有人发现，左颞叶的病灶可引起对言语内容的理解障碍及记忆障碍，右颞叶病灶则可产生快速识别图画的障碍。切除癫痫病灶后，即使发作停止、智能改善，此种识别障碍仍存在。有些在手术前有明显脑电图异常的癫痫病儿也常表现智能障碍，这种一般性的智能障碍可能是由于颞叶病灶影响整个皮质功能所致，因此在切除癫痫病灶后，智能可得到改善。
有人发现在癫痫发作前可以有一些精神诱因，或有精神活动的改变，因此认为可使用行为治疗的方法来控制发作。有关文献上已有一些成功的个案报道。
三、诊断
以精神症状，特别是行为障碍为主要临床表现的病儿，要确定是否有脑损害有时是很困难的，因为脑组织的大部分都是“静区”，很难用感觉运动的功能来衡量。另外，在童年期，脑的某一部位受损后其功能常可为其他部位代偿，因此一般检查常常无法查出阳性结果，而很精细的检查又常可得出假阳性的结果。当然，如果病儿的神经系统症状和体征很肯定，诊断就较容易。总之，诊断器质性精神病，最主要是要找出器质性病变的依据。
（―）询问病史
详细的病史是诊断的重要依据之一。小儿隐瞒病史的情况较少，但是家长的记忆常易发生错误，从而出现遗忘或错记，所以在询问病史时，除听取病儿父母的主动叙述外，尚需系统地询问妊娠史、分娩史及新生儿的有关情况。另外，还需观察家长提供病史时情绪，仔细分析、剔除病史中的某些夸张或缩小的成分。
（二）体格检查及神经系统检查
如果神经系统检查有阳性发现，则诊断应较肯定。但是以精神症状为主的脑器质性精神障碍病儿的神经系统体征常不明显或不肯定。有些作者把意义较不肯定的体征称为“软体征”，轻度脑损害的病儿软体征出现得较多。但到目前为止，这种软体征在正常儿童和精神病病儿中的出现情况，还缺乏一个可靠的流行病学调查数据，故其重要性很难肯定。已有人设计了一些衡量体征的量表进行这方面的研究。其中“软体征体格检查及神经系统检查”量表（PANESS）已为美国国立精神卫生研究所所采用。英国M.Rutter等1970年区分了三种类型的神经系统体征：（1）肯定性体征：即所谓“硬体征”，就是传统的神经系统阳性体征。这种体征一旦出现，可肯定存在脑损害。
（2）有时是指脑损害的体征：包括眼球震颤、共济失调等，需要根据该体征的出现特点决定其意义。（3）发育性体征：这种体征是否具有病理意义，须根据小儿的年龄及发育情况衡量。如阅读困难、运用困难、遗尿症等症状就是属于这一类。Rutter等指出，真正的软体征只应包括诸如轻度的神经反射不对称等表现，其特点是具有不可靠性和不稳定性。
在体格检查中，常可发现脑器质性精神异常的病儿较正常儿有较多的躯体畸形或缺陷，这些缺陷的原因及其与脑的关系尚不清楚。
（三）精神检查
严重的脑器质性疾病常出现意识障碍或智能障碍，临床上较易识别。较轻的脑损害则主要表现为行为障碍。如果能在比较无拘束的条件下观察病儿，其多动、易兴奋等症状都较易发现。如果病儿过于拘束，则可以采取一些引导措施，如讲笑话、做游戏等，使气氛活跃起来。
（四）脑电图检查
有精神症状的儿童虽然常有脑电图异常，但诊断价值不大。因为这种异常就像神经系统软体征一样，常常是边缘性的。而且许多病儿的这种异常会因年龄增长而减少和消失，说明这种脑电图异常可能是一种“发育性体征”。但如果脑电图有严重异常或有癫痫样放电，则有诊断价值。
有人复习了一些有关精神异常病儿的脑电图文献，发现如果对这些脑电图进行三档评定（正常、边缘状态、异常）的话，几个不同的评定者之间的一致率仅为40%，可见其可靠性是不高的。又有人指出这种脑电图异常除可由脑部病灶及中枢神经系统不成熟引起外，尚可因对检查的心理生理反应所致。
（五）心理测验
某些心理测验，如果与病史及临床检查结合起来，则有助于诊断。如Halstead一Reitan神经心理成套测验，可以通过对范畴、触觉、操作、敲击、节律、语声、知觉的7个分数指标计算大脑的损害指数，然后根据损害指数评估大脑的损害程度。再加上记忆测验、智力测验及人格测验的结果，分析损伤是弥散性的还是局限性的，是稳定的还是变化的，从而进行定位诊断。又如让病儿阅读某些有意设计的简单文章或有顺序的数字表，令其指出错误或遗漏，以检查其注意力和记忆力；或者令病儿描绘某些图形，以检查其认识能力、结构观念和肌肉协调情况。
心理测验在国外被广泛应用于区分正常儿童和有脑损害的儿童，但是这些检查只是为脑损害诊断提供某些辅助性的参考，不能作为诊断的主要或惟一依据。
（六）其他检查
头颅X线摄片、气脑造影、脑血管造影、脑扫描等检查只适用于较大的病灶或进一步诊断，而以精神症状为主的病儿其病灶大多是不明显的，因而这些检查用处不大。
脑活体组织检查及某些生物化学检查，目前还属于研究性或试探性的，尚不能作为常规检查。
四、治疗
脑部疾患伴发的精神障碍的治疗主要遵循以下原则：
1.重点治疗原发疾病有精神障碍的病儿凡疑有脑部疾患时，就应积极查明有何种原发病，并抓紧时间治疗，一般的支持治疗也应积极跟上。
2.必要时给予对症处理当病儿精神症状严重至影响卧床治疗或过分兴奋躁动引起衰竭时，应给予对症治疗。一般使用安定类或副反应较小的抗精神病药物，也可以给予适当的物理约束。
3.心理治疗主要给予支持性心理治疗。
（第三节）躯体疾患伴发的精神障碍躯体疾患所致精神障碍是指继发于各种躯体疾病的精神症状，包括因感染、中毒、内脏疾病等引起的精神障碍。一般由较严重的躯体疾病引起。
以全身性感染和中毒最多见，其他疾病如主要脏器的严重疾病、内分泌障碍、营养代谢障碍等也可引起精神症状。
轻度精神症状的发生与发展有时与家庭因素有关，精神症状的轻重常决定于原发疾病的严重程度及遗传素质。
二、临床表现
（一）症状
过去曾有人设想各种不同的躯体疾病都可以产生带有特征性的精神症状，现已证明绝大多数伴发于躯体疾病的精神症状都不具有这种特征性，而是表现为因脑代谢障碍而产生的所谓器质性脑综合征。包括：（1）时间、地点、人物等定向障碍近事及远事记忆受损，可发生继发性的虚构症注意障碍：可出现类似轻度意识障碍的表现；（4）智能障碍：对已获得的知识不能正确运用；（5）判断及自知力障碍不同程度的失语及失用症；（7）在画图试验中，可表现结构能力的损害情感不稳、肤浅。
较严重的器质性脑综合征为谵妄（意识障碍）综合征和痴呆（智能障碍）综合征，前者多属于急性，后者多为慢性。
1.儋妄综合征（amnestiasyndrome）症状出现较快，呈波动性，总病程较短，也称为“急性脑综合征”谵妄发作时神经系统定位体征少见，但震颤较多见。自主神经症状也很常见。
引起谵妄的原因除中枢神经系统的原发疾病外，尚有全身感染，代谢障碍如缺氧、电解质紊乱、营养缺乏、手术后、中毒等。
2.1呆综合征（dementiasyndrome）—般认为痴呆是不可逆的，但这里所提的痴呆并非全部不可逆。因为受其他精神症状（如意识障碍、严重抑郁、病人不合作等）的影响而误诊为痴呆的病儿，一旦其他症状好转，痴呆也会好转。脑外伤、脑缺氧、脑炎等可很快引起痴呆，而且痴呆一旦发生，其症状都可持续很长时间。在躯体疾病中，最常引起痴呆的是慢性代谢和营养障碍。
（二）临床类型
常见的躯体疾患伴发精神症状有以下几种：
1.感染性精神障碍有些感染不直接波及中枢神经系统，仅因间接影响脑代谢而发生精神症状，因此在感染被控制后精神症状可完全恢复。有些感染可直接波及中枢神经系统，引起脑的炎症变化，如麻瘆、流感等，因而除精神症状外，尚可出现一系列神经系统症状及体征。
各种感染均可引起精神症状，急性感染伴有高热者以意识障碍最常见，慢性感染和感染的潜伏期或恢复期则可出现性情脾气的改变及类神经衰弱症状，严重者可引起智能改变。
2.中毒性精神障碍儿童因不懂事或好奇，常易误食毒物而产生中毒。大部分意外中毒都首先表现出某些躯体症状（如食物中毒出现消化道症状），因而多去儿科求医，不需精神科医师诊断。少数食物或药物的急性中毒可首先表现精神症状，如某些毒蕈中毒或曼陀罗类植物中毒时可首先表现意识障碍及幻觉等，但如仔细检查可发现较明显的自主神经症状。
现将神经精神科几种常用的可能引起慢性中毒的药物介绍如下：
（1）苯妥英钠是最常用的抗癫痫药，有时可以因为副作用而引起某些神经系统体征，但有时即使在不出现体征的情况下，也可以产生一些精神症状。甚至有时药物血药浓度在1Q—20pg/L（允许浓度）时也可出现精神症状。有人报道苯妥英钠可引起进行性小脑病，停药后脑病停止进展，其中50%病儿可以完全恢复。除了小脑症状之外，此药还可以引起痴呆，有时甚至可以严重到必须住院的程度。如果血药浓度达到中毒水平，病儿可以出现扑翼样运动及多灶性肌阵挛，有时可以出现舞蹈指画样动作。出现精神运动性迟钝、智能减退、人格改变或其他精神症状的癫痫病儿，其血液的苯巴比妥或苯妥英钠的浓度常较高。因此说明这些症状可能与药物引起的脑损害有关。
治疗顽固性癫痫小发作的药物有些可以引起易激惹、不讲理、易怒、攻击性行为；如：扑米酮（扑痫酮）可引起行为障碍；苯巴比妥可诱发或加重儿童的注意缺陷多动障碍；乙琥胺可引起焦虑、失眠、幻觉、不适及轻度偏执症状，还可以伴有意识障碍。
（3）抗精神病药物、抗帕金森病药物可以产生“中枢性抗胆碱能综合征”，表现有幻觉、焦虑、短暂记忆缺失、失定向力及激越不安。这些症状可以在肌内注射毒扁豆碱后而立即好转。毒扁豆碱也可以使因三环抗抑郁剂引起的昏迷、舞蹈指画样动作及肌阵挛好转。甲基多巴即使使用一般剂量也可引起注意力障碍及遗忘样发作，这些症状在停药后可以很快好转。甲基多巴也可以使精神分裂症加重或诱发精神病。
抗精神病药物（如吩噻嗪或丁酰苯类药物）可以引起各种锥体外系症状。吩噻嗪类药物常被儿科医师用来作止吐用，有时即使使用1次常规剂量也可引起严重的肌张力障碍及动眼危象，甚至可被误诊为破伤风。测定尿中有无吩噻嗪类药物可以有助鉴别诊断。停用吩噻嗪及注射抗胆碱能药物可使此症状好转。一些精神药物也可产生迁延难愈的迟发性运动障碍。
大剂量氟哌啶醇及碳酸锂合用可以引起意识障碍、锥体外系及小脑功能障碍，有时可以产生严重的或持续的脑损害。
中枢神经兴奋剂哌甲酯（哌醋甲酯，利他林）、苯丙胺等被广泛用于治疗注意缺损多动障碍，可引起器质性脑症候群表现。利他林可引起幻觉、谵妄。苯丙胺可引起幻觉、妄想和激惹等症状，停药后症状逐渐减轻，再服时又再度出现。
可的松常用来治疗儿童哮喘及青少年关节炎。该药可产生不少行为问题，包括抑郁、躁狂状态、情绪不稳、幻觉及妄想观念。
3.其他脏器疾病引起的精神障碍因严重内脏疾病（如肝昏迷、尿毒症）影响脑代谢所产生的精神症状多为意识障碍，慢性躯体疾病则可影响儿童躯体及精神的正常发育，引起情绪反应异常及智能不足。以智能不足为主要症状者，已在“第十四章精神发育迟滞”中述及。
三、诊断
儿童出现急性的意识障碍，常怀疑为症状性精神障碍，此时必须仔细询问病史并进行体格检查及必要的实验1室检查，以肯定或排除症状性精神障碍的诊断。对有急性意识障碍的幼儿，在排除感染后，必须仔细询问有无接或误服毒物的可能。
对既有躯体疾病又有精神症状的病儿，诊断时要明确两者的关系。如两者是因果关系，则可诊断为症状性精神障碍。在明确关系的过程中，要了解病儿病前性格、家庭环境、躯体疾病与精神症状在发生时间上的关系。一般而言，躯体疾病与其所引起的精神症状在严重程度上应是平行的，但实际上，由于素质因素及其他原因，很多病儿不一定平行。
四、治疗
躯体疾病伴发的精神障碍的治疗与脑部疾患伴发的9.精神障碍相似，都应遵循以治疗原发病为主，必要时进行对症处理的原则。
（忻仁娥赵志民杜亚松）