（第一节）头面部疼痛
头面部疼痛包括头痛和颌面部疼痛，前者指眶以上至枕下区域的疼痛。在临床工作中，首先要警惕和排除颅内占位性病变及所谓“警告性头痛”，这类情况见于脑疝、蛛网膜下腔出血、颅内血肿及颅内感染等，及时发现可避免延误诊断和治疗而造成严重后果。
一、外伤后头痛
机体受伤后引起的头痛都属外伤后头痛，但狭义的概念仅指头部外伤后出现的头痛。常见的病因包括：（1）躯体因素，如头部外伤造成血管舒缩调节紊乱；硬、软脑膜粘连造成脑脊液循环通路不畅或吸收障碍；颅骨缺损引起脑膜粘连；颅内血肿或脑脊液漏造成颅内压增高或降低；颈枕部损伤导致该部肌肉韧带处于紧张状态等。（2）精神心理因素，如对外伤刺激及对当时情景回忆而产生的恐惧、气愤等不良情绪而致头痛及失眠等。
［问诊要点］1.有无头部外伤史。
2.疼痛有无特征性，本病引起的头痛呈局限性，也可因肌紧张而呈压迫性；头痛可因情绪反应而加重，可伴有头昏、失眠等。头痛程度与伤势常不成比例或呈负相关。
3.头痛常发生于外伤后或意识清醒后14天内。持续时间在2个月以内的为急性，持续时间2个月以上者为慢性。
［体检要点］1.头部局限性压痛。
2.颈枕部可有肌紧张及压痛。
3.头皮可见瘢痕、颅骨缺损。
［辅助检查］1.头部X线正侧位片有助于发现骨折。
2.脑电图检查可有局限性脑电活动异常表现。
3.CT或MRI排除颅内占位性病变和潜在的病损区。
［诊断要点］1.有头部外伤史。
2.临床表现符合上述疼痛特征。
3.X线或CT等检查排除颅内器质性病变。脑脊液检查可排除感染或变性改变。
［病历记录要点］1.记录头部外伤史，记录发病与头部外伤之间的时间关系。
2.描述疼痛的特征。
3.排除有手术指征病变的辅助检查结果须记录在案。
［门急诊处方］1.患者以头痛症状为主者，予以镇痛治疗。处方：
阿司匹林，25mg×100片，用法：50mg，口服，一天3次
或，散利痛，20片，用法：1—2片，口服，一天3次
2.患者除头痛外，有明显精神症状者，予以抗焦虑、抗抑郁。
处方：
地西泮（安定），2.5mg×20片，用法：5mg，口服，一天3次
或，阿米替林，用法：25—50mg，口服，一天2次
3.可予以神经营养药物，调节自主神经功能。处方：
谷维素，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
4.经药物治疗后，头痛症状无明显好转者，可用神经阻滞。
选用0.25%布比卡因4—5ml或0.25%—0.5%利多比卡因4—5ml，注射在以下部位：（1）前头痛，三叉神经分支阻滞；（2）后头痛，枕大、枕小神经阻滞；（3）伴有自主神经功能紊乱，星状神经节阻滞。
5.上述治疗过程中可辅以物理治疗，如微波电疗法，红外线疗法。
二、腰椎穿刺后头痛
本病指蛛网膜下腔穿刺后出现的头痛。常见原因：（1）脑脊液丢失与生成速率失去平衡，致使颅内压下降；（2）穿刺过程中的异物（如滑石粉、消毒液等）直接刺激脑膜，这又称为“直接反应”，此种头痛常发生于穿刺后4小时内；（3）穿刺过程中的异物刺激脑膜后，脉络丛及脑组织过多地分泌脑脊液，使颅内压升高，这又被称为“假性脑膜炎”，一般发生于穿刺后5—72小时内。
［问诊要点］1.有无腰穿病史，本病常见于腰穿后数小时至数天后。
2.了解疼痛特征——疼痛部位可在额部、颞部或枕部，性质为捉摸不定的撕裂样疼痛。注意询问疼痛与体位的关系：颅压低的头痛，平卧时较轻，头高时加重；颅压高的头痛则头高时症状减轻。
3.有无伴随症状如畏光、食欲减退等。
［体检要点］1.无发热。
2.无颈项强直。
［辅助检查］1.脑脊液细胞学检查，假性脑膜炎时淋巴细胞和白细胞增多。
2.脑脊液细菌培养，排除化脓性感染。
［诊断要点］1.有腰穿病史，头痛发生于穿刺后1—2天后，更多见于起床活动后。
2.有上述特征的头痛。
3.无发热。
4.排除细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎有颅内高压症状，脑脊液检查和细菌培养可确诊）。
［病历记录要点］1.有无腰穿病史。
2.疼痛特征的描述。
3.脑脊液细胞学检查的结果。
［门急诊处方］1.症状较轻者，平卧休息，行一般治疗。处方：
（1）地西泮（安定），2.5mg×20片，用法：5mg，口服，一天3次
（2）5%葡萄糖氯化钠溶液（或林格液）1000—3000ml，静脉滴注，一天1次
2.临床症状较重，经上述治疗无效者，可行硬膜外腔充填疗法。
处方：
生理盐水20—60ml，注入硬膜外腔或，低分子右旋糖酐20—30ml，注入硬膜外腔或，自身血5—10ml，注入硬膜外腔3.忌饮食过饱，鼓励患者多饮水。
三、三叉神经痛
三叉神经痛指局限于三叉神经一支或几支分布区的反复发作性短暂而剧烈的疼痛，有原发性和继发性两种。
［问诊要点］1.了解疼痛特征，本病疼痛呈阵发性，骤起骤停，持续时间为数秒至1—2分钟，间歇期无任何不适。
2.询问疼痛性质，本病可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛。
3.询问疼痛部位，本病严格限于三叉神经的一支或几支分布区的额面部。疼痛不越过正中线，以第二支和第三支为多见。右侧多见，约占60%，双侧少见，约占5%。
4.有无诱发因素，本病患者常因说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙及风吹等诱发。
［体检要点］1.疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区。
2.发作时皱眉咬牙、张口掩目、用手猛搓面部，可致皮肤肿胀、破损、眉毛脱落等。
3.轻触或牵拉触发点（唇、鼻翼、齿龈等）可诱使疼痛发作。
4.可有感觉减退、角膜反射及听力减弱等阳性体征，此类患者多为继发性。原发性三叉神经痛无异常体征。
［辅助检查］颅脑X线、CT或MRI有助于原发病的发现。
［诊断要点］1.有特征性疼痛表现。
2.本病应和下列疾病鉴别：（1）牙或鼻窦疾病，这类疼痛为持续性，无触发点；（2）颅内肿瘤，有神经系统体征，CT、MRI检查可确诊；（3）带状疱疹，有疱疹或有疱疹既往史。
［病历记录要点］1.描述疼痛性质、记录疼痛部位和诱发因素。
2.记录有无诱发疼痛的因素及神经系统阳性体征。
3.辅助检查结果。
［门急诊处方］1.积极治疗原发病。
2.疼痛明显者可用药物镇痛。处方：
卡马西平，0.1g×100片，用法：0.1—0.2g，口服（宜饭后服用），一天2次
逐渐加大至0.4—0.6g/天，最大剂量不超过1.2g/天。若服用最大剂量2周疼痛仍不消失，则停用，改用其他药物。
或，苯妥英钠片剂，0.1g×100片，用法：0.1g，口服，一天3次
疼痛不缓解时可加大至0.2g，一天3次，最大剂量不超过0.8g/天。疼痛停止后继续服用2—3周，然后逐渐减量，以最小有效量维持至疼痛停止后数日。
或，加巴喷丁，100mg×48片，用法：300mg，口服，一天3次。
逐渐加量，最大剂量可达3600mg/天每日总量不超过0.5g。
3.药物治疗无效或出现副作用的病人可用神经阻滞治疗。行三叉神经阻滞或在影像学设备的引导和定位下行半月神经节药物和射频毁损术。
4.药物治疗无效的患者可住院手术治疗。现在多采用的手术为微血管减压术。
5.除上述治疗措施外，尚可采用直流电药物离子导入，经皮神经电刺激（TENS），超声波等理疗。
（第二节）颈部痛因颈部疼痛而就诊在临床上比较常见，但各种颈部疼痛常常缺乏客观体征，因此，需要详细了解病史，仔细进行体格检查，并借助辅助检查找出病因，从而给予积极的治疗。根据椎间盘突出部位及压迫组织不同，可分为三型：侧方型、中央型和旁中央型。
一、颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症的发病是腰椎间盘突出症的1/10，男性多见，其症状出现缓慢。主要是在慢性劳损和椎间盘退变的基础上发病。
95%的病变发生在颈5—6，其次为颈6—7、颈4—5。
［问诊要点］1.有无颈部外伤史。
2.有无典型的根性症状或脊髓受压症状，即沿受累颈神经的支配区域引起放射痛和麻木感，咳嗽、用力时加重或不同程度的四肢无力、步态不稳、大小便功能障碍等。
3.伴有相应区域感觉运动异常。
［体检要点］1.颈部僵直位，局部（如椎旁、椎间）有压痛。
2.颈椎活动（尤其是患侧）受限，颈肌痉挛。
3.头顶部加压可诱发根性疼痛（压孔试验阳性）。
4.受累神经根支配区域运动和反射改变。
［辅助检查］1.X线、CT或MRI检查可发现突出的椎间盘，对诊断有重要意义。
2.肌电图可确定有无神经根的损害，对神经根定位有一定意义。
［诊断要点］1.颈部疼痛。
2.有受累颈神经支配区域的放射痛或感觉运动障碍。
3.压孔试验阳性。
4.X线、CT或MRI证实椎间盘突出表现。
［病历记录要点］1.描述疼痛是否向受累颈神经的支配区域放射或伴麻木感。
2.患者颈椎活动受限的方向和程度。
3.描述感觉、运动异常平面或节段，有无肌力减退及反射肌张力改变。
4.压孔试验结果。
5.X线、CT或MRI结果对诊断和鉴别诊断有很大的帮助。
［门急诊处方］1.病情较轻者，可行一般治疗，内容包括休息、颈部固定；疼痛严重者可施行缓慢牵引，配合手法治疗，待疼痛缓解后再行颈部固定；如出现脊髓压迫症状，应尽早施行外科手术治疗。
2.上述治疗同时，可辅以物理治疗：以温热疗法，如微波、红外线等为宜。
3.疼痛较明显者可用药物治疗，处方：
（1）曲马多，50mg×20片，用法：50mg，口服，一天3次
总量不超过400mg。
或，双氯芬酸，25mg×20片，用法：25mg，口服，一天3次
（2）维生素B1，100mg×100片，用法：200mg，口服，一天3次
4.口服药物症状缓解不明显者，可行神经阻滞，主要包括颈椎旁神经阻滞和颈部硬膜外阻滞。
5.症状重，经保守治疗效果差者，应收住入院择期手术治疗。
术式包括微创介入颈椎间盘切除术、颈前路减压术、颈后路减压术等。
二、前斜角肌综合征
前斜角肌综合征是由于前斜角肌异常（痉挛、强直），压迫了由此通过的臂丛、锁骨下动脉或静脉而产生的一组血管、神经受压的症候群。前斜角肌痉挛、强直等异常改变的主要原因有：（1）因颈椎病的病变刺激颈神经根而反射性引起；（2）因颈肋和颈7横突过长及第一肋骨变异长期刺激臂丛神经；（3）斜角肌先天畸形或原发性肥厚。
［问诊要点］1.疼痛的部位、性质，本病疼痛为放射性钝痛，自颈部向上肢（尤其是尺侧）的放射痛为主要症状。
2.颈部和上肢位置改变时，疼痛程度也随之发生变化是本病特征。颈部过伸，上肢抬高常使症状加重。
3.有无夜间痛，本病夜间常常疼痛加重。
4.疼痛放射区常伴有麻木、蚁行、刺痒等异常感觉。
5.动脉受压者有上肢肿胀、皮肤发凉、苍白等循环异常的表现。
6.静脉受压有肢体间歇性肿块，静脉淤血、青紫。
［体检要点］1.患侧锁骨上窝略显饱满，触诊时可感到前斜角肌紧张。
2.于胸锁乳突肌后缘向内压迫时，能引出向上肢的放射痛。
3.颈部伸直时疼痛加重。
［辅助检查］1.X线检查可排除颈肋、颈7横突过长和第一肋骨异常。
2.血管造影可确定锁骨下动脉受压的程度和部位。
3.1%普鲁卡因前斜角肌浸润阻滞可做诊断性治疗。
4.斜角肌压迫试验（Adson）阳性：即使患者颈部过伸、患肢外展旋转时出现桡动脉搏动减弱、消失，手指苍白、发冷，同时在锁骨上窝可闻血管杂音。
［诊断要点］1.有上述疼痛特征。
2.1%普鲁卡因前斜角肌浸润阻滞能完全或部分缓解疼痛。
3.需与颈椎病鉴别诊断，后者的疼痛在体位变化时变化不明显，而在咳嗽时加重。
［病历记录要点］1.对疼痛特征加以描述。
2.记录颈部和上肢位置改变时疼痛程度有无变化。
3.1%普鲁卡因前斜角肌浸润阻滞结果。
［门急诊处方］1.症状较轻者可行神经阻滞治疗。处方：
0.5%—1.0%利多卡因5—10ml，用法：前斜角肌肌腹内注射
2.辅助治疗包括针灸、按摩、物理治疗等。
3.症状较重，保守治疗效果较差者应行手术治疗——施行前斜角肌切断术，但单纯切断前斜角肌往往疗效欠佳，因为前斜角肌不是惟一的压迫因素，第一肋切除术目前使用最广泛。
三、外伤性颈部综合征
外伤使颈部各组织受到损伤而出现的多种综合征多见于交通事故中，当高速行驶的汽车紧急刹车时（或其他类似的致伤机制），头部随惯性急剧向前冲击，从而造成颈部组织不同程度的损伤。轻者使颈部软组织拉伤、扭伤，重者可致颈椎半脱位。损伤可引起肌肉、韧带水肿，压迫周围的神经、血管，继而出现一系列类似颈椎病的症状。
［问诊要点］1.了解相关外伤史，伤后是否随时间延长而症状逐步恶化。
2.疼痛有无特征性，本病疼痛为扩散样的颈、头部疼痛，颈部活动受限。
3.有无颈交感神经综合征表现，如头痛、耳鸣、眩晕、眼痛、流泪、恶心等。
4.慢性病人（症状持续3周以上）可伴有健忘、焦虑、注意力下降等。
［体检要点］1.颈软组织损伤型头颈部持续性钝痛，伴有深部压痛点和肌肉强直。
2.颈神经根损伤型受累颈神经根支配区域放射痛，伴感觉过敏、迟钝或腱反射异常。
3.椎基底动脉型（血供障碍型）有视力、视野障碍，眼震颤或小脑性运动失调。
4.交感神经症状型颜面潮红、皮肤温度异常。
5.脊髓损伤型下肢运动和知觉麻痹，出现病理反射、肌肉萎缩等。
［辅助检查］X线、CT或MRI可用于确诊属何型外伤性颈部综合征，并与其他疾病相鉴别。
［诊断要点］1.外伤史和致病机制符合本病规律。
2.伤后症状逐步加重。
3.有不同损伤类型的不同体征。
4.X线、CT排除其他病变。
［病历记录要点］1.记录外伤史及与发病之间的时间关系。
2.记录不同病变类型疼痛伴有的症状和体征，如视力、感觉、运动等异常。
3.X线、CT或MRI的检查结果。
［门急诊处方］1.颈部外伤后，可予以下常规治疗：休息，受伤后最初2周内可使用颈托，使颈部制动。
在受伤24小时后可以采用微波、红外线等方法给予微热治疗，另外可以采用低、中频电疗，如电脑中频、低周波等。
药物治疗，处方：
（1）双氯芬酸，25mg×30片，用法：25mg，口服，一天3次
或，消炎痛，25mg×30片，用法：25mg，口服，一天2次
（2）氟美松，0.75mg×30片，用法：0.75mg，口服，一天2次
（3）苯丙氨脂，0.2g×30片，用法：0.2g，口服，一天3次
或，氯唑沙宗，0.2g×30片，用法：0.2g，口服，一天3次
2.症状较重，药物治疗效果欠佳者，可行神经阻滞疗法：（1）枕大神经阻滞，适用于上部颈椎损伤引起的后头部疼痛；（2）眶上神经阻滞，适用于上颈部脊神经受到刺激时产生的疼痛，对有眼痛、失明等症状有疗效；（3）颈神经阻滞，适用于有颈脊神经根性症状并延颈脊神经分布区疼痛时；（4）星状神经节阻滞，对有自主神经障碍、眼部异常症状、斜角肌综合征等均有疗效。
（第三节）腰、下肢疼痛