书城医学儿童少年精神医学(第二版)
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第36章 发育评定(2)

多数智慧测验将原始分转换为标准分,用它表示得分的均数和分布。表示智慧水平时,目前可以使用智龄表示,但更多的是改用离差智商,以均数为100,标准差15(如韦氏)或16(如Stanford一Binet)。尽管这样,也不能说明测查结果完全代表儿童的真实水平,因为,测查结果受很多因素影响,如儿童的情绪、测试的注意程度、前一日的睡眠情况,以及是否紧张等。

诊断性测验的技术要求:

1.测试人员必须经过严格培训,并持有测试上岗证;2.测试人员必须对测验内容、方法、评分熟悉掌握;3.测试人员必须严格按指导语施行,不允许作不必要的解释和暗示,用不同的指导语可改变被试者的得分;4.道德上要求测验结果必须真实,并清楚地告知家长,并提出处理的意见,不能任意更改;5.测验结果应对本人负责,对他人则必须保密。

在告知家长智商结果时,最好只谈儿童测查结果所在的等级,而不要告诉具体分数,因为智商相差在10分以内并没有统计学的意义。

(三)心理测验应当注意的问题

人的心理行为是很复杂的,难以用直接测量的方法取得结果,而均是釆用间接方法进行的,这必然会受到评估的主客观因素的影响,因此,测验时应注意以下几问题:

1.慎重选择测验量表,任何量表都有关于应用的目的和适应范围,都应有一定的信度和效度,不能乱用。

2.与被测者建立协调关系,否则会影响测验结果。如被测者对测验产生“阻抗”、不予合作,被测者出现“测验性焦虑”,使测验分数达不到真正应有的水平。

3.在实施测验中,应控制实施测验的误差。因主客观因素的影响,可能出现一些误差,应尽量控制误差,应在操作中严格按规定和要求实施(如韦氏的计时需用秒表)。并要善于安定被测者的情绪,掌握其他有关注意点。

4.正确解释测验结果,标准化的测验常用分数和来表示结果,此分数只是一个相对的数值,通常不应将这种结果告诉被测者或他们的家长和领导,只需告诉他们测验结果所在的等级。如IQ100分,只告诉他智力一般。

5.遵守测验的道德,从事心理测验的人员,绝不能使用测验作为压制人的工具,搞不正之风,应保持公正的态度,避免成见的影响。

6.要强调全面评估心理测验提供的信息,不能机械地依赖这些信息或使用测验结果。

7.注意测验保密,包括对测验内容保密和对测验结果保密。

8.主试要尊重人权,与被试平等相处,保护受试者的合法利益,特别在实验报告、提供证词、回答有关部门的查询等。

七、观察直接观察可以获得询问与量表检查不能获得的信息,对评价儿童的发育有很大帮助。尤其对于年龄较小、量表由父亲或母亲填写者,往往在填写时带有一些主观的印象,使量表的真实性受到一定影响。因此,建议每个儿童行为门诊都应配备一间带有摄像的观察室,医生直接观察到的信息具有同样甚至更为重要的诊断意义。

婴儿接受发育测验的得分可能受一时的情绪状态所影响,故贝利(Bayley)婴儿发育量表要求同时注意并记录测验时婴儿的行为反应,供评定时参考。Caldwell的“估量环境的家宅观察”也采用谈话与观察结合的步骤。对家中养育条件,母子相互作用的模式,以及儿童自由玩耍等诸方面的观察,可用以了解儿童的品格。

不过观察的内容及结果可能受观察者的偏见的影响。Bornstein在一次研究中让母亲和研究组人员同时观察5个月婴儿的气质,发现母亲倾向于看到婴儿的“难弄”方面,研究人员则评价婴儿的活动程度和他对新鲜刺激的反应。因此,规范化的(有限定的观察范围及项目)观察应比随意观察更为有效。

Brazelton的“新生儿行为评估量表”(neonatalbehavioralassessmentscale,NBAS)也有很多观察的专案。

通常,应将心理行为量表测查与观察结合起来,才能比较准确地得出一个判断,以提高诊断的准确率,使误差减到最低程度。

根据评定结果做出医学诊断,如精神发育迟滞、学习障碍等,可使被测者因此而获得法律规定的医疗、教育服务或福利待遇。但疾病诊断也可使儿童产生自卑心理或遭到同伴疏远,或父母、教师以此为推卸责任的借口,反而产生不良后果。因此,特别对那些法律规定外的疾病(包括发育落后),不宜随便给以疾病标签。对病儿最好是在告知不足之处的同时,也要指出可能存在的长处,指导家长如何进行干预,发展病儿的长处。

(第二节)学龄前儿童发育及才能的评定学龄前指出生到6岁的儿童。学龄前儿童的发育评估可大致分为两个阶段,即新生儿期和婴幼儿期。发育评估内容包括:运动能力发展、言语发育能力、感知觉、社会适应、情绪行为、气质、发育神经学检查等方面。

一、新生儿行为评估

(一)新生儿神经行为评估

1.新生儿行为评估量表1961年Brazelton首先提出了“新生儿行为评估量表”(NBAS),NBAS包括27个行为项目和20个神经反射。行为项目又分为4个方面:

(1)相互作用新生儿对简单或复杂环境因素的反应能力,包括对非生物或生物性声音的定向能力、情绪反应等。

状态控制如何维持其安静或觉醒状态对各种刺激的习惯形成。

运动能力肢体的肌张力、活动范围、活动成熟度等。

生理应激反应。

神经反射专案:包括足抓握、踝震挛、自动踏步、侧弯反射、四肢被动运动、手抓握、拥抱反射、吸吮反射等。

此法最初用于产妇用药对新生儿行为的影响和高危儿预后的估计。

2.新生儿20项行为神经评估(NBNA)新生儿行为评估量表(NBAS)重点在行为方面,该测验评分和分析方法不易掌握。20世纪80年代初北京协和医院鲍秀兰教授吸取了NBAS和法国Amielion新生儿神经运动测定方法的优点,结合自己的经验编制了新生儿20项行为神经评估(neonatalbeharioralnearologicalassessment,NBNA),于1988年完成了全国常模。

NBNA从新生儿的行为能力(视、听觉定向反应)、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般状态五个方面对新生儿行为神经发育评估。共有20个项目,每项评分为三个分度,即0分、1分和2分。满分为40分。结果判定:生后7天<35分为异常,生后12—14天<35分为严重异常。应用新生儿行为神经评定能及早发现围生期高危因素导致脑损伤所引起的神经行为异常,为早期干预提供客观依据。在做新生儿神经行为评定时应注意,当存在围产高危因素导致新生儿肌张力增高时,会使NBNA评分出现偏差,此时对评分结果的解释应慎重。

(二)新生儿气质评定

从出生的那一刻开始,新生儿就具有各自独特的人格特征,表现为睡眠的节律性、活动水平的高低、是否爱哭、哭声大小等各不相同。这些与生倶来的行为特点或状态代表了新生儿的气质。美国儿科医生布雷泽尔顿(Brazelton,1978;986)把新生儿分为三种类型:活泼型、安静型、中间型。其行为模式大致为:(1)活泼型:出生后立即哭叫,穿衣、睡醒、喂奶前均大哭大叫,手脚乱动乱踢。主要在刺激激惹性上得高分。(2)安静型:出生后不活跃,少哭闹,动作缓慢,安静地环视周围。在状态稳定、可安慰性、自我安静等专案上得高分。(3)中间型:介于上述两型之间。

二、婴幼儿发育评定

婴幼儿期的发育是一个系统的和动态的延续过程。无论身体生长或心理发展,都是生理成熟与新经验获得二者相互作用的结果。在此时期内,婴幼儿的神经系统、言语一认知能力、情绪一社会性、运动功能等快速发展,故婴幼儿发育评定应包括以下几个方面。

(一)发育量表

主要是评定婴幼儿的智能发育水平,观察的主要是一些本能以及一些初级智力活动。

1.贝利婴儿发育量表(bayleyscaleofinfantdevelopment,BSID)用于评定2个月至30个月婴幼儿心理发育。内容分为智力量表、运动量表和行为观察表三个部分。其中智力量表和运动量表用于评定相应年龄段儿童的智慧和运动能力发育水平,项目的编排按年龄定位从小到大安排其先后顺序。测查结果以智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)表示。行为观察表由30个项目组成,用以记录测查过程中观察到的儿童行为倾向性,包括目标定向、视听反应、注意的质量反应性等方面,该量表已在20世纪90年代初完成了全国标准化。

2.中国儿童发展中心婴幼儿发育量表此量表是以BSID为蓝本,由中国科学院心理研究所与中国儿童发展中心(CDCC)合作编制的婴幼儿发育诊断量表,于1987年建立了全国常模(城市版)。适用于2—36个月儿童。内容包括智力量表和运动量表,测查结果的表示亦为智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)。重测信度0.97,评定者间一致性0.99,与盖塞尔量表的DQ之间的相关为0.58。

3.盖塞尔发育检查量表(Geselldevelopmentalexaminationscale)盖塞尔发育检查量表是世界上公认的发育诊断量表,它以儿童正常行为模式为标准,通过对小儿中枢神经系统成熟的评价、对神经运动和感觉的检查,仔细观察和鉴别正常与异常反应。该量表分为适应性、大运动、精细动作、语言和个人一社交五个能区,医生通过测查和家长询问,了解儿童发育成熟水平,并计算发育商数(developmentalquotient,DQ)。北京智慧发育协作组分别于1985年、1992年对1974年美国修订的盖塞尔量表进行了修订和标准化,成为完整的0—6岁儿童智力发育诊断量表。

4.木兰婴儿早期学习量表(infantMullenscaleofearlylearning)该量表适用于0—38个月儿童,内容包括大运动基础、视感觉组织、视觉表达(手的协调与书写能力)、语言接收组织(语言和视听的理解及记忆)和语言表达5个分测验。重测信度大于0.70,评定者间一致性大于0.70。此量表能发现儿童学习能力的强项与弱项,检出发育延迟病儿,并提供信息以指导家长针对性地教育儿童。

5.麦卡领幼儿智能量表(Mccarthyscaleofchildren’sabilites,MSCA)该量表由美国儿童发展心理学家D.Mccarthy于1972年编制。适用于2.5—8.5岁儿童。由18个测验组成,分为五个分量表:言语、知觉一操作、数量、记忆、运动。前三者又可合成“一般智慧”分量表。该测验内容比较全面,既可反映幼儿及学前儿多方面的认知能力,同时评定了动作的协调及一侧化的发展情况。MSCA由上海华东师范大学在1991年进行了修订和标准化,建立了中国常模。MSCA一CR有较理想的结构效度,重测信度0.71—0.91。

(二)婴幼儿气质评定

婴幼儿时期是社会化和社会交往模式形成的时期,对个性的塑造起奠基作用。近年来儿童发展心理学的研究提示,气质很可能是婴幼儿社会化的个体内在依据,它可能对婴幼儿社会行为个体差异提供解释。托马斯和切斯(ThomasandChess;1977,1984)对婴儿进行了长期研究,其所描述的气质特征在对婴儿发展的预测方面受到人们的重视,他们的解释具有鲜明的教育意义和临床价值,Carey和McDevitt等人依据Thomas和Chess的儿童气质理论陆续编制了:小婴儿气质问卷(earlyinfancytemperamentquestionnaire,EITQ),适用于1—4个月婴儿,共有76个项目;婴儿气质问卷(修订版)(revisedinfanttemperamentquestionnaire,RITQ或ITQ一R),适用于4—11个月婴儿,共有95个项目;幼儿气质量表(toddlertemperanentscale,丁丁S),适用于1—3岁幼儿,共有97个项目以及用于学前及学龄儿的;—7岁儿童气质问卷(behavioralstylequestionnaire,BSQ),适用于3—7岁儿童,共有100个项目;8—12岁儿童气质问卷(middlechildhoodtemperamentquestionnaire,MCTQ),共99个项目。后面的四个气质问卷由西安交通大学医学院附属二院发育行为儿科研究室进行了修订和标准化,建立了全国常模。修订后的系列气质问卷重测信度均>0.70,效度检验克隆巴2系数各量表均>0.6。

应用婴幼儿气质评定所提供的信息,可以深入了解儿童的气质类型及特征,有针对性地给家长提供个体化的抚育方案,充分发挥环境因素对气质在一定程度上的塑造作用,使婴幼儿的气质向着良好适应的方向发展,促进婴幼儿社会化的进程和质量。

(三)婴幼儿行为评定

2—3岁儿童为量表(Achenbach’schildbehaviorcheeklist,CBCL)是一种内容较全面的行为量表,在美国、法国、加拿大等国应用较多。上世纪90年代西安交通大学医学院附属二院儿童行为研究室引进并主持修订了2—3岁CBCL,制定了我国常模,主要用于筛查幼儿的行为问题。目前已在全国广泛使用。

(四)社会适应能力评定

学龄前期是儿童适应能力发展的重要阶段。儿童的社会适应能力是儿童心理发展的重要内容。学龄前儿童的适应行为指的是:

1.感知觉、动作的发育水平包括视觉、听觉、大动作(四肢的使用)、双手控制能力、走和跑、身体平衡(单脚站立、脚尖站立)等。

2.生活自理能力包括吃饭(餐具使用技巧)、喝水、大小便自理、穿脱衣服、梳洗(洗手、洗脸、洗澡)。

3.语言发展包括发音清晰度、说的能力和理解指导语(方位词、先后次序、该做不该做等)。