书城医学儿童少年精神医学(第二版)
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第50章 临床辅助检查(3)

评定应按手册规定的方法实施,根据知情人(对被评定儿童最了解的人,如父母、兄弟、姐妹等)的报告和评定者现场观察进行每个项目评分,评定结果采用适应行为离差商(ADQ,均数为100,标准差为15)、因子丁分及分量表百分位表示。ADQ反映评定儿童总的适应行为水平,判断有无适应行为缺损。三个因子T分分别反映受评定儿童适应行为三个方面水平,以此判断其适应行为内部功能的优势和缺陷特征。根据受评儿童的分量表百分位,可以画出其百分位剖图,标明各领域适应行为的强弱,帮助制定详细训练计划。此外,该量表还建立了一个各年龄儿童适应行为发展界碑,其意义在于为临床工作者提供一种快速判断儿童适应行为水平和智力低下的筛查标准。

编制者曾报道该量表信度和效度均较理想。临床初步经验表明该量表测查的适应行为较为全面,能较好地鉴别智力低下儿童,但该量表投入使用时间不长,其临床价值,尤其是帮助制定智力低下儿童训练计划的作用正在研究。

2.婴儿一初中学生社会生活能力量表该量表系我国1988年在北京对日本S一M社会生活能力检查的修订版,而日本的S一M社会生活能力检查又是在美国E.13011编制Vrnekmd社会成熟量表基础上修改而来。适用年龄范围为6个月—15岁,用于评定儿童社会生活能力,协助智力低下诊断。

全量表共132个项目,分为六个领域:(1)独立生活能力:评定进食、衣服脱换、穿着、料理大小便及个人与集体卫生情况运动能力:评定走路、上台阶、过马路、串门、外出能力等(3)职业能力:包括抓握东西、乱画、家务及使用工具等技能沟通能力:评定言语反应、言语表达和理解、日常言语应用技能;—社会化:包括游戏、日常交往、参加集体活动等方面;—自我管理:评定独立性、自律、自控、关心别人等方面。各领域项目混合,按难度从易到难排列,并设七个年龄起始点。

测验时,从相应的年龄阶段开始评定。如连续10项通过,则认为这以前的项目均已通过,可继续向后面检查,直至连续1Q项不能通过时终止评定。因此,每个年龄阶段儿童评定的项目数不多,完成评定时间很短。评定后将通过项目数累加得该量表的粗分,再转换成一标准分(标准化九级分制),根据受评定儿童的标准分判断其社会生活能力水平。

编制者报道该量表的信度和效度均可接受。临床使用经验表明该量表简便易行,费时短,比较适合用于筛查适应行为缺损儿童,尤其适用于大面积智力低下流行病学调查。但该量表涉及适应行为领域和实评内容均较少,难以对儿童适应行为作全面评估。

三、成就测验

成就或教育成就,是指个体经一定的教育或训练后所学到的东西。这种学习的成就具有个体差异性,和智力一样属于一种心理特质。成就测验就是测量各方面学习成就程度的一种心理测验手段。成就测验种类很多,例如标准化测验、教师自编测验、筛选性测验与诊断性测验等。过去这类测验主要在教育领域使用,近2Q年来开始应用于儿童精神医学领域,尤其在学习无能或学习困难儿童诊断和安置中起着重要作用。在我国目前非常需要成就测验的评估方法,但是尚无适合我国儿童少年临床使用的测验,这里所以要介绍一种国外常用的标准化成就测验,其目的是期望引起从事此项工作的同道重视,在不久的将来编制出适合于我国儿童少年使用的成就测验。

广泛成就测验(widerangeachievementtest一revised,WRAT一R)该测验系Reinehr1987年的修订版,为个别实施的测验,适用于测查5岁至成人的阅读、拼写和算术学业成就水平。其结构简单,花时较少,是临床上协助诊断学习无能儿童的较好工具。

该量表由三个分量表组成,即拼写、算术和阅读分测验。拼写分测验主要测查拼写自己姓名、单词等的拼写水平;算术分测验主要测查加、减、乘、除运算水平;阅读分测验主要测查阅读量及阅读速度。量表的测试结果采用各分量表年级水平、标准分及百分位表示,由此判断儿童学业成就的高低。如与智力测验成绩结合分析,当智商在平均水平而成就测验成绩明显低于实际年级水平,则学习无能的诊断可能性就较大。但作出学习无能诊断,还需结合其他指标。

四、人格测验

在精神医学中,许多儿童少年精神病理情况涉及人格或人格形成问题,例如儿童精神分裂症病前人格、品行障碍有可能发展成某种人格障碍等,都很有必要了解不同时期人格特征及其变化。人格测验的种类繁多,一般认为大致可以分为两大类:结构明确的自陈问卷测验和结构不明确的投射测验。自陈问卷测验是一种自我报告式问卷,即对想要测量的人格特征编制许多测题(问句),测量对象只需要对测题做出选择式判断,主测者再根据答案来衡量被测的人格特征。投射测验是选用意义不明确的各种图形或数字,让被测量者在不受限制的情境下,自由地做出反应,然后再通过被测的反应来分析、推测其人格。这种评定方法,其原理来自于精神分析理论的外投射机制:一个人的人格结构大部分处于潜意识中,通过明确的问题很难表达出自己的感受,而任其对各种事物(刺激物)随意反应时,可以使潜意识中的欲望、需求、态度、心理冲突流露出来。现对自陈问卷和投射测验加以介绍。

(—)文森克个性问卷(Eysenckpersonalityquestionnaire,EPQ)

该问卷系H.J.Eysenck1975年在其1952年和1964年两个版本基础上增加而成。我国有龚耀先等1984年的修订本(儿童、成人两种版本,两套全国常模该问卷适用于测查7岁至成人的人格特征。

国外EPQ儿童本有97项,成人有101项。我国修订版儿童和成人本均为88项,由三个人格维度和一个效度量表组成:(1)神经质(N)维度:测查情绪稳定性,高分反映易焦虑、抑郁和较强的情绪反应倾向等特征内一外向(E)维度:测查内向和外向人格特征,高分反映个性外向,具有好交往、热情、冲动等特征,低分则反映个性内向,具有好静、稳重等特征;(3)精神质(P)维度:测查一些与精神病理有关的人格特征,高分儿童可能具有残忍、敌意、好攻击、缺乏同情心、无是非感等,常是一种问题儿童;(4)掩饰(L)量表:测查掩饰自己朴实,遵从社会习俗、道德规范的特征,高分表明掩饰。结果采用T分表示,根据各维度T分高低判断人格倾向和特征,通常将高于60分或低于40分认为是具有某种人格倾向,超过70分或低于30分为具有某种人格特征。还可将N维度和E维度组合,进一步分出多种人格特征。基本的有外向稳定(多血质)、外向不稳定(胆汁质)、内向稳定(黏液质)和内向不稳定(抑郁质)。

EPQ为自陈量表,实施方便,有时也可作团体测验,是临床应用较广泛的人格测验。但其条目较少,反映的信息量也相对较少,难以对病人进行全面的人格评估。

(二)明尼苏达多相人格问卷(Minnesotamultiphasccpersonalityinventory,MMPI)Hathaway和McKinley1943年编制该测验的目的是用于精神病理学症状调查,以此作为精神病的鉴别诊断工具。精神病人大多具有某种不健全的人格特点,此问卷能够反映出这种特点,故20世纪60年代后成为精神病人的一项常规检查,并用以决定病情严重程度。现在看来,其作用远不止如此,比如用于测查情绪状况、心身问题及社会问题等。该问卷适用年龄范围为14岁以上的青少年和成人。尽管MMPI是精神医学临床中使用频率最高的一种心理测验,但其内容主要针对16岁以上精神病人群特点,且需要初中或初中以上文化程度,故在正常人群和儿童精神医学中适用对象较少,在此仅作简要介绍。

MMPI由四个效度量表和十个临床量表组成。效度量表包括无回答(Q或?)、说谎(L)、效度(F)、修正(K)四个量表。临床量表包括疑病症、抑郁症、歇斯底里、精神病态偏倚、男性化一女性化、妄想症、精神衰弱、精神分裂症、轻躁狂、社会内向性格等十个量表。

首先观察四个效度量表,评价本次测试是否能真实反映被检者的情况,如果其中一些量表得分过高,那么整个测验结果就不可信。

“疑问量表”用“?”表示,也称为“无回答”对测题无反应或对“是”与“否”都进行反应的项目总数,就是“无回答”的得分。通常情况下,漏答和回答自相矛盾的题数很少超过5个,如果在前400个题目中“无回答”原始分超过了30,则临床量表的结果不可信。

“说谎量表”用L表示。是由一组与社会认可有密切关系的题目所组成,涉及那些所有人都可能存在的细小缺点或弱点,而那些想让别人把自己看得理想些的被测者,往往连这样细小的短处也不承认。其用途在于去识破那些被测者故意想让别人把自己看得理想些的意图。L量表上得分越高,这种意图越明显。

“诈病”或“伪装”效度分数,用F表示。这是一组有关身体或心理异常的题目,目的是为了发现那些“离题”的反应或“胡来”的做法。如果得分过高,就表明他不像一般正常人那样认真切实进行回答,或是在有意装病,或是有精神方面的问题。

(4)“修正”或“防御”分数,用K表示。这一量表与“说谎”和“诈病”分数有关。正常人可能会故意装病,而真正有问题的人也可能故意掩饰自己的异常,故意表现出健康。K分数可以克服这些因素的影响,当K分数高时,受测者可能努力掩饰自己的不健康情况;而当分数低时,则可能表现为一种诈病倾向,使用更为奥妙。

其次观察各个临床量表的得分。如果在某临床量表上被测量者得分过高(在某些临床量表上过高或过低),则可能反映出受测者存在这个方面的心理异常或障碍。但也可遇到正常人在某个临床量表得分较高。因此,在此强调不能单纯根据临床量表的名称对测验结果作出解释。

疑病症分数(HS)高分提示受测者有许多述说不清的身体上的不适。得分较高时提示有疑病症的表现。高分者一般有不愉快、自我中心、敌意、需求同情、诉苦及企图博得同情的表现。

抑郁症分数(D)高分者往往表现出抑郁倾向,表现为易怒、胆小、依赖、悲观、苦恼、嗜睡、过分控制及自罪。

癔病分数(Hy)得分特别高提示着具有经典的

歇斯底里特征的病理条件。高分者表现出依赖性神经症的防御,用否认和压抑来处理外界的压力。他们多表现为依赖、天真、外露、幼稚及自我陶醉。他们的人际关系经常被破坏,并缺乏自知力,在高度的精神压力下经常伴有身体症状,并把心理问题作为躯体问题来解释。

(4)精神病态偏倚或病态人格(Pd)得高分者很难接受社会的价值观和社会规范,而往往热衷于各种非社会的或反社会的行为。得分特别高时提示有典型的反社会人格、病态人格。他们表现外露,善于交际,但却是虚伪、做作的后享受,好出风头,判断力差,不可信任,不成熟,敌意的,好攻击,爱寻衅;在婚姻及家庭关系中,经常处理不好,并违反纪律。

性度或男性化一女性化(Mf)两性越是得分高,就表示越偏离自己原来的性向。高分的男人表现敏感、爱美、被动、女性化,他们缺乏对异性的追逐;低分的男人好攻击、粗鲁、爱冒险、粗心大意、好实践及狭窄。高分的女性被看作男性化、粗鲁、好攻击、自信、缺乏情感、不敏感;低分的女性被看作被动、屈服、诉苦、吹毛求疵、理想主义(不现实)、敏感。

偏执狂或妄想狂(Pa)得分高的被测者表现出明显的精神病性行为,也许有思维混乱、被害妄想,也常有关系观念。他们常想到自己被虐待、被欺负,并且易怒、反抗、怀恨在心。投射是他们通常的防卫机制。极端高分者可被诊断为偏执狂分裂症和偏执狂状态。其次可表现为过度的敏感、疑心、敌意,也常见穷根究理的态度。他们往往将自己的问题合理化,并归因于他人,所以心理治疗预后不佳,并与治疗者的信赖关系不好。

精神衰弱(Pt)高分者往往表现紧张、焦虑、反复思考、强迫思维、强迫行为、神经过敏、恐怖、刻板。他们经常自责、自罪、感到不如人和不安。

(8)精神分裂症(Sc)高分者表现出异乎寻常或分裂的生活方式。他们是退缩的、胆小的、感觉不充分的、紧张的、混乱的以及心情易变的。可有不寻常或奇怪的思想,判断力差及怪癖。极高分者可能表现接触现实差、古怪的感觉体验、妄想和幻觉。高分数者可能在治疗上有困难。

轻躁狂(Ma)高分者被看作善于交际、外露、冲动、精力过度充沛、乐观、无拘无束的道德观、轻浮、纵酒、夸张、易怒、绝对乐观及不现实的打算,过高地估计自己,有些造作,表现性急、易怒。极高分者可能表现情绪紊乱、反复无常、行为冲动,也可能妄想。

(10)社会内向(Si)高分者预示着内向性高。内向与精神、心理异常有正相关。高分者表现内向、胆小、退缩、不善于交际、屈服、过分自我控制、过于慎重、速度慢、刻板、固执及表现自罪。低分者表现外向、爱社交、富于表情、好攻击、健谈、冲动、不受拘束、任性、做作,在社会关系中不真诚。

各量表结果采用T分表示,并且可在MMPI剖析图上标出。一般某分量表T分高于70时则认为存在该分量表所反映的精神病理症状。但实际上不能只看某一个T分,而应综合各量表T分高低情况来解释。例如:精神病人往往是D、Pd、Pa和Sc分高,神经症病人往往是Hs、D、Hy和Pt分高。为了表达方便,这种解释常借助编码系统来进行,即按剖析图上的临床量表顺序从左到右依次用1—10数字编号,这样Hs为1,D为2,依次类推。丁分最低的量表号写在最后。各类病人通常具有各自的编码特征,例如临床上发现神经症编码常为1237型。分析结果时只要将受试者编码与各类病人编码系统比较,就能迅速地报告出病人的精神症状和人格特点,从而协助临床诊断。除了手工分析方法,现在还出现了多种计算机辅助分析和解释系统。

(三)洛夏墨迹测验(Roichachinkblottest)