书城法律评论与反思:发现保险法的精神
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第8章 保险合同总则专题(8)

对于该争议,法院审理后认为:第一,原告运输公司同时投保了交强险和商业三者险两类保险并交纳了保险费,而交强险与商业三者险的保险期限相差一年,这与商业习惯和投保目的相悖;第二,保险合同作为最大的诚信合同,被告对上述现象应当履行说明义务,从庭审证据来看没有证据表明被告对该情况向原告做出了说明;第三,原告运输公司在被告保险公司投保了多辆车险,均不存在本案中出现的情况。

综合上述理由,法院认定,双方对商业三者险保单起始时间的争议是由被告方工作人员笔误造成的。对于原告要求确认双方签订的商业三者险保险期限为2008年6月30日至2009年6月29日止的请求,法院予以支持。

损失通知的四种立法例

在保险实务中,被保险人在损失发生后,因不及时通知被保险人而被保险公司拒赔的案件时有发生。保险公司不问被保险人未及时通知是否给自己造成损害,也不问被保险人未及时通知出于故意还是过失,一概不予赔付的做法遭到了理论界的质疑。因此,新《保险法》对损失通知义务加以完善,在原规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人”的基础上,增加规定:“故意或者重大过失未及时通知保险人,致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任”。

应该说,新《保险法》对损失通知的规定大大保护了被保险人的利益。解读新《保险法》的规定,我们会发现,被保险人对损失通知的迟延,如果根本没有过失或者只具有一般过失,保险公司都应当赔付。即使被保险人因重大过失迟延通知,只要迟延通知不至于导致损失的性质、原因、损失程度等不能确定,保险人仍应赔付。但是,当被保险人因重大过失导致保险人对损失无法全部确定的,保险人可以对不能确定的部分拒绝赔付。

察世界立法关于损失通知义务的规定,约有四种:

其一为完全拒绝赔付型。例如,美国加州保险法第550条规定:“火灾损失发生后,保险人得因被保险人或受益人不必要之迟延通知而免责”。《日本商法典》第658条规定:“因保险人负担的危险而产生损失时,投保人或被保险人知悉损失发生后,应从速通知保险人”。我国旧《保险法》的规定与日本商法典大致相同,这种规定未提出迟延通知的法律后果,在实务中,保险人通常会在保险条款中加以具体化,规定倘若被保险人迟延通知,保险人将予以拒赔。因此,在实务中出现了诸多因被保险人迟延通知而遭拒赔的情况。

其二为被保险人赔偿保险人损失型,例如我国台湾地区保险法在第63条规定:“要保人或被保险人不于第58条、第59条第3项所规定的期限内为通知者,对于保险人因此所受之损失,应负赔偿责任”。《澳门商法典》第983条第4项规定:“如投保人、被保险人或受益人不履行将保险事故或事件作出通知之义务,保险人有权按所受之损失减少应作之给付”。据美国教授Stempel介绍,大部分州要求保险公司证明被保险人迟延通知对其造成的损害,并对损害予以赔偿。

其三为重大过失特殊情形不予赔偿型。典型立法例为旧的德国保险契约法,该法在第33条规定:“要保人知悉保险事故的发生后应立即通知保险人。为履行保险事故发生的通知义务,保险人可以免除给付义务的约定,其已依照其他方式及时知悉者,不可以主张”。但该法在第6条又规定:“免除给付的规定以保险事故发生后违反对保险人应尽的义务为由者,若该违反非因故意或重大过失所致,则不生该规定的法律效果。重大过失违约者,若不影响保险事故的确定且不影响保险人责任的确定或范围,保险人仍应负给付的义务”。

其四为增加之损害拒赔型。典型立法例是《韩国商法典》,该法典第657条规定:“保险合同人或者被保险人、保险受益人知道保险事故已发生时,应毫不迟延地向保险人发送该通知。因保险合同人或者被保险人、保险受益人怠于履行第1款之通知义务而使损害增加时,保险人不承担该被增加的损害的责任”。

此四种立法例中,我国新《保险法》的规定似乎更象德国的规定。从理论上来说,德国的规定更有利于保护被保险人的利益,笔者对此种保护被保险人利益的立法深表赞同。

但是,韩国的规定似乎也有一定的借鉴意义。举例来说,被保险人就其建筑投保,保险责任包括建筑物坍塌。此后,由于连降大雨,建筑物的木质梁架受损,但被保险人因重大过失未通知保险人。不久,建筑物因房梁坍塌而整体倒塌。被保险人要求保险公司赔偿损失,保险公司认为,如果被保险人在木质梁架受损后及时通知,保险公司将采取措施防止建筑物整体倒塌,房屋整体倒塌,在某种程度上是由于被保险人重大过失未及时通知所致。保险公司不承担赔偿责任。在这个案例中,如果木质梁架受损的损失原因、损失程度等可以查明,则即使被保险人因重大过失未履行告知义务,保险人也应当赔付。但是,房屋整体倒塌的损失却可以拒赔。9由于这种损失因被保险人的重大损失而起,笔者认为,韩国的规定具有一定的合理性。我国某些保险公司的条款也规定:“发生保险事故后,被保险人应采取必要合理的施救保护措施,并立即向公安交通管理部门报案;并及时(48小时内)通知保险公司。否则,对因此而导致的损失扩大部分以及保险公司无法核查的损失,保险公司有权拒绝赔付”。

我国新《保险法》第21条仅规定了投保人、被保险人因故意或重大过失未及时通知的处理办法,但未规定因未及时通知扩大损失的处理。笔者认为,新《保险法》第21条如果增加规定:“投保人、被保险人或受益人故意或重大过失未通知保险人导致损失增加的,对增加的损失部分,保险人不承担赔偿责任”。不过,需要注意的是,在审判实务中需要注意仔细辨别所增加损失产生的原因,如果确为故意或重大损失未通知而导致的结果,保险人才可以拒绝赔付。

另外,新《保险法》尚有一个小问题,是否需要细化规定值得思考,即损失通知的期限问题,澳门商法典、台湾地区保险法、美国加州保险法对损失通知的期限加以规定,例如,台湾地区保险法规定,被保险人应在事故发生后五日内通知。保险人在合同条款中规定的期限如短于这一期限,条款规定的期限无效。我国新《保险法》规定为“及时”通知,将是否“及时”的问题,交由法官处理,倒也未尝不可,但如保险人在合同中规定的期限很短,对保护被保险人利益是否不利的问题尚值得研究。

赔付期限之改进

吕先生在某保险公司为其父购买了一份人寿保险,不久,其父在一次郊游时不慎落水身亡,吕先生要求保险公司赔付,保险公司以各种理由推托,今日因公司主管经理出差无法签章,明日因出纳外出办事无法支取保险金,当吕先生拿到保险金时,已是事故发生之后一年零三个月。此种拖延赔付现象在各保险公司并不鲜见,即保险业界流行的潜规则:能拒赔则拒赔,能拖赔便拖赔。

保险公司之所以拖延赔付,是因为拖延赔付能够使其获得利益。一方面,拖延赔付使得保险公司暂时据有保险金,利用拖延赔付可以获得保险金产生的利息,或者利用保险金进行投资产生更大利润。另一方面,保险公司拖延赔付,可以迫使被保险人或受益人接受不合理的和解。即保险公司提出苛刻的和解条件,如被保险人或受益人不同意,保险公司即采取拖延战术,直至保险人失去耐心,又不愿为诉累所缠,于是被迫接受保险人提出的赔付条件。因此,偿到拖赔甜头的保险公司自然乐此不疲。

我国保险法对保险公司的赔付也有规定。新《保险法》第23条第1款规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”。第二十六条规定:“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。。

但是,保险法的这些规定存在问题,很难对实务中的拖延赔付现象加以制约。问题之一是,保险法第23条仅规定,保险公司与被保险人或受益人达成赔付协议之日起十日内予以赔付。但是,保险公司会积极利用其自身掌握的专业知识,压低赔付数额,甚至作出拒赔的决定,因此,被保险人或者受益人很难与其达成一致,所谓“达成赔付协议之日起十日予以赔付”的规定自然无从实施。问题之二是,保险法仅规定保险人在收到赔付请求、有关证明、资料六十日内赔偿可以确定的数额,然而,保险公司可以籍“保险金数额可以确定,只是被保险人不接受赔付数额”为由,拒绝赔付最低数额。这些问题产生的原因之一,乃因为保险法对保险公司的赔付期限未有规定,而将赔付期限交由保险双方约定,但保险条款多由保险公司制定,规定赔付期限对保险公司不利,所以,现今的保险条款中,通常不会出现赔付期限条款。

国外一些国家或地区的保险法对保险人的赔付期限作了规定,可作为我们借鉴的对象。例如,《澳门商法典》第九百九十一条第二款规定:“如保险人知悉保险事故之发生、情况及后果起六十日后因可归责于其之原因而未作出有关给付,其应付金额应加上按双倍法定利率计算之利息作为赔偿金”。可见,该款要求保险人在六十日内作出赔付,否则除支付正常保险金外,依法尚苛以双倍利率之赔偿金。美国路易斯安那州保险法规定:“人寿保险人于保险契约下应负之给付应于接到死亡证明之日起六十日内为之;保险人无正当理由拒绝赔付,则自收到死亡证明之日起按年息百分之六加给利息。健康及伤害保险契约下应付之给付自接到书面通知及求偿证明之日起30日内为之,除非有正当及合理之抗辩事由存在,保险人应在要保人残废,或契约效力存续期间,每三十日至少为给付一次。保险人如未依本条规定为给付,应对要保人给付保险金额一倍之违约金”。(资料来源:施文森:《保险法论文》第一集)可见,在美国,区分不同的险种,对保险人的赔付作了不同的规定,如无合理事由,保险人拖延赔付将会导致巨额赔偿。

我国新修改的《保险法》,对保险人核定保险责任的期间作出了规定,即保险人应当在三十日内作出核定,亦对核定后不予赔付的情形作出了期限规定,即,对不属于保险责任的情形,保险人应当在3日之内发出拒赔通知书。对上文提出的问题,并未加以解决。此外,尽管新《保险法》对拖延核定的情形作出了要求保险人赔偿损失的规定,但与其他国家规定的双倍赔偿或者6%的利息相比,我国的赔偿数额明显偏低。以笔者之见,最高人民法院在制定保险法司法解释时,应当对保险人赔付的期限作出规定,此规定为法定期间,除非有合理的理由,否则保险人应当在此期限内进行理赔,如不及时理赔,应苛以重责。由于各种保险的调查勘验所需时间不同,因此,修改保险法应对各险种的赔付期限作具有针对性的调查,以使该期限符合实际情况。此外,针对不同险种,违反此期限的赔偿数额,也应当作出不同的规定。

出险时未出单的赔付问题

某保险公司以团体保险的形式销售学平险(学生平安险),学生雷某自愿购买,雷某之父(下称“雷父”)收到保险公司发来的《致学生家长的一封信》,信中提示:本保险说明仅作为投保前的责任说明,具体的保险责任及生效日期等以保险人签发的“学生平安保险单”为准。随信附有投保回执,回执询问了学生的健康情况。雷父填写回执后,将回执连同保险费于2008年10月15日交给学校老师,10月23日,雷某因交通事故不幸身故,10月29日,保险公司收到学校上交的保险费并签发发票,11月14日,雷父才见到保单,保单上写明的生效日期为10月24日,也就是雷某身故的第二天。请问,这种情形保险公司应否赔付?

学平险在实际操作中是一种比较特殊的保险,说其特殊,是因为其投保主体的特殊性。学平险往往以团体保险的形式出现,学校作为团体保险的投保人,与保险公司签订承保协议,将所有投保学生的名单附于承保协议之后,再附上保险条款和投保书,基本就算是所有的合同内容了。但是,一个让专业保险人士看不懂的问题是,虽然学校作为承保协议的一方当事人,却并不缴纳保费,保费由学生(家长)缴纳。传统上我们认为,投保人应当缴纳保费。那么,学平险的投保人,究竟是学校还是学生(家长)?