第一节 麻醉前准备和用药
一、麻醉前病情评估
所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分评估，并尽可能加以维护和纠正。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术越复杂麻醉的风险性越高，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。
为了提高麻醉的安全性，应在麻醉前1～2d访视病人，包括仔细阅读病历，详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查；询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。
美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级，对病情的判断有重要参考价值。一般认为，I～II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。III级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。急症病例注明“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。围术期的死亡率与ASA分级的关系密切，病情越重，发生呼吸循环骤停者越多，死亡率也越高。
二、麻醉前准备事项
（一）改善病理生理状态
营养不良可致贫血，低蛋白血症，血容量不足，以及某些维生素缺乏，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。为了增强病人对麻醉和手术的耐受性，术前应改善营养不良状态，使血红蛋白＞80g/L，白蛋白＞30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，使病人各器官功能处于最佳状态。25%～40%手术病人常合并内科疾病，麻醉医师应充分认识其病理生理改变，对其严重程度作出正确评价，必要时请内科专家协助诊治。尤其合并心脏病者，应改善心脏功能。有心力衰竭、房颤或心脏明显扩大者，应用洋地黄类药物治疗，手术当天应停药。长期服用α受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，用药直至手术当天。合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg（24.0kPa）、舒张压低于100mmHg（13.33kPa）较为安全。抗高血压药应避免用中枢性降压药或酶抑制剂如萝芙木类、胍乙啶和甲基多巴等，这些要耗竭病人体内的儿茶酚胺，影响血管的反应性收缩能力，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。因此，轻中度高血压病人手术前1周停用此类药物，其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析及胸部X射线片；停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3～5d以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静脉滴注胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；也可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险将明显增加。小儿有高热者，术前将体温降至38.5℃以下才安全。
（二）精神状态准备
多数病人在手术前存在不同程度的思想顾虑，或恐惧，或紧张，或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，用亲切的语言向病人简单介绍手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。对有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。
（三）胃肠道的准备
择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其他不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4～6h。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少6h，最好8h开始禁饮、禁食，以保证胃排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食6h，但婴儿术前4h可喂一次葡萄糖水，以解除饥饿感、稳定情绪，而且有助于防止低血糖。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。但近年来倾向于在保证病人安全的前提下尽量缩短禁食、禁饮时间，以满足病人的舒适感和减轻麻醉前的应激反应。急症饱胃手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。选择全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。
（四）麻醉设备、用具及药品的准备
为使麻醉和手术安全顺利进行，防止意外事件的发生，麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行充分准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、呼吸、心电图（ECG）、脉搏外，还应根据病情和医院条件，选择适当的监测项目，如脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末CO2分压（ETCO2）、直接动脉压、中心静脉压（CVP）等。在麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中用药时，必须再核对后方可使用。
三、麻醉前用药
（一）目的
麻醉前用药的目的：①抑制皮质或皮质下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果，提高机体对局麻药耐受性。②提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，减弱痛反应和加强镇痛，弥补某些麻醉方法本身镇痛不全的不足。③减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药不良反应减少，麻醉过程平稳。④减轻自主神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，抑制腺体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系统功能稳定。
（二）药物选择
麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪，使其能充分休息。手术当日除安定药、催眠药外，加用抗胆碱药。
为使麻醉前用药达到预期目的，其剂量还要根据病情和麻醉方法做些调整。全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药不仅可缓解疼痛，并可增强全麻药的作用。椎管内麻醉病人以镇静药为主。准备选用异丙酚或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加，而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东莨菪碱为宜。一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少；而年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。心动过速、甲亢者、高热等应不用或少用抗胆碱药。必须时用东莨菪碱为宜。小儿分泌旺盛抗胆碱药应酌增；对吗啡耐量小，应酌减。临产妇原则上应避用镇静催眠药和麻醉性镇痛药，因可能引起新生儿呼吸抑制和活力降低。多种药物复合应用时，剂量应减少。
麻醉前常用药物如下：安定5～10mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg于麻醉前30min肌内注射。或加哌替啶50mg肌内注射。
四、麻醉选择
麻醉选择的基本原则是在保证病人正常生理功能和手术无痛的条件下，根据病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉医师的理论水平和技术经验，以及设备条件等因素综合考虑，选取最佳方案。各种麻醉都有各自的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上，甚至性质上的很大差别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同。例如硬膜外麻醉用于休克代偿期病人，在血容量已经补足或尚未补充的2种不同情况下，其麻醉反应则截然不同。因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉医师的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。
（一）充分估计病情
病人的病情是麻醉选择最重要的依据：①ASAI级的病人，几乎所有的麻醉方法都能适应，可选用既能符合手术要求，又能照顾病人意愿的任何麻醉方法。②ASAII级病人，只要在术前将其全身情况和器官功能适当改善，麻醉的选择也不存在大问题。③ASAIII级的病人，除应在麻醉前尽可能改善其全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重，也需防止片面满足手术要求而忽视加重病人负担的倾向。④ASAⅣ级的病人，除尽可能改善全身情况外，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；如果选用全麻，必须施行浅麻醉；如果采用硬膜外麻醉，应强调在充分补液扩容的基础上，分次少量使用局麻药，切忌阻滞范围过广；手术方式也应尽可能简单，必要时可考虑分期手术，以缩短手术时间。
小儿在麻醉选择上有其特殊性。基础麻醉不仅解决不合作问题，还可使小儿安静地接受局部浸润、神经阻滞或椎管内麻醉；如果配合全麻，可做到诱导期平稳、全麻药用量显著减少。又因小儿呼吸道内径细小、腺体分泌功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术应选用气管内插管全麻。
对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。全身情况良好、动作反应灵敏者，耐受各种麻醉的能力并不比青壮年者差，但麻醉用药量都应有所减少，只能用其最小有效剂量。相反，年龄虽不很高，但体力衰弱、精神委靡不振者，麻醉的耐受力显著降低，以首选局麻或神经阻滞为宜，但后者的麻醉效果往往可比青壮年好，全麻宜做最后选择。
（二）了解手术对麻醉的要求
麻醉的首要任务是在保证病人安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。麻醉选择应根据手术的部位、肌松需要程度、创伤大小、时间、手术体位以及可能发生的意外等选择麻醉方法。有时手术中还需要麻醉提供控制性降压、低温，或施行术中唤醒试验等特殊要求。因此，麻醉方法的选择存在一定的复杂性。麻醉医师应熟悉各种麻醉方法的安全范围及危险所在，酌情选择，简单的手术不用复杂的麻醉。但对复杂手术的病人，单一的麻醉方法往往难以满足手术的全部要求，否则将促使病情恶化。此时，有必要采用复合麻醉，即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，相互弥补短处，所得的麻醉效果已符合手术要求，而对病情的影响可达到最轻程度。但是，复合麻醉在操作管理上比较复杂，要求麻醉者有较全面的理论知识和操作管理经验，否则也未必能获得预期效果，有时反而会造成不良后果。
（三）考虑技术能力和经验
麻醉医师对某些麻醉方法的熟练掌握差别很大，医院设备、条件有各异，因此，原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇到危重病人，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师指导下进行。在开展一项新的麻醉方法时，应首先选择年青健壮病人作为对象，不宜用于老弱、危重或小儿病人。
在上述考虑的前提下，尽量满足手术医师及病人对麻醉选择的意见。当与病人意愿相违时，麻醉前应向病人解释，以取得病人的理解支持。
第二节 局部麻醉
用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。广义的局麻包括椎管内麻醉。局麻是一种简便易行、无需特殊器械和设备、安全有效、并发症少及术后护理简单的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。有时效果不够完善。
（一）局麻药的不良反应
1.毒性反应
引起毒性反应的常见原因有：①一次用量超过病人的耐受量；②意外注入血管内；③注药部位血供丰富，吸收增快；④病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。
毒性反应主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响，且中枢神经系统对局麻药更为敏感。中枢神经的毒性反应是由于血中高浓度局麻药迅速透过血脑屏障所致。早期症状有耳鸣、头晕、目眩、视力和听觉障碍、多语以及烦躁不安；体检有眼球震颤、寒战和肌肉震颤，脑电图无异常。血内局麻药浓度继续上升或继续给药，病人可表现强直性阵挛性惊厥，脑电图成癫痫大发作样电活动，接着中枢神经系统完全抑制。局麻药对循环系统的毒性反应，是由于大剂量局麻药直接抑制心肌和心脏传导系统，自主神经系统也受到抑制。循环系统毒性反应早期症候有心悸、心动过速和血压升高；接着出现低血压和心动过缓，心电图呈现PR间期延长，QRS波增宽，严重时可发生呼吸心搏骤停。
为了预防局麻药毒性反应的发生，应使用局麻药的安全剂量；注药前应回吸有无血液，注入全量前，可先注射实验量以观察反应；根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素，以减慢吸收和延长麻醉时效；警惕毒性反应先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动。临床上一般习惯麻醉前给予非抑制剂量（1～2mg/kg）巴比妥类药，以期达到预防目的，但此类药物并不具有保护意义。有效的预防药物是地西泮或其他苯二氮类药。
一旦发生毒性反应，应立即停止用药，吸入氧气。轻度毒性反应者可静脉注射地西泮2.5～5mg，有预防和控制抽搐的作用。如出现抽搐或惊厥，要注意保护病人，避免发生意外损伤。一般主张静脉注射硫喷妥钠50～100mg。对于惊厥反复发作者可静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后，行气管内插管及人工呼吸。开放静脉输液，维持血流动力学稳定。如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等维持血压，心率缓慢则静脉注射阿托品。一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。
2.过敏反应即变态反应
临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类罕见。有时常将局麻药毒性反应或添加的肾上腺素的不良反应误认为过敏反应。过敏反应是指使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。如发生过敏反应应首先中止用药；保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，适当补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。但其预防措施不肯定。以传统的局麻药皮肤试验来预测局麻药变态反应也不足置信，因为在非变态反应人群中，假阳性率竟达40%。因此不必进行常规局麻药皮试，如果病人有对酯类局麻药过敏史时，可选用酰胺类局麻药。
（二）常用局麻药
1.普鲁卡因（奴佛卡因）是一种弱效、短时效但较安全的常用局麻药。它的麻醉效能较弱，黏膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。由于它毒性较小，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为1g。其代谢产物对氨苯甲酸可减弱磺胺类药物的作用，使用时应注意。
2.丁卡因（地卡因）是一种强效、长时效的局麻药。此药的黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉为40mg、神经阻滞为80mg。
3.利多卡因（赛罗卡因）是中等效能和时效的局麻药。它的组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法，但使用的浓度不同。最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量表面麻醉为100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg。但反复用药可产生快速耐药性。
4.丁哌卡因（布比卡因）是一种强效和长时效局麻药。常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉。它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用于分娩镇痛，常用浓度为0.125%～0.25%。作用时间为4～6h。成人一次限量为150mg。使用时应注意其心脏毒性。左旋丁哌卡因的基本药理性能和临床使用与丁哌卡因相似，但其心脏毒性弱于丁哌卡因。
5.罗哌卡因是一种新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与丁哌卡因类似，但它的心脏毒性较低。使用低浓度、小剂量时几乎只阻滞感觉神经，称为感觉运动分离；又因它的血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。硬膜外阻滞的浓度为0.25%～0.75%，而0.75%～1%浓度者可产生较好的运动神经阻滞。成人一次限量为150mg。
二、局麻方法
（一）表面麻醉
将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除黏膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。表面麻醉只能在黏膜上进行。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。气管和尿道黏膜吸收较快，应减少剂量。表面麻醉前须注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与黏膜的接触。
（二）局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。基本操作方法：先在手术切口一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作行成第2个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉效果确切。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因。
局部浸润麻醉时应注意：①注入组织内的药液需有一定容积和压力，使其在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果；②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度；③每次注药前都要回抽，以免注入血管内；④实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药；感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉；⑤药液中含肾上腺素浓度1：（20万～40万）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间，但高血压病人慎用。
（三）区域阻滞
围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。适用于门诊小手术，也适于健康情况差的虚弱病人或高龄病人。其优点为：①可避免刺入肿瘤组织；②不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易被扪及，而使手术难度增加；③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。
（四）神经阻滞
在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。
1.颈神经丛阻滞
颈神经丛分为深丛及浅丛，还形成颈袢，与C5部分神经纤维形成膈神经。颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后为枕小神经，分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状。颈深神经丛主要支配颈前及颈侧面的深层组织。
（1）颈深丛阻滞常用2种阻滞方法。①颈前阻滞法：常采用C4横突一处阻滞法。病人仰卧，头转向对侧，从乳突尖端至C6横突作一连线，穿刺点在此线上。C4横突位于胸锁乳突肌和颈外静脉交叉点附近，用手指按压常可摸到横突。在此水平刺入2～3cm可触及横突，回抽无血液和脑脊液，注入局麻药液10ml。②肌间沟阻滞法：同臂神经丛阻滞的肌间沟径路法，但穿刺点在肌间沟尖端，穿过椎前筋膜后，不寻找异感，注入局麻药液10ml，并压迫肌间沟下方，避免药液下行而阻滞臂神经丛。
（2）颈浅丛阻滞体位同上。在胸锁乳突肌后缘中点垂直进针至皮下，注射1%利多卡因6～8ml；或在此点注射3～4ml，再沿胸锁乳突肌后缘向头侧和尾侧各注射2～3ml。
适应证和并发症：可选用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。浅丛阻滞并发症很少见。深丛阻滞的并发症有：①局麻药毒性反应，颈部血管丰富，吸收较快，如意外注入椎动脉，药液直接进入脑内；②药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙，造成高位或全脊麻；③膈神经麻痹，严重时呼吸困难、胸闷和发绀；④喉返神经麻痹，故不能同时作双侧颈深丛阻滞；⑤霍纳综合征（Horner syndrome），是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。
2.臂神经丛阻滞
臂神经丛阻滞常在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行，分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。阻滞时必须将局麻药注入鞘膜内才能见效。
（1）肌间沟径路病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴身旁使肩下垂。让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨端，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌。前、中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上小下大的三角形。用手指沿沟下摸，可触及锁骨下动脉。自环状软骨做一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点，此处相当于第6颈椎横突水平。以针头与皮肤垂直进针，刺破椎前筋膜时可有突破感，然后向内向脚方向进入少许。当针触及臂神经丛时，病人常诉异感，此时回抽无血或脑脊液，即可注射局麻药。一般用含1:20万肾上腺素的1.3%利多卡因25～30ml。
（2）锁骨上径路病人体位同肌间沟径路，但患侧肩下垫一薄枕，以充分显露颈部。麻醉者站在病人头侧，确定锁骨中点后，可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动，臂神经丛即在其外侧。在锁骨中点上1cm处进针，并向后、内、下方向推进，当病人诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止前进，回抽如无血或空气，即可注入药液。如穿刺遇不到异感，针尖进入1～2cm深度时将触及第一肋骨，可沿第一肋骨的纵轴向前后探索，引出异感后注药，或沿肋骨作扇形封闭，即可阻滞臂神经丛。
（3）腋径路病人仰卧，患肢外展90°，前臂再向上屈曲90°，呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧，在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，并向腋窝顶部摸到搏动的最高点。操作时右手持针头，左手食指和中指固定皮肤和动脉，在动脉的桡侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感，即停止前进。松开手指，针头随动脉搏动而跳动，表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液25～30ml。注射时压迫注射点远端，有利于药液向腋鞘近心端扩散，以利于阻滞肌皮神经。由于肌皮神经在喙突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌，故此神经常不易阻滞完全，受其支配的前臂外侧和拇指底部往往麻醉效果较差。
适应证与并发症：臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术。但这3种方法均有可能出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征。如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸，肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊麻。
3.肋间神经阻滞
由于腋前线处已分出外侧皮神经，故阻滞应在肋骨角或腋后线处进行。病人侧卧或俯卧，上肢外展，前臂上举。肋骨角位于距脊柱中线6～8cm处；上面的肋骨角距中线较近，下面的离中线较远。摸清要阻滞神经所处的肋骨后，用左手食指将皮肤轻轻上移，右手持注射器在肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质。松开左手，针头随皮肤下移。将针再向内刺入，滑过肋骨下缘后又深入0.2～0.3cm，回抽无血或空气后注入局麻药液3～5ml，腋后线注射法除穿刺点位置不同外，其余与此相同。
并发症：①气胸；②局麻药毒性反应，药液意外注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大及吸收过快所致。
4.尺神经阻滞
（1）肘部尺神经阻滞前臂屈曲90°，在尺神经沟内可扪及尺神经，按压尺神经病人多有异感，在尺神经沟下缘进针，于神经干平行，沿沟向心推进，遇异感后即可注入局麻药5ml。
（2）腕部尺神经阻滞从尺骨茎突水平横过画一直线，相当于第二腕横纹，此线于尺侧腕屈肌桡侧交点即为穿刺点，病人掌心向上握掌屈腕时该肌腹部最明显。穿刺针垂直刺入出现异感即可注入局部麻药5ml，若无异感，在肌腱尺侧穿刺，或向尺侧腕屈肌深面注药，但不能注入肌腱内。
5.指（趾）神经阻滞
用于手指（或脚趾）手术。支配手指背侧的神经是桡神经和尺神经的分支，手掌和手指掌面的神经是正中神经和尺神经的分支。每指有4根指神经支配，即左右两根掌侧指神经和背侧指神经。指神经阻滞可在手指根部或掌骨间进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。
（1）指根部阻滞在指根背侧部进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.2～0.3cm，注射1%利多卡因1ml。再退针至进针点皮下注药0.5ml。手指另一侧如法注射。
（2）掌骨间阻滞针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。随着针头推进和拔出时，注射1%利多卡因4～6ml。
6.星状神经节阻滞
星状神经节由颈交感神经节及T1交感神经节融合而成，位于C7横突与第1肋骨颈部之间，常在C7椎体的前外侧面。靠近星状神经节的结构尚有颈动脉鞘、椎动脉、椎体、锁骨下动脉、喉返神经、脊神经及胸膜顶。
病人仰卧，肩下垫小枕，取头部轻度后仰。摸清胸锁乳突肌内侧缘及环状软骨，环状软骨外侧可触及C6横突前结节，过此结节作一条直线平行于前正中线，线下1.5～2cm做一标记，该标记即为C7横突结节，穿刺针由该标记处垂直刺入，同时另一手指将胸锁乳突肌及颈血管鞘推向外侧，进针2.5～4.0cm直至触到骨质，退针2mm，回抽无血后注入2ml局麻药，观察有无神志改变，若无改变即可注入5～10ml局麻药。若阻滞有效，在10min内会出现Horner综合征。
适应证：可用于各种头痛、雷诺病、冷伤、动静脉血栓形成、面神经麻痹、带状疱疹、突发性听觉障碍、视网膜动脉栓塞症等。并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液误注入蛛网膜下隙；③气胸；④膈神经阻滞；⑤喉返神经麻痹；⑥血肿。
7.腰交感神经阻滞
交感神经链及交感神经节位于脊神经之前，位于椎体前外侧。腰交感神经节中第2交感神经节较为固定，位于第2腰椎水平，只要在L2水平注入少量局麻药即可阻滞支配下肢的所有交感神经节。
（1）直入法
病人俯卧，腹部垫枕，使腰部稍隆起，扪清L2棘突上、下缘，由其中点作一水平线，中点旁开5cm即为穿刺点，一般位于第2，3腰椎横突。穿刺针由上述穿刺点刺入，与皮肤呈45°角，直到触及横突，记录进针深度。然后退针至皮下，调整方向，使针干垂直于皮肤刺入，方向稍偏内，直至触及椎体，此时调整方向，使针稍向外刺入直到出现滑过椎体并向前方深入的感觉，即可停针，回抽无血和液体，注入试验剂量后3min，足部皮温升高3℃左右，然后注入5～10ml局麻药。
（2）侧入法
为减少上述操作方法对L2脊神经根损伤可采取侧入法。穿刺针由L2棘突中点旁开10cm朝向椎体刺入，触及骨质后，调整方向，稍向外刺入，直到出现滑过椎体而向前方深入的感觉，即可停针。用药方法同上。
适应证：可用于治疗下肢、盆腔或下腹部恶性肿瘤引起的疼痛。
第三节 椎管内麻醉
椎管内有2个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬膜外间隙阻滞及腰麻硬膜外间隙联合阻滞（combined spinal epidural block，CSE），统称椎管内麻醉。
一、椎管内麻醉的机制及生理
（一）药物作用部位
腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。而硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根；②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经，由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根；③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。但椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。由于蛛网膜下隙内有脑脊液，局麻药注入后被稀释，且脊神经根是裸露的，易于被局麻药所阻滞，因此，腰麻与硬膜外阻滞比较，腰麻用药的浓度较高，但容积较小，剂量也小（为后者的1/5～1/4），而稀释后的浓度远较硬膜外阻滞为低。
（二）麻醉平面与阻滞作用
麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤镇痛的范围。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段；运动神经最晚被阻滞，其平面比感觉神经也低1～4个节段。参照体表解剖标志，不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2～3cm为T12，大腿前面为Ll～3，小腿前面和足背为L4～5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区为Sl～5。如镇痛范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为T4～10。
（三）椎管内麻醉对生理的影响
1.对呼吸的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要膈神经（C3～5）未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚或呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药的浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。
2.对循环的影响主要有：①低血压，椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可借助于未被麻醉区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。②由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。在高平面阻滞时，心脏加速神经也被阻滞，则可引起心动过缓。
3.对其他系统的影响
椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。对肝肾功能也有一定影响，血压下降时肝肾血流量可降低。骶副交感神经的节前神经纤维阻滞后，膀胱括约肌挛缩，膀胱肌张力消失，可发生尿潴留。
二、蛛网膜下隙阻滞
将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞（spinal block），又称为脊椎麻醉或腰麻。具有操作简单、肌松满意、麻醉效果确切等优点，成为临床麻醉的基本方法之一。但有并发症较多，麻醉时间受限等不足。
（一）分类
可根据给药方式、麻醉平面和局麻药药液的相对密度进行分类。
1.按给药方式可分为单次法和连续法。
2.麻醉平面阻滞平面达到或低于T10为低平面腰麻，高于T10但低于T4为中平面腰麻，达到或高于T4为高平面腰麻。
3.所用局麻药液的相对密度高于、等于、低于脑脊液相对密度时，分别称为重相对密度、等相对密度、轻相对密度腰麻。
（二）腰麻穿刺技术
穿刺时病人一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后屈曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍区麻醉常为坐位。成人穿刺点一般选L3～4间隙，也可酌情上移或下移一个间隙。在两侧髂嵴最高点做一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙。直入法穿刺时，以0.25%～0.5%利多卡因在间隙正中作皮丘，并在皮下组织和棘间韧带逐层浸润。腰椎穿刺针刺过皮丘后，进针方向应与病人背部垂直，并仔细体会进针时的阻力变化。当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二次落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。有些病人脑脊液压力较低，穿刺后无脑脊液流出或流出不畅，可由助手压迫病人的颈静脉，升高脑脊液压力使其流畅。穿刺成功后将装有局麻药的注射器与穿刺针衔接，注药后将穿刺针连同注射器一起拔出。侧入法穿刺时是在棘突中线旁开1～1.5cm处进针，针干向中线倾斜，于皮肤呈75°角左右，避开棘上韧带而刺入蛛网膜下隙。适用于棘上韧带钙化的老年病人、肥胖病人或直入法穿刺有困难者。
（三）常用局麻药
1.普鲁卡因
腰麻用的普鲁卡因是纯度较高的白色结晶，每瓶内装150mg。成人一次用量为100～150mg，鞍区麻醉为50～100mg。常用5%普鲁卡因重相对密度液，即普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄糖溶液或脑脊液2.7ml，再加0.1%肾上腺素0.2～0.3ml。作用时间可持续至1～1.5h。如将普鲁卡因150mg溶于注射用水10ml内，即配成1.5%的轻相对密度溶液。
2.丁卡因
为白色结晶，成人一次用量为10mg，最多不超过15mg。常用浓度为0.33%，用脑脊液1ml溶解丁卡因10mg，再加10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各1ml，配制成所谓1:1:1重相对密度溶液。起效时间5～10min，作用时间2～2.5h。将丁卡因10mg溶于注射用水10ml内，即配成0.1%的轻相对密度溶液。
3.丁哌卡因
常用剂量为8～15mg，常用浓度0.5%～0.75%，用10%葡萄糖溶液配成重相对密度溶液，起效时间和作用时间与丁卡因类似。以注射用水稀释成0.25%浓度以下，为轻相对密度溶液。
（四）麻醉平面的调节
局麻药注入蛛网膜下隙以后，应在短时间内调节和控制麻醉平面。一旦超过药液与神经组织结合所需时间，就不容易再调节平面。对于麻醉平面的高度，一般比手术要求高出3～5个节段。如果麻醉平面过低导致麻醉失败，平面过高对生理的影响较大，甚至危及病人的生命安全。影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的相对密度、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高。假如这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。
1.穿刺间隙
由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。因此在L2～3间隙穿刺并注入重相对密度局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。如在L4～5间隙穿刺注药，则病人仰卧后大部分药液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低。
2.病人体位
病人体位对于麻醉平面的调节十分重要。病人注药仰卧位后，应根据手术区对麻醉平面的要求，改变病人体位进行调节。例如平面过低时，由于重相对密度药液在脑脊液中向低处扩散，可将手术台调至头低位，使平面上升。一旦平面足够，立即将手术台调至水平位，并严密观察病人的呼吸和血压变化。调节平面应在注药后5～10min内完成。假如手术部位在下肢，穿刺时可让病人患侧在下侧卧，注药后继续保持侧卧位5～10min，麻醉作用即偏于患侧。如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位在L4～5间隙穿刺，以少量药液（约一般量的1/2）做缓慢注射，则局麻药仅阻滞骶尾神经，称为鞍区麻醉。
3.注药速度
速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。一般的注药速度为每5s注射1ml。
（五）并发症
1.术中并发症
（1）血压下降、心率减慢
血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而进行代偿性血管收缩的范围减小，故血压下降愈明显。一般低平面腰麻血压下降者较少。合并有高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压。若麻醉平面超过T4，心交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。血压明显下降者可先快速静脉输胶体液200～300ml，以扩充血容量，必要时可静脉注射麻黄碱。心率过缓者可静脉注射阿托品。
（2）呼吸抑制常
出现于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。当全部脊神经被阻滞，即发生全脊麻，病人呼吸停止，血压下降甚至心脏停搏。此外，平面过高可引起呼吸中枢的缺血缺氧，这也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。
（3）恶心、呕吐
常见于：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③内脏牵拉反应；④术中辅助用药引起，如曲马朵等。应针对原因处理。如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等。氟哌利多、昂丹司琼等药物有预防和治疗作用。
2.术后并发症
（1）腰麻后头痛发生率3%～30%，多发生于麻醉后1～3d，年轻女性病人较多见。其特点是头痛以枕部或顶部居多，抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。80%～85%的病人5d内可自愈，一般不超过一周，但也有病程较长者。产生的主要原因是脑脊液从穿刺孔漏入硬膜外腔，当漏失量超过生成量时，脑脊液压力降低，脑组织失去支撑而下沉，造成对脑膜、脑神经和脑血管的牵拉而产生头痛。头痛的发生与穿刺针粗细有关，穿刺针较粗或反复穿刺者的发生率较高。为预防腰麻后头痛，应采用细穿刺针（26G）穿刺，避免反复多次穿刺，围术期输入足量液体并防止脱水。发生腰麻后头痛者应平卧休息，可服镇痛或安定类药对症治疗。头痛严重者可于硬膜外腔内输注生理盐水，或5%葡萄糖液，或注入右旋糖酐20～30ml，疗效较好，必要时可采用硬膜外无菌自体血（10～20ml）充填疗法。
（2）尿潴留较常见，主要因支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药很敏感，阻滞后恢复较晚，即使皮肤感觉恢复，仍可发生尿潴留。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛以及病人不习惯卧床排尿等因素也可引起尿潴留。应及时放置导尿管排尿。
（3）化脓性脑脊膜炎可因直接或间接原因引起，如皮肤感染、脓毒症者等，严重者可危及生命，故重在预防。
（4）腰麻后神经并发症主要包括：①脑神经麻痹，除第I、IX和X对脑神经外，其余都有报道，其中第Ⅵ对脑神经最为多见。一般在腰麻后1周发病，常先有剧烈头痛、眩晕，继而出现斜视和复视。其发病机制可能与腰麻后头痛相似，由于脑脊液外漏，脑组织失去了脑脊液的支撑作用。当病人坐起或站立时，脑组织因重力作用下沉而牵拉脑神经。展神经较长，更容易受牵拉或压迫缺血而发生功能障碍。治疗措施为纠正腰麻后低颅内压，给予B族维生素以及对症治疗，大多数病人在3～4周内能自愈。②粘连性蛛网膜炎，病程发展较慢，常先出现感觉障碍，逐渐发展成感觉丧失和瘫痪。其病变是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应，蛛网膜下隙和硬膜外间隙均粘连闭锁，血管亦因炎症机化而闭塞，引起脊髓和脊神经根的退行性改变。发生原因不明，可能与药物、异物、化学刺激或病毒等因素有关。③马尾丛综合征，其特点是局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍，轻者仅表现为尿潴留，严重者大小便失禁。如因穿刺时损伤马尾丛神经纤维，一般数周或数月后可能自愈。如为化学性损伤，恢复困难。
（六）适应证和禁忌证
腰麻适用于2～3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等。禁忌证：①中枢神经系统疾患者，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等；②严重低血容量者；③穿刺部位有皮肤感染或脓毒症；④小儿或有精神障碍、严重神经官能症等不合作者；⑤脊柱外伤、结核或严重腰背痛者；⑥凝血机制严重障碍者。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。
四、硬膜外阻滞
将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞（epidural block），又称为硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法2种，临床常用连续法，其特点是适应范围广，对循环和呼吸的影响小，麻醉管理和术后护理简便，术后并发症少。但麻醉作用有时不够完善。
（一）硬膜外穿刺术
硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外间隙内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应棘突间隙作为穿刺点。各种手术选择的穿刺棘突间隙可参考下表。硬膜外穿刺有直入法和侧入法2种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时，当针尖穿过黄韧带即达硬膜外间隙。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并可采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外间隙。①阻力消失法：在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压缩。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，气泡不再缩小，回抽无脑脊液流出，表示针尖已达硬膜外间隙。②毛细血管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。当针进入硬膜外间隙时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，为硬膜外间隙特有的“负压”现象。
手术部位手术名称穿刺间隙（置管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5～6或C6～7（向头）上肢双侧手术、断肢再植术C7～T1（向头）胸壁乳房手术T4～5（向头）上腹部胃、胆囊、脾、肝、胰腺等手术T8～9（向头）中腹部小肠手术T9～10（向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11（向头）下腹部阑尾手术T11～12（向头）盆腔子宫、直肠等手术T12～L1，L4～5（向头）腹股沟区腹股沟疝、髋关节等手术L1～2（向头）下肢大腿手术、小腿手术L2～3（向头）会阴肛门、会阴部手术L3～4（向头）或骶管麻醉。
确定针尖在硬膜外间隙后，可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外间隙的长度3～4cm。退出穿刺针并固定好导管供连续注药用。
（二）常用局麻药和注药方法
常用药物为利多卡因、丁卡因、丁哌卡因和罗哌卡因。如病人无高血压，可在药液内加肾上腺素，但近年倾向于不用，因为可能引起脊髓血管痉挛收缩造成脊髓缺血。一般用1.5%～2%利多卡因，起效时间5～8min，作用维持时间1h左右。丁卡因用0.25%～0.33%浓度，起效时间10～20min，维持时间1.5～2h。丁哌卡因一般用0.5%～0.75%浓度，起效时间7～10min，维持时间2～3h。罗哌卡因常用0.75%浓度。
穿刺置管成功后，先注入试验剂量2%利多卡因3～5ml，观察5～10min。因为硬膜外阻滞用药的容积和剂量都比腰麻大3～5倍，如将全部药液注入蛛网膜下隙，必将产生全脊麻。如果将导管意外置入蛛网膜下隙，注入试验剂量后5min内即出现节段性的麻醉平面，并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。如确证无腰麻现象，则根据试验剂量的效果决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称为初量。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量为初量的1/2～2/3。
（三）麻醉平面的调节
硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。影响平面的主要因素包括以下几个方面。①局麻药容积：硬膜外间隙药液的扩散与容积有关。注入容积愈大，扩散愈广，麻醉范围愈宽。②穿刺间隙：麻醉上、下平面的高低取决于穿刺间隙的高低。如间隙选择不当，有可能上或下平面不符合手术要求而导致麻醉失败，或因平面过高而引起呼吸循环的抑制。③导管方向：导管向头端插入，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插管，则易向腰、骶段扩散。④注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。通常在颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段广。⑤病人情况：老年、肥胖、妊娠、脱水、贫血、恶病质等病人，注药后麻醉范围较一般人广，故应减少药量。⑥局麻药种类：酰胺类较酯类易扩散。此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响。
（四）并发症
1.术中并发症
（1）全脊麻是由于硬膜外麻醉所用
局麻药大部分或全部意外注入蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。一旦发生全脊麻，应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。若处理及时和正确，可避免严重后果，否则可导致心搏骤停。为了防止全脊麻的发生，施行硬膜外阻滞时，必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回吸有无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药。
（2）局麻药毒性反应
硬膜外间隙内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可意外进入血管内，使局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。以上原因都可引起不同程度的毒性反应。此外，一次用药剂量超过限量，也是发生毒性反应的常见原因。
（3）血压下降主要因交感神经被阻滞而引起
阻力血管和容量血管的扩张，导致血压下降。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。特点：①硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。②硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。③因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环的抑制。
（4）呼吸抑制
硬膜外阻滞可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。当阻滞平面低于T8时，呼吸功能基本正常；如达T2以上，通气储备功能明显下降。为了减轻对呼吸的抑制，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞，如颈段硬膜外阻滞可用1%～1.3%的利多卡因，上胸段用1.3%～1.6%的利多卡因，平面虽高，但对呼吸功能的影响较小。特别是应用辅助药时，一方面抑制了缺氧对呼吸功能的驱动，另一方面可抑制中枢并引起舌后坠，应加强监测及时处理。
（5）恶心、呕吐与腰麻相同。
2.术后并发症
硬膜外阻滞的术后并发症一般较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。但它也可发生严重神经并发症，甚至截瘫，其致病原因有损伤、血肿、感染和脊髓血管病变等。对于这些并发症，应以预防为主。
（1）神经损伤
可因穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊髓，局麻药的神经毒性也应考虑。表现为局部感觉和（或）运动的障碍，并与神经分布相关。在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。异感持续时间长者，可能损伤严重，应放弃硬膜外麻醉。一般采取对症治疗，数周或数月可自愈。
（2）硬膜外血肿发生率为2%～6%，血肿形成引起截瘫的发生率为1：20000。凝血功能障碍或应用抗凝药者容易发生。硬膜外麻醉后若出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，都是血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早作出诊断，争取在血肿形成后6～8h内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过24h则一般很难恢复。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。
（3）脊髓前动脉综合征
脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓截面前2/3的区域，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称为脊髓前动脉综合征。病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分病人能逐渐恢复，也有些病人出现截瘫。可能原因有：①原有动脉硬化，血管腔狭窄，常见于老年人；②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；③麻醉期间有较长时间的低血压。
（4）硬膜外脓肿因无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外间隙感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。
（5）导管拔出困难或折
断可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。处理时可将病人处于原穿刺体位，一般可顺利拔出。如仍拔管困难，可在导管周围注射局麻药，解除肌痉挛。另外，穿刺时如置管不顺，导管和穿刺针应一并拔出，不可在穿刺针套内单独拔导管，以免穿刺针把导管切断。如导管折断，无感染或神经刺激症状者，残留体内的导管一般不需要手术取出，但应严密观察。
（五）适应证和禁忌证
最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证与腰麻相似。凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎，减少用药剂量，加强病人管理。
五、骶管阻滞
经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经，称为骶管阻滞（caudal block），是硬膜外阻滞的一种。适用于直肠、肛门和会阴部手术。
1.骶管穿刺术
病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢。俯卧位时髋部垫一小枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌。穿刺前先触及尾骨尖端，在沿中线向头方向3～4cm处可摸到一个“V”形或“U”形凹陷，其两旁各有一骨质隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。在骶裂孔中心作皮丘，针垂直刺过皮肤和骶尾韧带。当穿透韧带时，有阻力突然消失的落空感。此时将针干与皮肤呈30°角方向进针，即可进入骶管腔。如角度太大，针尖容易触及骶管前壁；角度太小，针尖可触及骶管后壁。凡遇骨质，均应调整角度，使与骶管纵轴方向一致，针即可顺利进入。针插入骶管腔后，推进深度约2cm即可。S2的骨质标志是髂后上嵴连线，穿刺针不得进入过深而超过此连线，否则有刺入蛛网膜下隙的危险。采用骶管简化垂直进针法时，病人侧卧位，用7号短针经骶裂孔上端垂直刺过骶尾韧带即可，此法比较安全。穿刺成功后接上注射器，回抽无血液和脑脊液即可注入局麻药。注药时应无阻力，注药后无局部皮下肿胀。
2.常用局麻药
骶管阻滞可用1.5%利多卡因或0.5%丁哌卡因（均可加适量肾上腺素），成人用药量一般为20ml。其麻醉时间分别为1.5～2h和4～6h。采取分次注药法，先注入试验剂量5ml，观察5min，如无不良反应，再将其余15ml注入。
3.并发症
骶管内有丰富的静脉丛，如穿刺时损伤血管，使局麻药吸收加快，可发生毒性反应。如穿刺针插入过深，进入硬膜囊内，则药液可注入蛛网膜下隙而发生全脊麻。此外，术后尿潴留者也较多见。如病人骶管畸形、穿刺点有感染、穿刺困难或回抽有血液者，可改用鞍区麻醉或硬膜外阻滞。
六、蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞
蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞又称为腰麻硬膜外联合阻滞，近年来较广泛地用于下腹部及下肢手术。其特点是既有腰麻起效快、镇痛完善与肌肉松弛的优点，又有硬膜外阻滞时满足长时间手术需要等长处；还可进行术后镇痛。
穿刺方法有2种。两点法：病人体位与腰麻相同，先选T12～L1作硬膜外隙穿刺并置入导管，然后再于L3～4或L4～5间隙行蛛网膜下隙穿刺。一点法：经L2～3棘突间隙用特制的联合穿刺针作硬膜外隙穿刺，穿刺成功后再用配套的25G腰穿针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，见脑脊液流出即可注入局麻药（腰麻）；然后退出腰穿针，再经硬膜外针向头端置入硬膜外导管，并固定导管备用。由于所用腰穿针很细，故对硬脊膜损伤很小，术后头痛的发生率明显减少，但注药时间需45～60s。目前临床上多采用一点法。
第四节 全身麻醉
麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复，且不留任何后遗症。
一、全身麻醉药
（一）吸入麻醉药
吸入麻醉药是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。常用吸入麻醉药如下。
1.氧化亚氮（笑气，nitrous oxide，N2O）常与其他全麻药复合应用于麻醉维持，吸入浓度为50%～70%。吸入50%N2O有一定镇痛作用，可用于牙科或产科镇痛。麻醉时必须维持吸入氧浓度（FIO2）高于0.3，以免发生低氧血症。但在麻醉恢复期有发生弥散性缺氧的可能，停止吸N2O后应吸纯氧5～10min。此外，N2O可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等。因此，肠梗阻者不宜应用。
2.恩氟烷（安氟醚，enflurane）可用于麻醉诱导和维持。诱导较快，吸入5～10minFA/FI即可达0.5。麻醉维持期的常用吸入浓度为0.5%～2%。恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。因深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，临床表现为面部及肌肉抽搐，因此有癫痫病史者应慎用。
3.异氟烷（异氟醚，isoflurane）可用于麻醉诱导和维持。以面罩吸入诱导时，因有刺激味，易引起病人呛咳和屏气，尤其是儿童难以耐受，使麻醉诱导减慢。因此，常在静脉诱导后，以吸入异氟烷维持麻醉。常用吸入浓度为0.5%～2%。麻醉维持时易保持循环功能稳定，停药后苏醒较快，10～15min。因其对心肌收缩力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。
4.七氟烷（七氟醚，sevoflurane）用于麻醉诱导和维持。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。维持麻醉浓度为1.5%～2.5%时，循环稳定。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10min，小儿为8.6min。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中及温度达65℃以上时可发生分解，产生毒性物质（烯烃化合物）。临床麻醉中鲜有钠石灰温度超过55℃，因此，不致产生这种物质。
5.地氟烷（地氟醚，desflurane）用于麻醉诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。可单独以面罩诱导，浓度低于6%时呛咳和屏气的发生率低，浓度大于7%可引起呛咳、屏气、分泌物增多，甚至发生喉痉挛。吸入浓度达12%～15%时，不用其他肌松药即可行气管内插管。可单独或与N2O合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。其诱导和苏醒迅速，也适用于门诊手术病人的麻醉，而且恶心和呕吐的发生率明显低于其他吸入麻醉药。但需要特殊的加热蒸发器，价格也较贵。
（二）静脉麻醉药
经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。但注入后无法用人工清除，一旦过量，只能靠机体缓慢解毒。常用静脉麻醉药有如下几种。
1.硫喷妥钠（thiopental sodium）
①全麻诱导：常用剂量为4～6mg/kg，辅以肌松药即可完成气管内插管。但不宜单独用于气管内插管，容易引起严重的喉痉挛。②短小手术的麻醉：脓肿切开引流、血管造影等，静脉注射2.5%溶液3～5mg/kg。③控制惊厥：对抗局麻药中毒、破伤风抽搐、高热惊厥等，2.5%溶液1～2mg/kg。④小儿基础麻醉：深部肌内注射1.5%～2%溶液15～20mg/kg。一岁以内小儿禁用，以防呼吸抑制。若皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。
2.氯胺酮（ketamine）
可用于全麻诱导，剂量为1～2mg/kg静脉注射。以15～45μg/（kg·min）速度静脉输注可用于麻醉维持。常用于小儿基础麻醉，肌内注射5～10mg/kg可维持麻醉30min左右。主要不良反应有：可引起一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状。使眼压和颅内压升高。高血压、颅内压升高、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。休克病人应在充分纠正后麻醉。氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇，此物具有神经毒性，故禁忌蛛网膜下隙注射。硬膜外腔注射也要慎重，因有误注蛛网膜下隙的可能。
3.依托咪酯（乙咪酯，etomidate）
主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉，一般剂量为0.15～0.3mg/kg，但此药缺乏镇痛作用，不能消除放置喉镜与气管内插管的交感反应，故麻醉诱导与气管内插管时应并用芬太尼。主要不良反应有：注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发生恶心、呕吐，甚至高达30%～40%，加用芬太尼使其发生率增多，对于有恶心、呕吐倾向的病人，最好避用依托咪酯。反复用药或持续静脉滴注后可能抑制肾上腺皮质功能。
4.咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）
可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药，也常用于全麻诱导。静脉注射1～2mg病人即可入睡。静脉全麻诱导的剂量为0.15～0.2mg/kg。过量时可用氟马西尼拮抗。
5.异丙酚（丙泊酚，propofol）
用于全麻静脉诱导，剂量为1.5～2.5mg/kg，因其对上呼吸道反射的抑制较强，气管内插管的反应也较轻。可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，用量为6～10mg/（kg·h）。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性，用量约2mg/（kg·h），停药后10min病人可回答问题，平均130min病人可离院。可作为阻滞麻醉时的辅助药，剂量为1～2mg/（kg·h）。丙泊酚有抗惊厥作用，且为剂量依赖性，此药可用于处理癫痫发作和局麻药中毒。不良反应为对静脉有刺激作用；对呼吸抑制作用常较硫喷妥钠为强，必要时应行人工辅助呼吸；异丙酚有抗呕吐作用，故麻醉后恶心、呕吐较其他静脉诱导药物显著少。
（三）肌松药
肌松药是骨骼肌松弛药的简称，能阻断神经肌肉传导功能而使骨骼肌松弛。肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的不良影响，促进了临床麻醉的发展。
1.常用肌松药
（1）琥珀胆碱（司可林，scoline）
临床主要用于全麻时的气管内插管，用量为1～2mg/kg由静脉快速注入。不良反应：有引起心动过缓及心律失常的可能；广泛骨骼肌去极化过程中，可引起血清钾升高；肌强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高；有的病人术后肌痛。琥珀胆碱的禁忌证有恶性高热易感性和家族史、对琥珀胆碱过敏、烧伤、最近严重创伤、长期卧床、脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、高钾血症、贯穿性眼外伤、血浆胆碱酯酶异常等病人。
（2）泮库溴铵（潘可罗宁，pancuronium）
可用于全麻时的气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射0.12～0.20mg/kg，90s后可以做气管插管，临床肌松时间约为80min，总时效为120min。术中成人可间断静脉注射2～4mg维持全麻期间的肌肉松弛。麻醉结束后应以胆碱酯酶抑制剂拮抗其残留肌松作用。对于高血压、心肌缺血及心动过速者，肝肾功能障碍者都应慎用。重症肌无力患者禁忌使用。
（3）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）
可用于全麻气管内插管和术中维持肌松弛。静脉注射0.07～0.15mg/kg，2～3min后可以行气管内插管。术中可间断静脉注射0.02～0.03mg/kg，或以1～2μg/（kg·min）的速度静脉输注，维持全麻期间的肌松弛。阻塞性黄疸及肝硬化病人其消除减慢，时效延长。严重肝肾功能障碍者，并可发生蓄积作用。肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，因此可应用于肾功能衰竭病人。
（4）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）
此药尤其适用于心肌缺血性疾病和长时间手术以及术后不需早期气管导管拔除的病人。单次静脉注射哌库溴铵对成人和婴儿的作用较儿童强，老年人起效时间较慢，如无肾功能不全则不影响时效。
（5）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）
用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射0.5～0.6mg/kg，2～3min后可以行气管内插管。术中可间断静脉注射0.1～0.2mg/kg，或以5～10μg/（kg·min）的速度静脉输注，维持全麻期间的肌肉松弛。儿童及老年人的恢复与成人一样不因持续用药而要降低药量或延长注药间隔时间。低温时降低阿曲库铵的分解。持续静脉滴注速度为5～10μg/（kg·min）。过敏体质及哮喘病人禁用。
（6）顺式阿曲库铵（cisatracurium）
顺式阿曲库铵较阿曲库铵优点是不释放组胺，心血管反应小，已逐渐代替阿曲库铵，成为麻醉用肌松药的主流，已安全用于临床，包括老年患者、小儿和肝肾功能受损、严重心血管疾病以及ICU患者。
（7）罗库溴铵（rocuronium，爱可松）
在现有非去极化肌松药中，起效最快。静脉注射0.6mg/kg，一般60s后就能提供极好的插管条件。因此，在进行快速气管内插管时，可以替代琥珀胆碱。不但没有琥珀胆碱的不良反应，如恶性高热、高血钾等；而且持续时间较琥珀胆碱长，为30min左右。对心血管系统无明显影响，也无组胺释放，反复给药后无明显蓄积作用。主要在肝脏排泄，有肝脏疾病的病人要慎用。在肾脏的排泄很少，因此可用于肾功能不全病人。可能会引起肺动脉高压，心脏瓣膜病的病人慎用。
2.应用肌松药的注意事项
①为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸，一直维持到病人自主呼吸恢复到满意为止。②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用。③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用；小儿对琥珀胆碱不太敏感，剂量可达2～4mg/kg，老年人因骨骼肌张力减弱，剂量应减少1/3～1/2。④体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。⑤合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
3.肌松药作用的拮抗
抗胆碱酯酶药可逆转非去极化肌松药的作用，暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明、依酚氯铵和吡斯的明（吡啶斯的明），其达到峰效时间分别为7～11min、1～2min和15～20min。依酚氯铵的起效最快，吡斯的明的起效最慢，因此后者不符合临床要求。抗胆碱酯酶药的强度以新斯的明最强，新斯的明较依酚氯铵强约12倍。抗胆碱酯酶药还有对神经肌肉接头前及接头后的作用，增强神经肌肉兴奋传递和肌纤维收缩。抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、拮抗时肌松药作用强度以及自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间。用抗胆碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应，新斯的明剂量超过0.7mg/kg、依酚氯铵超过1mg/kg，再加大剂量已不可能再有更好的拮抗效果，因为当全部乙酰胆碱酯酶活性已被抑制时，再增加此酶的抑制药就有害而无益。抗胆碱酯酶药不仅作用在神经肌肉接头的烟碱样胆碱受体，同样可以作用于毒蕈碱胆碱受体，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢，为防止这些不良反应抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用。常用阿托品和格隆溴铵，阿托品起效快，1min起效，适合与依酚氯铵合用，阿托品7μg/kg与依酚氯铵0.5～1.0mg/kg合用。格隆溴铵2～3min起效，适合与新斯的明和吡斯的明合用，格隆溴铵7μg/kg与新斯的明0.07mg/kg合用。
（四）麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。麻醉性镇痛药有时也称为阿片类药（opiates）。按严格的定义，阿片类药是专指天然的阿片生物碱及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质则统称为阿片样物质。常用麻醉镇痛药如下。
1.吗啡（morphine）
主要用于急性疼痛病人，如创伤、手术引起的剧痛，心绞痛等。由于吗啡具有良好的镇静和镇痛作用，常作为麻醉前用药和麻醉辅助药，并可与催眠药和肌松药配伍施行全凭静脉麻醉。临床上还常作为治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿的综合措施之一，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。成人用量为8～10mg皮下或肌内注射。
2.哌替啶（度冷丁，pethidine）
具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。常作为麻醉前用药，成人用量为50mg、小儿为1mg/kg肌内注射，但2岁以内小儿不宜使用。与异丙嗪或氟哌利多合用作为麻醉辅助用药。用于术后镇痛时，成人用量为50mg肌内注射，间隔4～6h可重复用药。接受单胺氧化酶抑制药（如异丙烟肼等）的病人应用哌替啶，可产生严重反应，表现为严重的高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗和长时间昏迷，甚或致死。其原因可能是单胺氧化酶抑制药抑制体内单胺氧化酶活力，使哌替啶及其代谢物去甲哌替啶的降解受到抑制，从而引起毒性反应。对应用此类药物的病人慎用。
3.芬太尼（fentanyl）
是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药，对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75～125倍，作用时间约30min。对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢。静脉注射后5～10min呼吸频率减慢至最大限度，抑制程度与等效剂量的哌替啶相似，持续约10min后逐渐恢复。剂量较大时潮气量也减少，甚至停止呼吸。芬太尼与咪达唑仑配伍时呼吸抑制更为明显。对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。可引起心动过缓，此种作用可被阿托品对抗。小剂量芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9和第10脑神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用。芬太尼主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成部分；与氟哌利多合用，组成所谓II型神经安定镇痛（NLA）。由于此药对心血管系统的影响很小，常用于心血管手术麻醉。麻醉期间作为辅助用药用量为0.05～0.1mg；用以缓解插管时的心血管反应用量为2～4μg/kg；芬太尼心血管手术静脉复合全麻时，用量为30～100μg/kg。
4.舒芬太尼（sufentanil）
与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。对呼吸有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持续时间更长。对心血管系统的影响很轻，也没有释放组胺的作用。舒芬太尼也可引起心动过缓。引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用也与芬太尼相似。舒芬太尼的镇痛作用最强，心血管状态更稳定，更适用于心血管手术麻醉。
5.瑞芬太尼（remifentanil）
为超短效镇痛药。单独应用时对循环的影响不明显，但可使心率明显减慢；与其他全麻药合并使用时可引起血压和心率的降低；剂量低于5μg/kg时不会引起组胺释放；可产生剂量依赖性呼吸抑制，但停药后3～7min自主呼吸可恢复；引起肌强直的发生率较高。用于麻醉诱导和维持，单次静脉注射量为0.5～1μg/kg，维持麻醉的推荐剂量为0.025～1.0μg/（kg·min），停药后7min左右自主呼吸恢复。如果以靶控输注法（TCI）控制瑞芬太尼血浆浓度大于4ng/ml，可有效抑制气管插管时的反应，维持麻醉的血药浓度为4～8ng/ml。其缺点是停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应采取适当的镇痛措施，如给以小剂量芬太尼、硬膜外镇痛等。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。尤其适合老年人和肝肾功能不全病人的麻醉。市售制剂中有佐剂甘氨酸，由于甘氨酸对脊髓有一定的毒性，因此不能用于椎管内注射。
三、气管内插管术
气管内插管是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内，借以保持呼吸道通畅。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能，也是临床麻醉的重要组成部分。其目的在于：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液；②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄；③便于吸入全身麻醉药的应用。凡是在全身麻醉时，难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术、颌面手术、开胸手术、需俯卧位手术等，呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。常用插管方法有经口腔或鼻腔明视插管和经鼻腔盲探插管。
（一）经口腔明视插管
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。插管方法：将病人头后仰，使口张开。左手持喉镜柄将喉镜片放人口腔后缓慢推进，先见悬雍垂，将镜片垂直提起前进可见会厌，挑起会厌显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌显露声门。右手持气管导管由右口角插入口腔，同时双目注视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至中切牙的距离18～22cm。安置牙垫，拔出喉镜。插管完成后，要确认导管已进入气管内，并听诊呼吸音，确定导管位置是否过深再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流；②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，且双肺可听到清晰的肺泡呼吸音；③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；⑤如能监测呼气末CO2分压（ETCO2）显示有ETCO2图形则确认无误。
（二）经鼻腔盲探插管
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。插管方法：先作鼻腔黏膜表面麻醉，并滴入3%麻黄碱（麻黄素）使鼻腔黏膜的血管收缩以减少出血。选用合适管径的气管导管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。在声门开放时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而张缩，表明导管插入气管内。
（三）气管内插管的并发症
1.气管插管时有引起牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的黏膜损伤引起出血，颞下颌关节脱位的可能。所以，插管切忌用暴力。
2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常、心动过缓，甚至心搏骤停。尤其有心脏病者要避免。
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
四、喉罩的应用
喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是英国人Brain于1981年发明的介于面罩和气管插管之间的一种新型维持气道通气的装置，现已广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理。喉罩设有1，2，2.5，3和4号5种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点较多。
1.操作方法
选择大小合适的喉罩，使用前行充气和放气实验，检查气囊是否漏气，抽除囊内空气，并外涂润滑胶；如果患者不合作，可适量应用镇静或麻醉药，但不用肌松药，以保留自主呼吸；患者取仰卧位头轻度后仰，操作者左手或由助手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手握笔式持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；根据所选喉罩的规格，注入一定量空气，使罩囊膨胀，接上呼吸回路，行正压通气，一般在15～20cmH2O的通气压力不漏气即可；确定喉罩位置后，置入牙垫固定。
2.适应证和禁忌证
适应于无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例；颈椎不稳定病人、眼科手术、腹腔镜检查和不需要肌松药的体表、四肢手术；急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。禁忌证：①饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高度危险的病人；②咽喉部存在感染或其他病理改变的病人；③呼吸道出血的病人，肺顺应性降低必须保持持续正压通气的手术；④小口、大舌或扁桃体异常肿大的病人以及过度肥胖者等。
3.并发症应用
喉罩的并发症主要有反流和误吸，呼吸道梗阻，咽喉部的压迫损伤以及周围受挥发性麻醉药的刺激等。
五、全身麻醉的实施
（一）全身麻醉的诱导
全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，并应监测心电图和SpO2。全麻诱导方法有2种。
1.吸入诱导法
（1）开放滴注法
以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人的口鼻部，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人呼吸时将麻醉药蒸气吸入并逐渐进入麻醉状态。现在已很少应用。
（2）面罩吸入诱导法
将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第III期时，静脉注射肌松药后行气管内插管。多用于小儿麻醉的诱导。
2.静脉诱导法与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染，是临床最常用的方法。但麻醉深度的分期不明显，对循环的干扰较大。开始诱导时，先以面罩吸入纯氧2～3min，增加氧储备并排出肺及组织内的氮气，称为吸氧去氮。根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量，如硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚等，从静脉缓慢注入并严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化。待病人神志消失后再注入肌松药，全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止。这时应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插管。插管成功后，立即与麻醉机相连接并行人工呼吸或机械通气。
（二）全身麻醉的维持
1.吸入麻醉药维持
经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。目前吸入的气体麻醉药为氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷和七氟烷等。由于氧化亚氮的麻醉性能弱，高浓度吸入时有发生缺氧的危险，因而难以单独用于维持麻醉。氟化类吸入麻醉药的麻醉性能较强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。因此，临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用维持麻醉，必要时可加用肌松药。使用氧化亚氮时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度（SpO2），吸入氧浓度不低于30%较为安全。挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可连续监测吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制。
2.静脉麻醉药维持
为全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法3种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特点来选择给药方法。目前所用的静脉麻醉药中，除氯胺酮外，多数都属于催眠药，缺乏良好的镇痛作用。有的药物如异丙酚，在深麻醉时虽有一定的镇痛作用，但对生理的影响也很大。因此，单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉。
3.复合全身麻醉是指2种或2种以上的全麻药和（或）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。随着静脉和吸入全麻药品种的日益增多，麻醉技术的不断完善，应用单一麻醉药达到所有全麻作用的方法，基本上不再应用，而复合麻醉在临床上得到越来越广泛的应用。根据给药的途径不同，复合麻醉（combined anesthesia）可大致分为全凭静脉麻醉和静脉与吸入麻醉药复合的静吸复合麻醉。
（1）全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。现在常用静脉麻醉药的镇痛作用很差，故在麻醉过程中需用强效麻醉性镇痛药，以加强麻醉效果，抑制应激反应。为了达到肌肉松弛和便于施行机械通气的目的，必须给予肌松药。因此，单纯应用静脉麻醉药达到稳定的麻醉状态，必须将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用。这样既可发挥各种药物的优点，又可克服其不良作用；具有诱导快、操作简便、可避免吸入麻醉药引起的环境污染；如果用药适时、适量，可使麻醉过程平稳，恢复也较快。但是，由于是多种药物的复合应用，如何根据药理特点选择给药时机及剂量是十分重要的，也是相当困难的。麻醉体征与麻醉分期也难以辨别，麻醉后清醒延迟及肌松药的残余作用也可带来严重并发症。因此，麻醉医师必须精通各种药物的药理特点，才能灵活用药，取得良好麻醉效果。同时应严密监测呼吸及循环功能的变化，仔细观察浅麻醉时应激反应的体征，有条件者应根据药代动力学特点用微机控制给药。目前常用的全凭静脉麻醉方法是异丙酚和瑞芬太尼连续给药，根据需要选用长效或短效肌松药。靶浓度控制输注麻醉给药系统（target controlled infusion，TCI），借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量，使静脉麻醉的控制变得简便易行，麻醉更加平稳。
（2）静吸复合麻醉
全凭静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅。因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定。一般在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时间段吸入挥发性麻醉药。这样既可维持相对麻醉稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。也可持续吸入低浓度吸入麻醉药，或50%～60%N2O，以减少静脉麻醉药的用量。静吸复合麻醉适应范围较广，麻醉操作和管理都较容易掌握，极少发生麻醉突然减浅的被动局面。但如果掌握不好，也容易发生术后苏醒延迟。
（3）全麻与硬膜外复合麻醉
先行硬膜外阻滞后行全麻。根据病人手术范围和麻醉平面的要求，选择合适的穿刺点，常规行使膜外穿刺、置管，成功后平卧，经硬膜外导管注入2%利多卡因3～5ml为试验量，测试有麻醉平面后并观察病人的麻醉耐受情况，开始全麻诱导，气管内插管接麻醉机行机械呼吸，再注入局麻药第一剂量，同时经静脉给以全麻药的维持用药或经吸入或静吸复合维持麻醉，术中常规经硬膜外导管给药，关腹、关胸后先停全麻用药，术毕病人清醒，呼吸、循环功能稳定，麻醉平面＜T4，拔除气管导管和硬膜外导管，若术后需要镇痛者则保留硬膜外导管接病人自控止痛泵（PCA）。硬膜外阻滞提供无痛、肌肉松弛及阻断手术区域不良的神经反射；全麻则是保证安全的，保持病人呼吸道通畅，提供充分氧供和CO2的排出；保持病人入睡、无内脏牵拉反应，与硬膜外麻醉协同下能显著降低手术伤害性刺激所引起的应激反应，减少机体血浆儿茶酚胺总量。但这种全麻又不需像单纯全麻下手术那么深，因为镇痛和肌松已由硬膜外阻滞解决了，因此，只需维持浅麻醉，明显减少全麻药用量。主要适用于上腹部或中、上腹部大手术，如贲门癌、胰头癌根治术、全胃切除、肝叶切除、胆总管、肝内胆管结石、升结肠、横结肠等手术，以及肾区、腹膜后大手术如嗜铬细胞瘤、肾癌等。
（三）全身麻醉深度的判断
20世纪30年代，Guedel总结了乙醚麻醉分期的各种体征和表现。由于乙醚本身的特性，其麻醉深度变化较慢，麻醉深浅程度明确且层次分明，临床上也容易理解和掌握。随着新麻醉药和复合麻醉技术的临床应用，乙醚已经退出历史舞台，但乙醚麻醉时判断麻醉深度的各种标志并未因此而完全改变。乙醚麻醉分期的基本点，仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。根据病人体征将麻醉分为四期。第I期（镇痛及遗忘期）是从麻醉开始至意识消失，痛觉迟钝并逐渐消失。第II期（兴奋期）是从意识消失至有规律的自主呼吸出现为止。此期可出现兴奋、挣扎、呼吸不规则、血压升高、眼球活动、吞咽等。第III期（手术麻醉期）是从出现有规律的呼吸至呼吸停止。此期由浅到深又分为四级，第1级从出现有规律的呼吸和眼睑反射消失至呼吸出现间歇和眼球停止活动为止；第2级从呼吸出现间歇至胸式呼吸减弱为止；第3级从胸式呼吸减弱至胸式呼吸消失为止；第4级从膈肌麻痹至呼吸中枢麻痹为止。第Ⅳ期（延髓麻醉期）从呼吸停止至心跳停止。第I期不能手术，应尽量缩短第II期，妥善掌握第III期，绝对避免第Ⅳ期。
复合麻醉技术的临床应用，为全身麻醉深度的判断带来困难。复合麻醉时，同时应用了多种药物抑制或干涉一些生理功能，以达到意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛，而对血流动力学又不产生明显抑制的目的。由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但知道术中的一切而无法表示，称为“术中知晓”，表明病人的意识并未完全消失。因此，麻醉深度应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增强、加速为浅麻醉的表现。流泪为浅麻醉的表现，而角膜干燥无光为麻醉过深的表现。循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志，循环严重抑制为麻醉过深，心率增快、血压升高多为浅麻醉的表现。吸入麻醉药的麻醉性能较强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理的药物配伍，避免过深麻醉。吸入麻醉药的肺泡浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，而在0.3MAC以下时病人即可苏醒。维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要。临床上通常将麻醉深度分为浅麻醉期，手术麻醉期和深麻醉期，对于掌握麻醉深度有一定参考意义。
六、全麻的并发症及其处理
（一）反流与误吸
以产科和小儿外科病人的发生率较高。麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。麻醉反流的发生率为4%～26.3%，其中有62%～76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，结果导致肺水肿和肺不张。肺损伤的程度与胃液量和pH值相关，吸入量越大，pH值越低，肺损伤越重。麻醉期间预防反流和误吸是非常重要的，主要措施包括：①减少胃内容量和提高胃液pH值；②降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；③保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。处理：①重建通气道，防止进一步扩大误吸的危险；②支气管冲洗；③纠正低氧血症，用呼气末正压通气（PEEP）5～10cmH2O（0.49～0.98kPa）；④激素和抗生素的联合应用；⑤其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。但关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。
（二）呼吸道梗阻
以声门为界，呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。
1.上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声。完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管内插管困难者，也可因手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管切开。喉痉挛时病人表现呼吸困难，吸气时有喉鸣声，可因缺氧而发绀。轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除，严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解。为预防喉痉挛的发生，应避免在浅麻醉时刺激喉头；给予阿托品可预防喉头副交感神经张力增高。
2.下呼吸道梗阻常见原因为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管。梗阻不严重者除肺部听到啰音外，可无明显症状；梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧、心率增快和血压降低，如处理不及时可危及病人的生命。下呼吸道梗阻也可因支气管痉挛引起，多发生在有哮喘史或慢性支气管炎病人。因此，维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静脉注射氨茶碱0.125～0.25g或氢化可的松100mg，吸入麻醉药和氯胺酮也可明显减低支气管痉挛的气道阻力。
（三）通气量不足
麻醉期间和全麻后都可能发生通气不足，主要表现为CO2潴留和（或）低氧血症。血气分析显示PaCO2高于50mmHg（6.67kPa），同时pH值小于7.30。颅脑损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复，必要时以拮抗药逆转。术后肌松药的残余作用可导致通气不足，应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药。有时因体位不当如俯卧位或腹压过高，使膈肌运动受阻，潮气量显著减小造成。应针对病因治疗，同时吸氧或人工通气。
（四）低氧血症
吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg（8.0kPa）或吸纯氧时PaO2＜90mmHg（12.0kPa）即可诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等。常见原因和处理原则为：①麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血症，应及时纠正；②弥散性缺氧，可见于N2O吸入麻醉；③肺不张，因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致；④误吸，其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH值低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗；⑤肺水肿，可发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加者。
（五）低血压
麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg（10.67kPa）者应及时处理。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。严重者可出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。麻醉过深可导致血压下降、脉压变窄，若麻醉前已有血容量不足者，表现更为明显。应在减浅麻醉的同时补充血容量。术中失血过多可引起低血容量性休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容（HCT），必要时监测CVP或肺毛细血管楔压（PCWP）以指导输液输血。过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量，恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓。应及时解除刺激，必要时给予阿托品治疗。
（六）高血压
麻醉期间舒张压高于100mmHg（13.33kPa）或收缩压高于基础值的30%，都应根据原因进行适当治疗。否则可因心肌氧耗量的增高，而导致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血压危象则可发生急性肺水肿或脑卒中。常见原因有：①与并存疾病有关，如原发性高血压、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等；②与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；③通气不足引起低氧血症和CO2蓄积；④药物所致血压升高，如氯胺酮；⑤尿潴留膀胱高度膨胀也会引起血压的升高等。处理原则：首先要发现和了解引起高血压的原因，并给以相应的处理，如有高血压病史者，在全麻诱导前静脉注射芬太尼2～4μg/kg或利多卡因1～1.5mg/kg，可减轻气管插管时的心血管反应。术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。
（七）心律失常
窦性心动过速与高血压同时出现时，常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应针对病因进行治疗。手术牵拉内脏（如胆囊）或胆心反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心搏骤停，应立即停止操作，必要时静脉注射阿托品。发生期前收缩时，应先明确其性质并观察其对血流动力学的影响。一般多为暂时性的，对循环影响不大，无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后多可缓解。但对严重心律失常，如高度房室传导阻滞、室性早搏为多源性、频发或伴有RonT现象以及心室扑动或颤动，应及时纠正，否则可危及病人生命。
（八）高热
常见于小儿麻醉。由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。如对高热处理不及时，可引起抽搐甚至惊厥。一旦发现体温升高，应立即吸氧，保持呼吸道通畅，同时进行物理降温，特别是头部降温以防发生脑水肿。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升每5min升高1℃，可超过42℃，死亡率很高，应提高警惕。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷。一旦发生立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2；应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松和拮抗骨骼肌挛缩的药物（丹曲洛林）；补充液体和利尿及其他支持疗法如降温、纠正酸中毒和预防感染等。
七、麻醉恢复期的监测和管理
手术和麻醉虽然结束，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除。在此期间，病人的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险性并不亚于麻醉诱导时。因此，应重视麻醉后恢复室（recovery room，RR）的建立和管理。
（一）监测
在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2，并每5～15min记录一次，直至病人完全恢复。至少应测定并记录一次体温，如有异常应继续监测。手术较大者，不管是全麻或阻滞麻醉，术后都应常规吸氧。如果病人并存肺部疾病，或行开胸和上腹部手术者，更应重视其呼吸功能的变化和管理。全麻后病人要注意其神志恢复的情况和速度，而椎管内麻醉者应密切观察其阻滞部位感觉和运动的恢复情况。
（二）全麻后清醒延迟的处理
若全麻后超过2h意识仍未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟。常见原因为全麻药的残余作用，包括吸入及静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。可因麻醉过深引起，亦可因病人的病理生理改变而引起药物代谢和排泄时间延长所致，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。此外麻醉期间发生的并发症，如低氧血症、电解质紊乱、血糖过高或过低、脑出血或脑血栓形成等，都可引起病人的意识障碍，即使麻醉因素已排除，病人术后仍可处于不同程度的昏迷状态。遇此情况，首先应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。麻醉苏醒延迟也可能因脑缺血、出血或栓塞所致神经学损害引起。对于术后长时间不醒者，应进一步检查其原因，并针对病因治疗。
（三）保持呼吸道通畅
全麻后或阻滞麻醉应用了辅助药，都可影响病人神志的恢复，在此期间非常容易发生呼吸道梗阻，应密切观察。呼吸道不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声，吸气时辅助呼吸肌用力，出现三凹征和鼻翼扇动。呼吸道完全梗阻者，只见有强烈的呼吸行为而无气体交换，胸部和腹部呼吸运动反常。如果未能及时发现和处理，可危及病人的生命。
（四）维持循环系统的稳定
在麻醉恢复期，血压容易波动，体位的变化对循环也有影响。
发生术后低血压的常见原因有：①低血容量，表现为黏膜干燥、心率快及少尿，应检查血红蛋白含量及HCT以排除内出血，对于顽固性低血压者，应监测尿量、直接动脉压、CVP或PCWP；②静脉回流障碍，可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等；③血管张力降低，可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。应针对原因处理。
发生术后高血压的常见原因有：①术后疼痛，膀胱尿潴留，病人躁动不安；②低氧血症和（或）高碳酸血症；③颅内压升高；④高血压病患者术前停用抗高血压药。应针对病因治疗。
（五）恶心、呕吐的处理
以全麻后病人发生率较高，尤其是以吸入麻醉药、氯胺酮和依托咪酯为主、麻醉时间较长者更易发生。麻醉期间应用麻醉性镇痛药可使恶心、呕吐的发生率增加。手术后应用镇痛药、运动、低血压和大量饮水以及胃肠减压管的刺激均可引起呕吐。麻醉恢复期发生恶心、呕吐对保持呼吸道的通畅十分不利，如果发生误吸则更加危险。应用氟哌利多或昂丹司琼（枢复宁）可明显减少或减轻恶心、呕吐的发生。
八、基础麻醉
对术前病人精神极度紧张而不能自控或小儿病人，为消除其精神创伤，麻醉前在手术室外使用导致病人神志消失的药物，这种方法称为基础麻醉。基础麻醉下病人的痛觉仍存在，故需加用其他麻醉药完成手术，麻醉效果更趋完善，麻药用量显著减少。近年来，许多能使病人意识模糊或产生遗忘的镇静催眠药物相继问世，其作用近似基础麻醉，故对基础麻醉的需求已日渐减少。目前，基础麻醉主要用于合作困难的小儿病人，且多选用氯胺酮基础麻醉。有张口受限，上呼吸道感染，支气管哮喘，扁桃体II度以上肿大，严重心、肝、肾功能不全，低血压，休克和饱胃者要慎重。
（一）硫喷妥钠直肠灌注基础麻醉
1.麻醉前常规注射阿托品，禁食，无需灌肠。
2.用10%硫喷妥钠溶液，按45～50mg/kg计量，最大不超过1.5g，于麻醉前15～30min经直肠灌入，5～10min起效，20～30min后达深睡状态，但对疼痛刺激的反应仍灵敏。
3.用药后需加强呼吸循环监测，剂量过大或药物吸收过快，可致麻醉过深危险。
（二）硫喷妥钠肌内注射基础麻醉
1.用2.5%硫喷妥钠溶液，按15～20mg/kg计量肌肉深部注射；体弱或3～12个月婴儿，剂量宜减至10～15mg/kg，浓度也宜减至1.5%～2%溶液。一次总用量不应超过0.5g。用药后一般于5min左右入睡，维持深睡45～60min。手术时间长者，可在首次用药45min后补注半量。
2.3个月以内婴儿容易并发呼吸抑制，故不宜使用。
3.如果注药后1～2min内病儿即已深睡，或对疼痛刺激已无明显反应，提示用药过量，需密切注意呼吸变化，酌情处理。
4.少数患儿于首次用药20min后仍不入睡，可追注半量以加强睡眠。
（三）氯胺酮肌内注射基础麻醉
1.麻醉前常规注射安定、阿托品，禁食。
2.肌内注射5～10mg/kg，5min起效，15min作用最强，可维持麻醉30min左右。
3.用药后需加强呼吸监测，剂量过大或药物吸收过快，可致呼吸抑制。
九、监护性麻醉
随着医学技术的发展和人们生活水平的提高，让病人在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗，已成为医学界人士一种新的追求。目前出现了一系列“舒适医疗”方法和技术如无痛胃镜、肠镜、胆道镜检查，无痛宫腔镜、人工流产及介入治疗等。这些方法主要应用的就是监护性麻醉处理（monitored anesthesia care，MAC）技术。指麻醉医生参与局麻病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高围术期的安全性和舒适性。其由美国White教授于1997年提出并很快在世界范围内受到重视和推广。
施行MAC前应对患者体格和重要脏器功能进行术前评估，可按ASA分级标准进行。ASAI、II级病人可较好耐受镇静麻醉，III、IV级应引起重视，注意镇静、镇痛药的选择、剂量和注射速度等，以尽量减少并发症和意外的发生。生命体征的监护在MAC中占主要地位，尤其联合用药时。术中应常规做血氧饱和度和无创血压的监测防止低氧血症和低血压的发生。对老年患者或已有心肺功能减退的患者应作心电图监测，避免镇静、麻醉过深。同时应根据镇静深度和对运动的反应进行分级（Ramsay镇静评分）：1级，个别患者焦虑躁动不安；2级，清醒、安静合作；3级，安静入睡，仅对指令有反应；4级，入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5级，入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6级，深睡或意识消失，处于麻醉状态。内镜检查镇静至少应在3级以上；人流时对镇静镇痛要求较高，其镇静程度一般均达6级；介入诊疗的镇静程度一般要求不高，达3级多可顺利进行。
常用药物有阿片类止痛药芬太尼及其家族，镇静药咪达唑仑等，静脉麻醉药异丙酚、乙托咪酯等。异丙酚诱导迅速，作用时间短，苏醒快，且有抗呕吐效果，但顺行性遗忘作用较弱；而咪达唑仑虽起效时间和恢复时间稍慢，但其镇静和遗忘作用均优于异丙酚；氯胺酮具有诱导迅速、作用时间短的特性，静脉注射50mg或1～1.5mg/kg镇痛效果好，但与异丙酚相比恢复时间长，不良反应较重，患者苏醒期易出现躁动、谵妄、幻觉等精神异常兴奋现象以及恶心、呕吐、复视等不良反应。芬太尼有一定的抑制内脏疼痛与不适的作用，常与异丙酚或咪达唑仑合用，可使镇静作用加强。瑞芬太尼是新型超短效阿片类镇痛剂，半衰期仅3～7min，停药后苏醒更快、延迟性呼吸抑制发生率更少，瑞芬太尼12.5～25μg复合异丙酚25～50μg/（kg·min）更适合于非住院病人手术麻醉。综合考虑以起效快、时效短的异丙酚复合小剂量瑞芬太尼可控性最好、恢复快而安全最为理想，但用瑞芬太尼费用高，目前国内以异丙酚复合小剂量芬太尼价格效益比好、应用最广泛。
MAC结束后，麻醉医师应判断病人是否可直接回家或病房。准予离开的标准：①呼吸和循环功能稳定，保护性反射恢复；②苏醒完全，能唤醒，能交流；③能自主站立；④对于小儿或残疾人，难以达到上述指标，但应尽可能恢复到或接近MAC前水平。
第五节 控制性降压和全身低温
一、控制性降压
控制性低血压是采用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至80～90mmHg（10.67～12.0kPa）或者将平均动脉血压减低至50～65mmHg（6.67～8.67kPa），不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。其目的是减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压（MAP）低于60mmHg（8.0kPa）时，即有发生脑缺血缺氧的危险。药物对心肌的抑制和外周血管阻力（SVR）的降低，可引起心排出量（CO）和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。当收缩压低于80mmHg（10.67kPa）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾功能衰竭的危险。因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各个生命器官的供血供氧在正常范围。进行控制性降压前，应做到麻醉平顺血压稳定，静脉输液通路通畅，足够的血容量，充分供氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
（一）施行控制性降压的基本原则
1.保证组织灌注
保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持足够的血容量。
2.严格掌握血压控制标准
一般认为术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg（10.67kPa），或MAP在50～65mmHg（6.67～8.67kPa）之间。或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。但不能以此作为降压程度的金标准，血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度；还需根据病人的不同情况酌情分别对待，结合手术的具体要求，并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及病人对低血压的耐受情况，随时调整降压速度和程度。在临床应用中，短时间内降压后MAP保持为56～65mmHg（6.67～8.67kPa）可能是安全的。而老年病人、高血压病人、血管硬化病人血压降低不应超过原水平的30%。在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平。在麻醉的状况下，机体通常对降压药的反应比较敏感，应注意防止降压速度过快，以使机体有一个调节适应过程。应尽量在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，缩短降压时间。MAP降至50mmHg（6.67kPa）时，每次降压时间不宜超过30min。手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5h。
3.重视体位调节
注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。下肢降低15°可使血压降低10～20mmHg（1.33～2.67kPa），有利于血压的控制；而俯卧或侧卧位可使CO骤减，是控制性降压的风险体位。
4.加强监测
降压期间应监测ECG，SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。
（二）控制性降压的方法
1.吸入麻醉药降压
加深吸入麻醉可达到一定程度的降压效果。常用异氟烷或七氟烷降压。异氟烷和七氟烷对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压，对心肌力和CO的影响较小，有利于保证组织灌注。而且具有心肌保护作用。其优点是降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用，以提高安全性，减少并发症。
2.静脉降压药物降压
静脉注射药物用于控制性降压已在临床上广泛应用。由于微量注射泵的广泛使用，使静脉性降压药物的应用更加方便简单，可控性更好，更安全。比吸入性全麻药物的效果更为满意，尤适用于较长时间的控制性降压。常用药为：①硝普钠，静脉常用量为0.5～5.0μg/（kg·min），1～2min起效，4～6min可将血压降低到预定值，停药2～5min后血压即可恢复，24h用量不超过3mg/kg，以免引起氰化物中毒；②硝酸甘油，一般用量为1～5μg/（kg·min），或单次静脉注射50～100μg，起效时间为2～5min，停药5～10min后血压即可恢复；③三磷酸腺苷（ATP），适用于短时间降压，单次静脉注射0.4～3mg/kg，持续滴注量为1～1.5mg/（kg·min），起效时间约5min，单次静脉注射维持2～5min，持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。
（三）适应证、禁忌证和并发症
1.适应证主要包括：①复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术，例如神经外科手术、大型骨手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术、头颈手术等；②显微外科手术、要求术野清晰的手术，例如中耳手术、不同类型的整形外科手术；③麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者；④大量输血有困难、有输血禁忌证以及拒绝输血的病人。
2.禁忌证
有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足及肝功能、肾功能障碍等；酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者。
3.并发症主要有：①脑栓塞与脑缺氧；②冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心搏骤停；③肾功能不全，无尿、少尿；④血管栓塞，可见于各部位血管栓塞；⑤降压后反应性出血，手术部位出血；⑥持续性低血压，休克；⑦嗜睡、苏醒延长等。
二、全身低温
在全麻的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低到预定范围，即全身低温，简称低温，也称为低温麻醉。低温的目的是降低组织代谢，减少氧耗。提高器官对缺氧的耐受性。因而能显著延长耐受循环暂停的时间。低温可分为3类，32～28℃为一般低温，能阻断循环6～8min，对机体影响轻。28～20℃为中度低温，允许阻断循环15～20min，对机体影响较大，容易出现心室颤动。20℃以下为深低温可阻断循环45～60min，应根据手术的复杂程度选择低温范围。
（一）对生理的影响
当外界温度开始降低时，机体为保持恒温而发生应激反应，以交感神经兴奋为主，机体氧耗量剧增。临床表现为血压升高、心率增快，呼吸激动，肌肉战栗、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大等。当外界温度持续保持在低水平时，机体温度才逐渐降低。低温可使各重要组织器官的代谢降低，氧耗量减少，耐受循环暂停的时间显著延长。
随着体温下降，脑电图表现为幅度降低、频率减慢直至脑电波消失。体温每降低1℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压降低5%。体温为25℃时，脑氧耗量仅为正常体温时的1/3，脑血管阻力为正常的2～3倍，脑实质容积缩小约4%。心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可减慢50%，心排出量和心脏做功也明显降低，并可出现各种心律失常。如果发生房室传导阻滞而难以纠正时，应立即停止降温。心室颤动为低温时的最严重心律失常，最易发生心室颤动的体温为26～24℃。低温时全身氧耗量降低，体温在30℃时，氧耗量可降低50%；23℃时的氧耗量仅为正常体温的16%。低温可抑制肝的解毒功能，影响药物代谢速度。在低温时，吗啡和巴比妥类药物的作用增强；肌松药的作用时间延长；对血管收缩药不敏感，而复温后可引起血压急剧升高。低温可使肝血流量减少，抑制胆汁分泌和降低肝糖原含量；肾血流量及肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收功能降低；血液黏稠度增加，血小板减少使凝血时间延长。
（二）适应证
由于体内各器官在低温时的氧耗量并不相同，应根据临床的需要采用不同程度的低温。深低温常与体外循环配合进行复杂的心内手术。中低温适用于短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。浅低温适用于脑复苏病人及神经外科手术，应用低温可以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。难以控制的高热也常采用浅低温。
（三）常用降温方法
降温方法有体表降温、体腔降温与血液降温。浅低温和中低温可采用体表降温法，降温尤其是深低温需先行全身麻醉。体表降温可用冰水浸浴或冰屑降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于高热时的物理降温。变温毯的应用越来越多，将病人置于特制的变温毯内，即可使体温逐渐降低。该法操作简便易行，但降温速度较慢。体腔降温是用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其他心律失常。血流降温是经体外循环机中变温器进行降温，此法准确快速，容易控制。在降温过程中应注意：①防止发生寒战和血管收缩，使用丙嗪类药或肌松药可加深麻醉；②精确测量直肠或鼻咽腔温度；③注意血压、脉搏、呼吸和心电图的变化；④体温降至比预定温度高2～6℃时停止降温措施，然后让其继续下降。
（四）复温方法
复温方法有电热毯、变温毯、热水袋等。一般低于31℃以下者需进行人工复温。体温升至32℃时可让其自然复温。复温速度不宜过快，尤其是在夏季，体温至36℃时还需用冰袋保持此温度，以防止术后反应性高热。若系心内直视手术，可用体外循环变温器复温。