尿液检查
1）尿量
精确记录每小时尿量，危重病人尤其是昏迷病人留置导尿管收集尿液。
2）尿液检查及生物化学分析
注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏，尿呈酸性。肾前性ARF时尿浓缩，尿相对密度和渗透压高；肾性ARF为等渗尿，尿相对密度在1.010～1.014。尿常规检查，镜下见到宽大的棕色管型，即为肾功能衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对ARF有诊断意义；大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎；有白细胞管型提示急性肾盂肾炎。肾前性和肾后性ARF，早期阶段尿液检查常无异常或有红细胞、白细胞。
（2）血清肌酐水平、肌酐清除率、血清尿素氮水平
若每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol/L，血肌酐升高44.2～88.4μmmol/L，则表示有进行性ARF，或有高分解代谢存在。
（3）影像学检查
主要用于诊断肾后性ARF，B超检查可显示双肾大小以及肾输尿管积水；尿路平片、CT平扫可发现尿结石影；如怀疑尿路尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用；磁共振成像可显示尿路梗阻部位及程度；X射线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意对比剂肾毒性。对老年人、肾血流灌注不足和肾小球滤过率减少者，毒性更大，会加重急性肾功能衰竭。
（4）肾穿刺活检
通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾功能衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜及过敏性间质性肾炎等。
[治疗]
1.少尿期治疗
治疗原则是维持内环境的稳定
（1）限制水分和电解质密切观察并记录24h出入水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物量和异常出汗量。量出为入，以每天体重减少0.5kg为最佳，反映当日病人体内液体的平衡状态。
（2）预防和治疗
高血钾高血钾是少尿期最主要的死亡原因。应严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血。当血钾＞5.5mmol/L，应采用下列方法治疗；10%葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用；或以5%碳酸氢钠100ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。此方法起效快但短时间有效。当血钾＞6.5mmol/L时或心电图呈高血钾图形时，有透析指征。亦可口服钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排出体外。1g树脂可交换钾0.8～1.0mmol。每日口服20～60g可有效降低血钾，但起效所需时间长。将树脂混悬于25%山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌肠亦有效。
（3）纠正酸中毒
通常酸中毒发展较慢，并可由呼吸代偿。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，可发生严重酸中毒。当血浆HCO-3低于15mmol/L时，应予碳酸氢盐治疗。应控制所用的液体量，避免血溶量过多。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。
（4）维持营养和供给热量
目的是减少蛋白分解至最低限度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。
（5）控制感染是减缓ARF发展的重要措施。各种导管包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量及治疗次数。
（6）血液净化是ARF治疗的重要组成部分。血液净化对进行性氮质血症（血尿素氮＞36mmol/L）、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒和缓解症状等均有良好效果。当肌酐＞442μmol/L，血钾＞6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。其目的是：①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡；②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素（如急性左心衰竭），促进肾功能恢复；③为原发病和并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。
常用的血液净化分为3种：血液透析（HD）、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。以上3种方法的原理、技术各不相同，其疗效和不良反应也不同，临床上针对不同的病人，选择不同的方法；对同一病人，由于病情的变化，必须及时调整血液净化治疗方案。
2.多尿期的治疗
多尿期初，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小球的浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾还可以继续上升；当尿量明显增加时，又会发生水、电解质失衡，此时病人全身状况仍差，蛋白质不足，容易感染，故临床上仍不能放松监测和治疗。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。当出现大量利尿时，要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意因为补液量过多导致利尿期的延长。液体补充一般以前1d尿量的2/3或1/2计算，使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。当24h尿量超过1500ml时，可酌量口服钾盐，超过3000ml时，应补充3～5g/d钾盐。注意适当补充胶体，以提高胶体渗透压。
3.预防
虽然AFR的防治日益受到重视，早期诊断和早期干预以及透析方法不断改进，然而AFR的死亡率仍高达50%左右，采取有效的预防措施非常重要。
（1）注意高危因素，ARF的高危因素包括严重创伤、大手术、全身性感染、持续性低血压和肾毒性物质等均应及时处理。采用顺铂等化疗前和化疗时，补充足够的水分有预防作用。
（2）及时正确地抗休克治疗，保持血流动力学稳定；积极纠正水，电解质和酸碱平衡失调，以避免肾性ARF发生。
（3）对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用5%碳酸氢钠250ml碱化尿液，用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。
（4）在某些手术（如腹主动脉瘤和肾移植手术）前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米（速尿），以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g，呋塞米1～3g/d。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5～2μg/（kg·min）可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。
（5）少尿出现时可应用补液试验，对区分肾前性和肾性ARF，以及预防肾性ARF有帮助。
第三节 急性呼吸窘迫综合征
[概述]
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。急性肺损伤（ALI）和ARDS是这种综合征的2个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是最为严重阶段。推荐使用统一的ALI和ARDS的诊断标准。ALI的诊断标准为：①急性发作性呼吸衰竭；②氧和指数（动脉血氧分压/呼入氧浓度，PaO2/FiO2）≤300mmHg（40kPa）（无论PaCO2是否正常或是否应用呼气未正压通气，PEEP）；③肺部X射线片显示有双肺弥漫性浸润；④肺动脉楔压≤18mmHg（2.4kPa）或无心源性肺水肿的临床证据；⑤存在诱发ARDS的危险因素。ARDS的诊断标准：在以ALI的诊断基础上，只要PaO2/FiO2≤200mmHg（26.67kPa）（无论PaCO2是否正常或是否应用PEEP）即可诊断为ARDS，反映肺损伤的程度更为严重。ARDS常常导致多器官功能障碍或衰竭，死亡率达到20%～50%。
1.病因诱发
ARDS的病因可大致分为直接损伤和间接损伤两类：①直接原因包括误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤；②间接原因包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。以全身性感染、全身炎性反应综合征、脓毒症时，ARDS的发生率最高。
2.病理
生理改变非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。由于各种诱发病因导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤，使肺泡毛细血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿。引起肺泡毛细血管膜的通透性增加的原因较为复杂。中性粒细胞在急性损伤中可能起到重要作用。一些游离脂肪酸及各种细胞碎片在肺血管内形成微血栓，可直接损害血管壁，引起漏出性肺水肿。
肺表面活性物质的减少和活性降低是引起ARDS病人发生顽固性低氧血症和肺顺应性降低的重要原因。
ARDS的肺机械性能改变表现为肺顺应性降低。肺顺应性是反映肺组织的弹性特点，表示在一定压力下肺容量扩张的难易程度。ARDS病人由于肺间质和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少引起肺表面张力增加，肺容量及FRC都降低，结果导致肺顺应明显降低。
肺内分流量增加和通气/灌流比例失调都可引起低氧血症，但肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症的主要原因。
[临床表现]
ARDS一般在原发病后12～72h发生。主要临床变现为：严重的呼吸困难、呼吸频率加快，呼吸做功增加和顽固性低氧血症；气道阻力增加和肺顺应性降低；血流动力学表现为肺动脉楔压（PAWP）正常（＜18mmHg，2.4kPa），而肺血管阻力（PVP）升高；X射线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。早期的肺顺应性变化不大，发病后一周内肺顺应性明显降低，无效腔通气也明显增加，并可出现进一步的肺损伤、继发感染和其他器官的功能障碍。一般在2周后逐渐开始恢复，2～4周内死亡率最高，致死原因多为难以控制的感染和多器官功的能衰竭。
因间接原因引起的ARDS，临床过程大致可分为4期：I期，除原发病的临床表现和体征（如创伤、休克、感染等）外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO2偏低。可能与疼痛或应激有关，加上组织氧合不足和循环障碍，可刺激化学感受器而引起轻度通气增加。此期的胸片正常，动脉血气分布除了PaCO2偏低外，其他基本正常。II期，发病后24～48h，表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和胸片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；X射线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。动脉血气分析为轻度低氧血症和低碳酸血症。吸氧虽可使PaO2有所改善，但肺泡动脉氧分压差仍然很高，肺内分流量为15%～20%。III期，进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音。X射线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润，尤以周边为重。肺内分流量为20%～25%以上。Ⅳ期，呼吸极度困难，因缺氧而引起脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷。肺部啰音明显增多，并可出现管状呼吸音。X射线片显示两肺有小片状阴影，并融合成大片阴影。血气分析呈现重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在。肺内分流量在25%以上。
[治疗]
1.原发病的治疗
应重视相关的原发疾病的控制和治疗，以预防ALI/ARDS的发生与发展。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，对于预防和治疗ARDS是十分重要的。全身性感染可引起全身炎性反应综合征，是导致ARDS的主要原因之一。必须积极有效地控制感染，清除坏死病灶及合理使用抗生素。组织灌注不足可引起全身性缺血缺氧，是引起肺泡毛细血管膜通透性增加的原因。毛细血管渗漏的发生是在组织缺氧和氧债之后，是组织缺氧的结果而不是原因。在ARDS发生之前常常存在低血容量、组织灌注不足、氧供和氧耗不足。
2.循环支持治疗
循环支持治疗的目的应为恢复和提高组织器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分（动脉血氧饱和度SpO2＞90%）增加心输出量（CO）。为达到此目的，首先应通过体液治疗以提高有效循环血容量；应用正性肌力药物来增加CO和心脏指数（CI）；为维持组织灌注所需的灌注压，应适当使用血管活性药物以维持收缩压在100mmHg（13.3kPa）以上；加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能。
3.呼吸支持治疗
机械通气是治疗通气功能障碍和呼吸衰竭的有效办法，也是ARDS重要支持治疗措施。通过改善气体交换和纠正低氧血症，为原发病的治疗赢得时间。机械通气的目的是维持良好的气体交换和充分的组织氧合，并应避免或减轻由机械通气引起的心输出量降低、肺损伤和氧中毒等并发症。
初期，病人呼吸加快而其他症状较轻时，可以面罩行持续气道正压通气（CPAP）。保持呼气相压力为5～10cmH2O（0.5～1.0kPa），使肺泡复张，增加换气面积；并增加吸入氧浓度（FiO2）。ARDS进展期，多需要气管内插管行机械通气，并选用呼气终末正压（PEEP）通气。
在ALI/ARDS时常出现严重的低氧血症，治疗目的应恢复肺容量，增加FRC。呼气终末正压可使肺容量增加，防止肺不张；可能使萎陷肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，改善氧合功能，使PaO2升高。当FiO2高于0.6仍不能维持PaO2高于60mmHg（8.0kPa）时，应该选择PEEP治疗。
4.肺血管舒张剂的应用
严重的ARDS常伴有肺动脉高压，低氧血症也主要因静脉掺杂和分流增加所致。如能应用血管舒张药降低肺动脉压和静脉掺杂有利于改善低氧血症。经呼吸道途径给予氧化亚氮（N2O）或前列腺素E1（PGE1），可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗感染作用，对降低肺动脉压、分流量和无效腔通气有一定效果。
5.体位治疗
由仰卧位改变为俯卧位，可使75%ARDS病人的氧合改善。
6.营养支持
多数ARDS病人都处于高代谢状态，营养支持应尽早开始，最好用肠道营养。能量的摄取既应满足代谢的需要，又要避免糖类的摄取过多，蛋白摄取量一般为每天1.2～1.5g/kg。
7.糖皮质激素的应用
对ARDS的作用不能肯定。有研究表明，糖皮质激素可抑制肺的炎性反应及非纤维化，但临床研究仍未证明有这种作用。
第四节 急性胃肠功能障碍
[概述]
急性胃肠功能障碍（AGD）是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点。本病不是一组独立的疾病，而是多器官功能衰竭（MODS）的一部分，包括急性胃黏膜病变（应激性溃疡）、急性无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等。
1.病因急性胃肠道功能障碍常见于以下外科疾病。
（1）感染性疾病如全身严重感染、严重感染性休克等，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染。
（2）非感染性疾病包括严重烧伤、战伤、创伤大出血、各种非感染性休克、DIC、重症胰腺炎、重要脏器的功能衰竭等。
（3）医源性因素如大手术、麻醉并发症、持续全胃肠外营养、心肺复苏后等。
2.发病机制
本病的发生主要与胃肠黏膜缺血、缺氧有关。
胃肠黏膜缺血导致黏膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加、抵抗H+的能力下降，同时，胃黏膜分泌HCO-3减少，如有胆汁反流将遭受进一步破坏。胃内的H+浓度相对增高，黏膜损害使H+逆向弥散更容易且难于清除，造成黏膜糜烂、出血。黏膜缺血致细胞坏死、凋亡，尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，黏膜上皮的坏死、脱落，使胃肠道机械屏障功能受损，通透性增高。在缺血时肠蠕动减弱，胃肠道内存在的很多细菌可大量繁殖，导致细菌及内毒素移位。肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，胃肠黏膜缺血再灌注损伤使次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤，释放活性氧自由基，氧自由基与其他炎症介质的作用可进一步损伤肠管，影响黏膜的修复。
[临床表现]
1.腹胀、腹痛
由于肠蠕动减弱或消失，致肠胀气、肠内容物积聚，肠麻痹使消化吸收功能障碍。持续腹胀使肠壁张力增加，加重肠道的微循环障碍；腹压增加影响吸收，加重缺氧。危重病人出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的征兆。
2.消化道出血
胃肠黏膜炎症坏死引起消化道出血，如病变侵入黏膜下，可出现溃疡性出血，出血灶呈弥漫性，可呕血或解柏油样大便，大量出血可导致出血性休克、贫血。胃镜检查可见散在出血点或溃疡。
3.腹膜炎
胃肠缺血缺氧及持续腹胀，致肠腔内细菌穿过肠壁进入腹腔；如溃疡发展侵入胃肠道浆肌层，可发生溃疡穿孔，导致弥漫性腹膜炎，出现全腹紧张、压痛和反跳痛。
4.肠源性感染
因胃肠屏障功能减弱，细菌及毒素可移位于肠壁和肠外血液和淋巴液中，甚至可成为全身感染的感染源，引起或加重全身感染。病人可有严重全身感染中毒的症状。
5.急性非结石性胆囊炎是胃肠道功能障碍的常见表现之一，如发生，往往提示危重病患者预后凶险。
[诊断与鉴别诊断]
诊断本病时应注意以下几点。
1.了解原发疾病，多有严重感染、缺血缺氧、休克和创伤、手术等急性危重病基础。
2.及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症，如坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔、出血、腹水等；立位X射线片可了解有无肠胀气、液气平面或膈下游离气体等。
3.密切监测其他器官的功能状态，本病常是MODS的一部分，要注意全身状态和内环境监测，全面估计病情。
由于胃肠功能的多样性和复杂性，本病尚未有统一的诊断标准。当急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍。或黏膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断为本病。
[治疗]
1.原发病的治疗
积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理等以消除产生SIRS的基础。
（1）保护和恢复胃黏膜的屏障功能防治内源性感染，但不滥用抗生素，以维持菌群生态平衡。缩短肠外营养时间，尽量恢复肠内营养，并补充谷氨酰胺。选用保护肠黏膜的药物，免受细菌及毒素的损害，以增强肠黏膜屏障功能。
（2）降低胃酸及保护胃黏膜可使用硫糖铝、铝碳酸镁等，质子泵抑制剂如奥美拉唑或H2受体拮抗剂如雷尼替丁。胃肠减压抽出胃液可吸除损害黏膜的H+及胆汁，减低胃肠道张力以改善胃肠壁血运。
2.手术治疗
一般不适宜手术治疗。但对合并急性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎者宜及时积极行手术治疗。手术治疗处理合并病变并行腹腔引流。对非手术治疗无效的持续出血，应考虑手术止血。术中除采用缝合法止血外，可作胃切除术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术。
第五节 急性肝功能衰竭
[概述]
急性肝功能衰竭（AHF）可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。急性肝功能衰竭如不及早诊断和救治，则治疗困难、预后较差。发病基础如下。
1.病毒性肝炎
是AHF的多见病因，甲、乙、丙型肝炎均可发生，在我国尤其以乙型肝炎最常见。急性发病时，肝细胞可大量坏死，肝功能不能维持；慢性病变与病毒引起人体免疫反应有关，不可完全治愈。
2.化学物中毒
较常见是药物的毒性损害，如对乙酰氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺，麻醉剂氟烷，非类固醇类抗炎药等。肝毒性物质如四氯化碳、黄磷等；误食毒菌也可以造成AHF。
3.外科疾病
肝巨大或弥漫性恶性肿瘤，尤其合并肝硬化时，易并发AHF。严重肝外伤，大范围肝被手术切除或者有肝血供的损害、肝血流阻断时间过长等，治疗门静脉高压的门体静脉分流，胆道长时间阻塞，肝胆管结石反复炎症导致肝损害，Budd Chiari综合征，都可能发生AHF。
4.其他
脓毒症、肝豆状核变性，妊娠期急性脂肪肝等也可引起AHF。
[临床表现和诊断]
1.早期症状
初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸。
2.意识障碍主要是肝性脑病，原因为肝不能代谢和排除毒性物质，包括硫醇、游离脂肪酸、芳香族氨基酸、酚等，导致血氨升高。缺氧、低血糖、酸碱平衡失调可使脑损害加重；血脑屏障复杂的改变也可能加重意识障碍。肝性脑病根据程度分为4度：I度（前驱期）为反应迟钝；II度（昏迷前期）为行为不能自控，可激动、侵入、瞌睡；III（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，仍可唤醒；Ⅳ（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失。
3.肝臭
呼气有特殊的气味（似烂水果味），可能为肝的代谢紊乱，血中硫醇增多引起。
4.出血纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少，DIC或消耗性凝血病，引起皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠道出血等。
5.其他器官系统功能障碍
主要表现为：①体循环，血管张力下降，低血压，心输出量减少，组织缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积；②脑水肿及颅内压增高，多发生在Ⅳ度肝性脑病病人，可表现为高血压、心律缓慢、瞳孔异常、去大脑姿势、癫痫发作等；③肺水肿，主要是肺毛细血管通透性增加，呼吸加快加深，可引起呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS；④肾功能衰竭，尿减少和氮质血症；⑤并发和加重感染，大多数病人合并感染，如肺炎、菌血症、尿道感染等，真菌感染的发生率也有增加趋势。
6.实验室检查
主要包括：①氨基转移酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；②血胆红素增高；③白细胞常增多；④电解质异常如低钠、高钾或低钾、低镁；⑤多为代谢性酸中毒；⑥血肌酐和尿素氮可能增高；⑦凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。
[治疗]
1.一般治疗
主要包括：①肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须要用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖，使用脂肪乳时应选用中/长链脂肪乳，尽量使用肠内营养，鼻饲含有酪氨酸、牛磺酸和ω3脂肪酸营养剂；②补充血清白蛋白；③口服乳果糖，以排软便每天2～3次为度，也可灌肠，口服肠道抗菌药物，以减少肠道菌群；④静脉滴注醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；⑤静脉滴注左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能；⑥全身使用广谱抗生素，包括抗真菌感染药物；⑦防治其他脏器功能衰竭等。
2.肝性脑病的治疗
主要包括：①应用硫苯妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿和大脑氧代谢率；②过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力，使用甘露醇；③降体温至32～33℃，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。
3.肝移植是治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效地方法。临床上对药物和非药物引起的AHF的肝移植各有适应证和禁忌证。但是MODS病人存在肝功能衰竭，则大都因全身情况差及合并存在其他器官功能衰竭而难以耐受肝移植术，或病因即为难以控制的脓毒症等不宜行肝移植。
4.肝功能的直接支持
尤其在肝移植病人等待供肝期间，可采用人工肝暂时支持肝的功能，为肝移植起“桥梁”作用。主要方法有：非生物人工肝，如血液透析、血浆置换；复合型人工肝，如生物人工肝及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。
5.预防
AHF病人的死亡率较高，应尽量避免发生。预防措施包括：①注意药物的肝脏的损害，如麻醉药、治疗结核药物、安眠药等，用药时间较长时需检测肝功能；②肝手术前应评估病人的肝储备功能，如肝硬化病人的Child分级、糖耐量实验、ICG潴留率等，做好充分准备；③积极治疗肝原发病如肝炎、肝癌以及引起胆道梗阻的疾病；④当出现休克、缺氧、脓毒症、ARDS等严重病症时，注意监测肝功能；⑤如血胆红素持续升高且伴随已升高的氨基转移酶下降，说明已经发生AHF，应及时积极治疗。