书城医学儿童少年精神医学(第二版)
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第51章 临床辅助检查(4)

洛夏墨迹测验(洛夏测验)在现代心理测验中是最主要的投射测验,与人格自陈量表一样,也是研究人格的一种重要方法。所谓投射测验,通常是指观察个人对一些模糊的或者无结构材料所做出的反应,在这些反应中自然包含了个人的行为特征模式。投射测验有多种,洛夏测验只是其中一种。洛夏(H.Rorschach)是瑞士精神病学家,其早年(1921年)设计和出版该测验的目的是为了临床诊断,对精神分裂症与其他精神病做出甄别,也用于研究感知觉和想像能力。直到20世纪40年代,洛夏测验才被作为人格测验在临床上得到了广泛应用。尽管在临床上大多数测验对象为成年人,后来也逐渐用于5岁以上儿童。我国在20世纪40年代后期便引进了该套测验,现在我们已有了正常成人的大样本常模。

洛夏测验材料有多种版本,但现在主要应用的还是原来版本(瑞士版),由10张结构模棱两可的墨迹图组成,其中5张全为黑色,2张是在黑色和灰色图外加了红色墨迹,另3张全为彩色。施测时按10张图片顺序一张一张地交给受试者,要他说出在图中看到了什么,不限时间,尽可能多地说出来,这一阶段称联想阶段;看完10张图,再从头对每一回答询问,问受试者看到是整图还是图中的哪一部分,为什么这些部位像所说的内容,并记录回答内容,这一阶段称询问阶段。

以下介绍一种常用的记分和解释方法:

1.定位(location)被测的每个反应关注于墨迹的哪一部分。(1)整体(W),对墨迹的整体或几乎整体做出反应部分(D),被测的反应着眼于墨迹中较“明显”的一部分小部分(d),被测的反应只关注于墨迹中较小但仍可“明显区别”的一小部分细节(Dd),被测呈现出的反应仅仅为墨迹中“极小”或“不同于一般区别方式”的极小部分;—空白(S),被测反应的是墨迹中的背景部分。

解释为:如果被测有W分,表示他有高度的组织能力和抽象思维的能力。不过有独创的W和一般的W的含义有所不同。D分数表示有具体的、实际的、少创见性的心理能力。Dd表示有特殊的知觉,有时表示有精确的批评能力,如果表现极端,则表示注意琐事。刻板而有规则的人,往往先有W,而后有D,接着Dd,最后有S,精神病人的反应往往先后次序凌乱。

2.决定因素(determinants)决定被测反应的因素。包括:

(1)形状(F),常见感知的形状为F,少见而很清楚的形状为F+,莫名其妙的形状为F—。被测如有F+或F,表示他对于心智的过程和做事上有控制能力。分裂型的人行为无组织,曲解,故常有F—分。F分过高,表示在情绪上和社会适应性上会受限制。

黑白光度(K),往往认为被测者与情感满足有关;对于黑白光度的反应,表示被测者有情绪上的需求,但也可以视为与焦虑、压抑以及不满足感有连带关系。

(3)色彩(C),仅做对色彩的反应而不对形状做反应为C,对形状反应较色彩显著者为FC,对色彩反应较形状显著者为CF。

解释为:被测者只对色彩反应(或色彩和形状结合),则表示其冲动行为以及情绪上对环境的关系。FC表示具有情绪上的控制和社会适应的能力;CF表示冲动和自我中心;C则表示情绪激动。此外还有色彩震惊(colorshock),这表示被测者由于焦急、神经症或受严重的损伤而致的情绪的不平衡,心理上严重失常的人会特别有此现象。

运动(M),即被测者将墨迹看成动物的动作、人的动作、抽象的或非生物的动态。有M分表示有丰富的社会生活和理想生活。若单有运动反应而无色彩反应,表示有内心的生活,而对外在的事物无感情,即外向的人格。除精神病外,适应有困难的人有M分表示幻想生活。躁狂症的人有M则表示自我中心的愿望满足。

3.内容(content)即反应的内容。H表示看到的是人,表示可能与他人关系密切表示看到的是动物,提示正常,但看到太多动物表示不成熟;AT表示看到的是解剖学上的答案(骨、器官等类似的东西),可能意味着焦虑或用身体不适来进行心理自卫的倾向。

4.独创和从众(originalandpopular)反应若和一般人的反应相近为从众若不平常,则为独创。洛夏主张有1/3的被测者对一墨迹做出同一反应,则为“从众”反应,提示与一般人有许多雷同的地方,可能表示智力一般或社会适应良好。如果在一般人群的百次反应中只出现一次,则可视为独特反应,可能提示被测者见解独特,智力高;或有意歪曲,不易与社会相融的倾向。

一般来讲,洛夏测验的记分和解释,遵循以下原则:

1.结构总结对前述记分成分与常模进行比较,可对受试者认知模式进行概括,包括知觉的精确性、习惯性思维、歪曲观念程度,还可提示情绪调节质量、应激耐受性及应付方式(内倾、外倾、模棱两可)、自我中心程度等。对儿童,有经验的测验者可区分哪些是儿童某一发展阶段的特征,哪些是情境引发的暂时状态,哪些才是相对稳定的人格特征。

2.顺序分析集中评估贫乏回答,注意贫乏回答恢复的能力、组织活动变异性、流行回答等。其目的是提出有关应激源以及认知、情感或行为异常的原因假说。

3.内容分析受试者回答内容多种多样,但常见的只有30余种,通过此项分析进一步证实前面的分析结果。

4.结果总结即将前面分析材料再综合分析,了解受试者心理活动的整个面貌,包括个人力量、易感性、行为潜力等,重点是对提出测验申请的要求作出回答,并提出可能的治疗建议。

虽然洛夏测验结果主要反映了个人人格特征,但也可得出对临床诊断和治疗有意义的精神病理指标,主要有抑郁指数、精神分裂症指数、自杀指数、应付缺陷指数及强迫方式指数等。这些病理指数都是经验性的,但却很有作用。例如抑郁指数,对成人可帮助诊断抑郁症,对14岁以下儿童只能作为未来暴露的信号,对青少年则是高危因素;精神分裂症指数则对精神分裂症诊断很有帮助。

洛夏测验在临床上是一很有价值的测验,但其记分和解释方法复杂,经验性成分多,需要长期的训练和经验才能掌握。在我国,仅在成人中应用,在儿童少年精神医学中的应用价值尚有待于进一步研究。

五、儿童气质量表

气质是一个人心理活动的动力特征,主要表现为心理活动的强度、速度、灵活性与指向性,并以反应的外部特质表现出来,使每个人的心理活动带上个人的独特色彩,制约心理活动的进行。

每个人的气质从出生时就有个别差异,而婴幼儿的气质特点较青年和成人更加明显,掩蔽性小,易被观察。20世纪40—50年代,就有许多学者从不同角度研究婴幼儿气质,认为气质影响儿童的成长发展,也影响家长对子女的态度。因而提出不同气质婴幼儿,需给予不同的照顾和教育方式,这对培养儿童的良好个性具有重要的理论与实践意义。

1956—1992年期间,Chess与Thomas等应用气质量表,在纽约追踪观察300余名犹太人的婴幼儿气质。上世纪70年代,他们发表了有关婴儿气质前瞻性研究的系列文章,先后在英、日与亚洲等地研究,发现婴幼儿气质有民族性差异。Chess与Thomas等的婴幼儿和儿童气质量表,已由台湾徐澄清翻译,并在台湾修订。张瑶(1983年)曾在北京试用其中的儿童气质量表。王玉凤等1997年也曾应用儿童气质量表研究华人儿童气质类型分布,以及与各种相关因素相互作用的关系。近几年来,儿童气质量表已经在国内得到广泛的应用。

Chese与Thomas等编制的婴幼儿和儿童气质量表,由家长填写,采用六级或七级评分法。按年龄分为三种量表形式,而且各种形式量表条目均可归纳为九个因子:活动量、规律性、趋避性、适应度、反应强度、情绪本质、坚持度、注意力分散度、反应阈。丁homas等认为,其中前六个因子对婴幼儿期亲子关系和社会化进程有决定性影响。

评分方法:先按评分表列出各量表各个因子的条目是正向还是负向,乘以常数,得积数和总分,除以条目数,再计算该因子的均值,并以“均数士标准差”的形式表示。

结果评定:与常模比较,均值在正常值范围或高于、低于1个或2个标准差,可以分离出五种气质类型:容易抚育型(E型)、抚育困难型(D型)、发动缓慢型(S型)、中间近抚育困难型(1一D型)、中间近容易抚育型(1一E型)

六、儿童神经心理测验

近来随着临床心理学科的发展,心理学家对儿童神经心理缺陷的评估兴趣在逐渐增加。完整的儿童神经心理测验是通过一系列检查方法来理解、描述儿童的能力或缺陷的模式。该测验的施测内容有:(1)感知觉反应的信息(触、听、视感知过程);(2)运动和心理运动技巧(握力、运动速度、上下肢的心理运动速度);(3)心理语言能力(感觉语言、表达语言、联系语言技巧);(4)概念形成和问题解决能力等。测验的基本目的包括诊断形成,儿童缺陷和残余能力的描述,有些病例的预后以及指导康复措施的制定等。

当怀疑病儿有脑肿瘤或其他严重脑损害时,有必要对病儿进行全面的神经心理检查。这不仅有助于临床医师的诊断,更有利于对脑功能进行全面的评估,指导治疗计划、康复措施的制定以及估计预后等。对于学习困难儿童,成套的神经心理检查有助于确定困难的原因,以及为治疗、特殊教育提供依据。儿童的认知发展有一个过程,神经心理测验将有助于确定儿童是否有认知发展的缓慢,或在某发展阶段是否有恒定的缺损存在,从而在儿童心理发展水平的监测方面也有其重要意义。

尽管儿童神经心理测验的发展落后于成人,但在过去10年中,儿童神经心理测验方法也有了重要发展。儿童的神经心理测验比成人困难,其困难之一就是它只是评量了测量时儿童的操作反应,如其作业成绩会随着年龄的增长而有变化。因此,测验只反映了一个时期儿童的作业特征,且年龄越小,评估神经心理状态越困难,故在对测验结果进行解释时一定要慎重考虑。不管是用筛选方法或成套测验,结果提示儿童有某种缺陷时,有必要定期进行全面的神经心理成套检查,以确定这种缺损是否稳定,干预方法是否有效。系列测评对于追踪缺损的性质、追踪缺损对儿童的影响是至关重要的。大多数儿童神经心理测验工具只有8岁左右儿童才能提供稳定的常模资料。

以下将介绍一些常用的儿童神经心理测验,具体分三个方面:(1)神经心理筛选测验:如Bender格式塔测验、快速神经学甄别测验、失语甄别测验等成套神经心理测验:Halstead一Reitan成套神经心理测验(HRB);(3)其他测验:如智力测验、记忆测验等等。这些测验可单独使用,以测量某一心理功能。

(一)神经心理筛选测验

筛查病儿有无神经学问题,即了解病儿的行为问题是器质性还是功能性的,以决定病儿是否要进行更详细的检查。

1.Bender格式塔测验(Bendergestalttest)此测验是L.Bender1938年为研究儿童智力发展而设计的,后来很快就作为器质性精神疾病和精神发育迟滞的评估方法而用于临床。Bender认为用一定的刺激群可研究在不同病理状态下的综合功能。此测验由九个图形组成,实施方法有Hutt三个阶段法(临摹阶段、精心描绘阶段、联想阶段)、加压法和记忆法。此测验主要作为脑器质性疾病的筛选方法,也有的用作投射测验来研究人格。目前尚无统一的记分系统。我国已有该测验的较大样本常模。

2.快速神经学愛瓦别测J验(quickneurologicalscreeningtest,QNST)MargaretMutii等所编的快速神经学甄别测验主要用于测量与学习有关的神经学综合功能。但只是一种甄别工具,不能对诊断神经学缺损提供足够的信息,也不是标准的神经学检查或心理学评估。此测验适用于5岁以上儿童,包括15个项目:(1)手的技巧;(2)图形认识和再生;(3)手心形状辨认眼跟踪声音型式;(6)指鼻测验;(7)手指成圆手和颊同时刺激手掌迅速翻转运动伸臂和伸腿;瑡跟尖步;瑢一脚独立;—跳跃辨别左右;—行为反常。主要测查运动发展、控制粗大与精细肌肉运动的技巧、运动和计划的顺序性、速度和节奏感、空间组织、视知觉和听知觉技巧、平衡和小脑前庭功能、注意障碍等与学习有关的功能。该测验在我国初步应用结果表明QNST对学习困难儿童具有较好的鉴别作用。

3.失语规别测验Halstead一Reitan神经心理成套测验中用的Halstead一Wepman失语甄别测验,可用于5—14岁儿童。用于测查有无失语,失语性质,包括对常见物品命名、拼音、识别字和数、读、写、计算、发音、理解说出的语言、辨认身体部位、区别左右等内容。

(二)Halstead一Reitan神经心理成套测验

HRB是美国W.C.Halstead首先设计出来,后经RalphM.Reitan加以发展,最后形成了用于成人、少年和幼儿三套。用于儿童的HRB主要有两套:分9—14岁的少年本和5—8岁的幼儿本。我国龚耀先教授分别于1986年和1989年分别主持并修订了HRB的幼儿本和少年本,制定了全国性常模。此处介绍的以我国的修订本为主。

1.HRB少年本用于9—14岁儿童,主要内容有:

(1)侧性优势检查检查出大脑优势半球。要求受试者示以自己的左(右)手表示投球动作、书写自己的姓名、作瞄准姿势等。

(2)失语甄别测验采用修订的Halstead一Wepman失语甄别测验以甄别失语性质。

(3)握力测验采用握力计测量双上肢的运动力量。

连线测验甲式为15个数字,乙式为8对数字和字母,要求受试者认识数和字母的符号意义,依次从一个到另一个连接起来。主要测查受试者的空间能力和顺序化能力。

触摸测验采用修改的Seguin形板测验,要求受试者将木块放入相应的木槽中并记忆木块形状和位置。测查触觉运动知觉、空间知觉、形状记忆、位置记忆能力。

节律测验采用Seashore的音乐节律测验。有30个项目,要求判断每组两次出现的节律是否相同。测量区别节律形式的能力。

手指敲击测验用敲击器,比较双食指的敲击速度。检查手指精细运动速度。