书城法律保险理赔与欺诈预防
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第13章 保险合同基本原理(12)

应当指出的是,保险交易的本质在于危险的转移,原来由被保险人承担的危险,随着保险合同的成立转由保险公司承担。除法律、行政法规规定必须保险的以外,保险合同应当遵循自愿订立的原则。所谓保险合同自愿订立包含两方面的含义,对于投保人而言,有权自行决定是否投保;对于保险公司而言,有权自行决定是否承担危险。因此,保险公司在决定是否承担被保险人的危险之前有权了解有关被保险人的真实情况并且据此判断被保险人的真实危险水平。《保险法》出于上述原理规定了投保人就被保险人的有关情况,在保险公司提出询问的情况下应当如实告知的义务。投保人履行如实告知义务的意义在于,使保险公司有条件对于被保险人的危险程度作出相对准确的判断,进而作出承保或者不承保的决定。因此,投保人履行如实告知义务的核心内容是,就保险公司针对被保险人的有关情况提出的询问,应当本着诚实信用的原则,将其知道的、应当知道的以及可能知道的相关事实向保险公司作出如实的说明。

【法条指引】

《中华人民共和国保险法》(2009年2月28日)

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保险单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保险单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

《中华人民共和国合同法》(1999年3月15日)

第九十六条 当事人一方依照本法第九十三条第2款、第九十四条的规定主张解除合同的,应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的,可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。

法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的,依照其规定。

十五、投保人的如实告知义务一般应当达到什么程度?

【宣讲要点】

我国《保险法》规定,投保人在投保时,保险人可以就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同并且对保险合同接触前发生的保险事故不承担保险责任。

《保险法》的上述规定虽然规定了投保人应当向保险人履行如实告知义务,但并未明确规定投保人履行如实告知义务的范围与程度。因此在审判实践中对此问题出现了两种不同的观点:第一种观点是,投保人向保险人履行如实告知义务应当以客观实际为限,只要投保人向保险人告知的事项与客观实际不符,且该事项对于保险公司判断是否应当承保具有意义,就可以认定投保人未履行如实告知义务。另一种观点认为,对于那些投保人不知道或者无法知道的事项,即使该事项对于保险人判断是否应当承保具有显著意义,投保人也不承担告知义务。对此,我们倾向于后一种观点,理由如下:

首先,所谓“如实告知义务”,既是对投保人客观行为的要求,更是对投保人主观心理状态的要求。保险合同是射幸合同,“最大诚信原则”为其基本原则。在保险合同订立的过程中,只亚欧投保人将其主观上知晓的情形不加隐瞒地向投保人进行了说明,就没有违反最大诚信原则。以此为前提,只要投保人不是故意隐瞒、恶意欺诈,即投保人在主观上没有过错,即使其向保险人告知的情形与客观事实不尽相符,也不宜因此而认定投保人的行为属于非诚信的行为。

其次,法律不应对投保人的认知能力求全责备。所有保险合同的投保人,都是普通百姓或机构,他们不是万能的,不可能做到无所不知。由于自身经验的缺乏、知识的有限、认知能力的不足,都有可能导致投保人对客观情形产生错误的判断。在订立保险合同的过程中,如果要求投保人将自己不知道的、尤其是无法知道的情况必须向保险人予以全面告知,否则将构成不诚信,确属勉为其难。因此,应当将投保人“如实告知”之“如实”,理解为“如其所知”,而不应理解为“如其实际”。

综合上述分析可以得出的结论是,投保人在订立保险合同的过程中应当向保险人履行如实告知义务,告知程度以投保人明知或应当知道的范围有限。对于那些投保人不知道或者无法知道的事项,即使该事项对于保险人决定是否应当承保具有重要意义,投保人也不承担告知义务。

【典型案例】

2007年1月10日,王女士作为投保人,以她的儿子姜某为被保险人向保险公司投保了少儿两全保险和终身寿险两个主险。在主险终身寿险之下,王女士还投保了两个附加险种,分别为附加提前给付重大疾病保险和终身医疗保险。主险终身寿险项下的所有险种,保险期间均为终身。保险公司同意承保后,王女士按照合同的约定向保险公司交纳了保险费。

据王女士称,在投保书中,保险公司设计了若干与被保险人健康状况有关的询问事项。其中第13条针对被保险人为两周岁以下儿童补充告知栏内询问事项为:“是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病?”对此询问,王女士选项答案为“否”。此外,投保书还设计有投保人声明栏,该栏目内印有以下文字:“本人已认真阅读并理解产品说明书,对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属实,与本投保书有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误,如有不实告知,保险公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任,所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。”在该栏目下,王女士以投保人和被保险人的法定监护人的身份亲笔签字。

在保险期间内,被保险人姜某于2007年8月21日患病住院接受治疗,被医院初步诊断结论为癫痫。在姜某的病历中,记载了以下主要内容:1.主诉内容为反复抽搐8个月余。2.现病史为患儿入院前8月余(即出生后18个月左右)家长发现患儿出现抽搐,表现为突然快速的点头发作,每次1下,每天2至3次,偶伴有屈腿,无眼神发直,无口周发紫及口吐白沫,无大小便失禁,无发热,无呕吐腹泻,抽后精神反映可,活动自如。3.一个月前在该院门诊就诊,考虑癫痫。4.初步诊断日期为2007年8月21日,初步诊断结论为癫痫。5.确诊日期为2007年9月21日,最后诊断结论为癫痫。经过住院治疗,姜某于2007年9月20日出院,住院期间为30天。

2007年10月22日,王女士向保险公司出具理赔申请书,要求保险公司给付保险金。对于王女士的申请,保险公司于2007年11月20日出具了人身保险理赔批单,以王女士在订立保险合同时未将被保险人姜某的健康状况如实告知为由,决定拒绝承担保险责任、解除保险合同并且不退还保险费。王女士认为,保险公司单方解除合同并拒绝承担保险责任的行为缺乏事实和法律依据,故将保险公司诉至法院,请求判决确认合同有效、判决保险公司继续履行保险合同并且给付保险金。

保险公司向法院辩称:我公司与王女士曾经签订过保险合同属实。但是在保险合同订立过程中,王女士在接受我公司对被保险人姜某的健康状况进行的询问时,没有履行如实告知义务。按照姜某于2007年8月21日住院病历所记载的内容,其家长主诉:姜某入院前8月余(即出生后18个月左右)家长发现其出现抽搐。姜某出生于2005年5月26日,其后18个月即为2006年11月26日。姜某入院接受治疗为2007年8月21日,逆推8个月为2006年12月21日。而王女士的投保时间为2007年1月11日,也就是说,在王女士向我公司投保时,其子姜某就已经出现了抽搐的现象,王女士作为其母亲对此必定明知。但是,在我公司书面向王女士询问姜某是否有抽搐现象时,王女士明确答复为“否”,瞒报了这一情形,没有履行法律所规定的如实告知义务。因此,我公司依据《保险法》第16条的规定,决定解除保险合同,并且不退还保险费。

法院经过审理认为,保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒绝承担保险责任、解除保险合同且不退还保险费的处理方案不符合法律的有关规定,保险合同应当继续履行且保险公司对已经发生的保险事故应当承担保险责任。据此,法院判决保险公司解除合同的行为无效,应当继续履行其与王女士之间的保险合同,并依照该合同向王女士支付保险金。

【专家评析】

本案的争议焦点为,保险公司以王女士在订立保险合同时未就被保险人姜小喆的健康状况向保险公司如实告知为由,决定不承担保险责任、解除保险合同并且不退还保险费的处理结果是否恰当。

我国《保险法》第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

按照《保险法》的上述规定,投保人向保险公司履行如实告知义务的范围为保险公司就投保人、被保险人有关情况提出的询问。就本案而言,保险公司提出询问的形式为在投保书中设计有健康告知调查问卷。对于问卷中的所有问题,王女士应当遵循诚实信用的原则给予如实告知。否则,即构成对保险公司的不实告知。

关于王女士如实告知义务的限度,是判断王女士是否履行了如实告知义务的关键。我们认为,如实告知是法律对于投保人主观上的要求,即只要求投保人把自己已经知道或者应当知道的有关被保险人的风险程度向保险公司进行告知,而不宜要求其所有告知内容与客观实际情形完全相符。有些情况虽然对于保险公司判断风险程度以及是否应当承保十分重要,但如果这些情况对于投保人而言并不了解或者完全无法了解,那么苛求其告知内容与客观实际必须完全一致,则显属勉为其难。所以只应当要求投保人做到善意而无过错,即为完全履行了告知义务。

本案中,王女士向保险公司投保时,保险公司向王女士询问姜某是否有抽搐现象,王女士回答为“否”。对此保险公司提交姜某于2007年8月的再入院病历以证明姜某在投保前已经出现了抽搐的现象而王女士未向保险公司予以告知。然而若我们依据经验法则判断,姜某为王女士所生育的第一个孩子。在养育姜某的过程中,王女士的育儿经验存在某种不足是完全有可能的。在此情况下,即便姜某在王女士为其投保前曾经出现过一定程度的抽搐,王女士作为不具有医学知识的人员,也难以准确判断该抽搐究竟属于病症表现或者是幼儿生长发育过程中的正常现象。更何况在姜某住院的病历记载中,无论家长主诉、医生诊断及出院情况等各项内容,均无姜某有抽搐表象的记载。

通过上述分析我们可以认定,保险公司拒绝承担保险责任、解除保险合同且不退还保险费的处理方案不符合法律的有关规定,保险合同应当继续履行且保险公司对已经发生的保险事故应当承担保险责任。

【法条指引】

《中华人民共和国合同法》(1999年3月15日)

第九十四条 有下列情形之一的,当事人可以解除合同:

(一)因不可抗力致使不能实现合同目的;

(二)在履行期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务;

(三)当事人一方迟延履行主要债务,经催告后在合理期限内仍未履行;

(四)当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的;

(五)法律规定的其他情形。