（第一节）绪论
精神障碍的药物治疗是指通过应用精神药物来改变病态的行为、思维或心境的过程。由于长期以来人们对大脑及其障碍的了解有限，精神障碍的药物治疗可以说是对症的和经验性的治疗。
20世纪50年代初，第一个治疗精神障碍的合成药物氯丙嗪的问世，开创了现代精神药物治疗的新纪元。用于精神障碍治疗的精神药物（psychotropicdrugs），传统上按临床作用特点分为：（1）抗精神病药（antipsychotics）；（2）抗抑郁药（antidepressants）；（3）心境稳定剂（moodstabilizers，也称情绪稳定剂）或抗躁狂药（antimanicdrugs）；（4）抗焦虑药（anxiolyticdrugs）。此外，还有用于儿童注意缺陷多动障碍的中枢兴奋剂（psychostimulants，也称精神振奋药）和改善脑循环及改善神经细胞代谢的促智药（nootropicdrugs，也称脑代谢药）。
近十多年来，随着精神药理学的发展和药物研制技术的进步，精神障碍的药物治疗学成为临床医学领域内发展最为迅速的学科之一，品种繁多、结构各异的各类新的精神药物正在不断开发上市。大量新型药物正在越来越快地涌入儿童和青少年精神药理学实践。
非典型抗精神病药和5一羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）引入儿童和青少年临床实践10余年，今天，已经代替了典型抗精神病药和三环类抗抑郁剂成为一线药物，被绝大多数儿童和青少年精神药理学家用于治疗各类儿童和青少年心理和行为障碍。
两种比较传统并经常用于儿童和青少年的药物匹莫林和甲硫哒嗪，最近被美国食品与药物管理局（FDA）“警告”因为匹莫林存在导致急性肝衰竭的风险，并已经导致了一些病例的死亡或肝移植，所以不再被推荐作为一线药物用于注意缺陷多动障碍的治疗。甲硫哒嗪也已经被贴上了导致与剂量相关的QTc间期延长的标签，不再被考虑为一线抗精神病和其他障碍的药物。哌迷清（oap）也被警告在大剂量使用时已经有发生突然死亡的病例。服用去甲丙咪嗪的儿童和青少年突然死亡的原因还未全部弄清，大多数儿童和青少年精神病学家已不再使用。
另一方面，许多药物正在被证实有新的用途。许多SSRIs类药物已被批准用于重性抑郁障碍以外的疾病，包括强迫障碍、惊恐障碍、社交恐惧、创伤后应激障碍、贪食症和经前心境恶劣障碍；丙戊酸现在被批准作为“情绪稳定剂”治疗躁狂、冲动及攻击行为；新型非典型抗精神病药物除了治疗精神分裂症以外，还可以治疗情感障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍等。
许多医生，特别是非儿童精神科医师，喜欢药物的联合应用。尽管在许多病例显示出一定效果，但是精神药物的相互作用和不良反应引起的恶性事件不得不引起我们的关注，特别是用在与成人药代动力学特点有所不同的儿童和青少年身上更应慎重。
另外，人们正在不断提高认识，在脑中不同区域有许多不同的神经递质和受体，个体间一定存在着明显的差异。很简单，诊断为注意缺陷多动障碍的大多数个体对兴奋剂有积极的反应，然而，一些人对利他林反应好但对右旋苯丙胺无反应，而另一些人则正相反，也有人对两者都有反应。至于硫酸苯丙胺，一些个体只对左旋异构体有反应，一些对右旋异构体有反应，也有些对两种异构体都有反应，而有些则全无反应。不良反应方面个体差异也相当明显。更复杂的是，非典型抗精神病药可能影响多个神经递质系统和每一系统的几个不同受体。尽管人们对不同药物相互作用的了解不断增加，然而，相互作用越不同或越稀少，我们对它们的了解需要的时间就越长。因而罕见、不可预测和非常严重的相互作用会偶有发生，值得警惕。
因此，根据药理特点和用药经验确定用药规则和用药指南是非常有必要的。无论是一个确定诊断还是合并其他诊断的病人，用药规则在给病人系统地处方药物时，都提供了一个框架。首选和次选药物，以及药物的联合，都应根据研究和临床经验得到的信息确定。这样，有利于指导临床医生进行基本选药，而更复杂的方法学适合于更困难和（或）治疗有阻力的病例。
当然，不断增加经济效益的驱动也已经显示出对儿童和青少年精神病学实践，包括精神药理学的不良影响。有一种持续的压力驱使着我们必须使诊断和治疗更快捷和有效。尽管这可能是理想的目标，但经常是难以实现的。因为，儿童心理和行为问题的诊断是复杂的，而且经常需要全面的治疗。如果药物治疗被视为快速见效和经济实惠的方法，常常会导致过分强调药物、多药联用和违背用药规则的情况。因此，当药物没有明显效果或仍有残留症会事件而不是简单地选择另一种药物或联合用药而已。儿童青少年和他们的家庭需要心理治疗和心理社会干预，有时甚至比精神药物治疗更重要。以笔者的经验，当一名儿童或青少年应用处方精神药物时，同时一个综合的治疗计划通常应该被一起确定。
因此，儿科医生、儿童保健医生、儿童的父母、教师、儿童心理工作者、儿童社会工作者和儿童精神科医生必须有意识地努力合作，并尽全力为病人获取可能的最佳疗效的方法，才是对儿童和青少年精神障碍的合理治疗。
（第二节）儿童和青少年精神药物治疗总则
一、精神疾病诊断与精神药物治抒
儿童和青少年精神药物治疗是综合治疗的一部分，因此，药物治疗计划应该建立在正确诊断或缩小诊断范围的精神评价基础上。目前国际疾病和分类诊断系统第10版（ICD一10）中的诊断名词是公认最标准的精神病学术语，但对其理解，有时会有困难。其中，一个主要的困难是人们习惯于从病因学角度去考虑而不适应从现象学角度去描述一个诊断。产生这种情况的最主要原因是我们现有知识有限，精神科疾病目前许多病因尚不清楚。因此，当今儿童精神科药物治疗常常只是治疗特殊的症候群，而并未充分理解生物和遗传基础及社会心理和物质环境之间是如何相互影响的。例如：孤独症很可能不是单一病因而是多种原因造成的疾病综合征。
理论上，对于特定的精神疾病或者假设疾病和以后的心理和（或）行为异常产生的障碍，药物可能是有效的。因为药物影响或改变神经递质和神经内分泌在脑中或神经末梢中的相互作用。因此，某些精神活性药物可能对几种不同的疾病治疗都是有效的。
其他的精神活性药物基于不同诊断，有完全不同的机制发挥它们的疗效。例如，丙咪嗪可以用于治疗抑郁症、注意缺陷多动障碍和遗尿症。
一些具有特定诊断的病人（如：注意缺陷多动障碍、孤独症或精神分裂症），对于一种特定药物，甚至是通过重要的双盲研究显示出满意效果的药物，也可能不会取得理想的临床效果，甚至还会加重症状。这反映了不同的遗传基础或其他生物学因素、心理和社会环境因素的影响。
当然，对于复杂的儿童和青少年精神科疾病，由于误诊造成的不良临床后果是显而易见的。例如：给患有精神分裂症的个体服用抗抑郁药，有可能导致急性精神病性反应；有些儿童或边缘人格的成人以及不典型的精神分裂症病人服用兴奋剂后，也可导致精神病性症状的出现或加重。因此，正确的诊断是合理治疗的基础。
二、精神药物在儿童中使用的重要问题
（一）发育和成熟问题
1.生理因素生理发育与精神药物治疗的关系问题在1987年出版的《儿童和青少年的精神病药物科学》一书中已经给予重视。关于精神药物的生物学进展方面的问题，儿童和青少年比成人每单位体重需要更大剂量精神活性药物才能获得相同的血药浓度和治疗效果。与成人相比，儿童通过肝脏代谢的速度更快，并且有更高的肾小球滤过率。后者说明儿童对某些药物有更高的肾廓清率，包括锂盐，进一步说明儿童用锂盐的治疗剂量与成人方面通常没有差异的事实（Cbell等，1984）。Teicher和Baldessarini于1987年指出，因为神经通路或其他功能方面发育的变化，引起儿童与成人药效的不同。如：Geller等（1992）报道，青春期儿童少年使用三环类抗抑郁药去甲替林，几乎没有抗副交感副作用，尤其在儿童没有明显的、像在成人经常出现的口干。
儿童与成人在药物分布和代谢方面经过发展变化引起药物动力学不同是显而易见的。1987年Jatlow注意到，虽然药物的快速代谢水平在整个儿童时期逐渐下降，但接近青春期可能有一个突然减退期。在青春期的中期到后期，药物的代谢达到成人水平。这表明在临床上，医生在医治接近青春期时段的病儿时，尤其应注意药代动力学的变化。当儿童进入青春期时，如果药物的临床疗效出现一些变化，应检测药物血浆浓度水平。如有必要，需要调整药物剂量水平。
Puig一Antich于1987年阐述患有注意缺陷多动障碍年纪较小的儿童，儿茶酚胺的功能普遍相对高，其中许多儿童随着年龄的增长，症状自发的改善可以反映他成熟的变化。有趣的是，年龄较小的儿童对中枢兴奋剂的治疗效果与青少年和成人不同，在情感或情绪方面没有报道儿童像成人那样有明显情感高涨、兴奋、精神愉快的反应；在儿童期躁狂症相对罕见，也可以用儿茶酚胺系统发育未成熟来解释；因此也可以从发育药效学因素方面来考虑情感障碍的治疗反应。
同样地，许多药物的药代动力学改变了疾病的病程。儿童和年龄较小的青少年与年长的青少年和成人不同，同样，老年人与中年人也不同。例如：年龄15岁以下的儿童和青少年使用同样剂量的氯丙咪嗪治疗时，稳定的血浆药物浓度比成人明显低。Rivera一Calimlim等于1979年报道，8—15岁的儿童和青少年比成人需要更大剂量的氯丙咪嗪才能达到同样的血浆药物浓度。
在急性和慢性期，药代动力学之间也存在不同。例如：Sallee等在1985年的一项研究课题中注意到苯异妥因（匹莫林）半衰期在慢性期几乎增加了两倍。治疗过程中，半衰期在开始给药时为7.5小时，治疗三周后达到14.3小时。Rivera一Calimlim等于1979年报道，在大多数儿童和青少年中使用固定剂量氯丙嗪，其血浆氯丙嗪的水平存在一个衰退期，即在长期治疗中，氯丙嗪可能由于肝药酶的自动诱导导致疗效降低。同样，此种现象在成人中也有报道。
对于患有内源性抑郁症的青春期和年长的病儿，有报道丙咪嗪的血浆浓度和临床疗效没有明显的关系（Burke，1990）。作者指出青春后期青少年和青年人三环类抗抑郁药的临床疗效比青春期儿童和年少者的临床疗效相对差，在丙咪嗪的抗抑郁作用上产生了一种继发增加性激素水平的现象。因此，单胺氧化酶抑制剂可在对其他抗抑郁药没有满意的疗效时选择使用。
Herskowitz于1987年观察到使用精神活性药物时可出现神经毒性。神经毒性指特定的时期、生物化学的药物诱导或直接影响生理学的变化出现的异常形态学表现和行为症状。例如：对于某些正在生长发育的儿童和青少年，兴奋性药物可以抑制身高和体重正常的生长，至少是暂时的。在妊娠早期使用精神活性药物对胎儿产生明显损害（例如：锂可以引起心脏畸形）。
2.认知、心理、经验因素因为婴儿期的状态决定着儿童和青少年许多特有功能水平的发展，中枢神经系统成熟和发育像生活的经历一样是不断积累和发展起来的。这些因素对正确评估儿童或青少年精神疾病也是必要的。一般情况下，越小的孩子对临床医师表达的有用信息越少，然而，认知能力的低下正是临床医师了解病情时必须考虑的重要信息。精神病学的不全面评估，可导致一种片面的决策。精神药物治疗，需要病人有表达情感状态和通过认知/语言能力去理解治疗计划并报告治疗反应的能力。这样，有利于提供给临床医师真实信息，得到正确的评价。
（二）医患关系问题
精神药物治疗之前，先决条件是做一个完整的精神病学评估，做出诊断和确定综合性治疗方案，包括恰当的心理学检查、全面的体格检查和实验室检查，并进行基本的行为评估。应该使父母或主要照顾者，并且包括儿童或青少年，共同参与治疗计划的制定，使儿童或青少年了解治疗计划。精神药物治疗，应该是综合性治疗的一部分，而不应作为儿童和青少年惟一的治疗形式。
考虑到病人的年龄和精神病理特性，儿童或青少年的合法监护人或照料者应该参与制订治疗计划。医生应该用照料者或父母们能明白的术语来说明药物的作用，包括期望达到的效果及可能出现的近期和远期副作用。应征得他们对治疗的同意，并在病历中记录。
仔细评估儿童用药的监护人的态度和可靠性很重要。如果没有肯定的或至少是公平的态度对待药物治疗，如果没有与父母形成一定的治疗联盟，要想评估药效和依从性是很困难的或者是不可能实现的。同样，对于院外病人，需要有可信赖的成人来保存药物和安全地给药，特别是当有更小的孩子在房间里或当病人有自杀的危险时。
应该向父母解释，即便药物改善了生物性的症状（例如，一些病例中的注意缺陷多动症状），有精神障碍的儿童或青少年也可有家庭和社会关系等诸多心理问题。生物学的紊乱可以很快控制或改善，而长期的内在的心理或人际关系问题常常不会立即纠正。解决这些问题需要时间，并且可能常常需要个人、团体、家庭或其他治疗的干预。
（三）依从性问题
慢性疾病病人普遍存在药物治疗依从性差的问题，精神病病人更是如此。特别是儿童，依从性更是一个特别重要的问题。因为父母或其他照料者常常介入到医生和病人之间，同时，病儿不能像成人病人那样直接与医生联系，因此，儿童和青少年依从性问题，在一定程度上，比成人的更复杂。