书城公版泄泻门
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第27章

景岳全书 【明 张介宾】

论证

凡《内经》有言飧泄者,有言濡泄者,皆泄泻也。有言肠澼者,即下痢也。然痢之初作,必由于泻,此泻之于痢,本为同类。但泻浅而痢深,泻轻而痢重。泻由水谷不分,出于中焦。痢以脂血伤败,病在下焦。在中焦者,湿由脾胃而分于小肠,故可澄其源,所以治宜分利。在下焦者,病在肝肾大肠,分利已无所及,故宜调理真阴,并助小肠之主,以益气化之源。此泻痢之证治有不同,而门类亦当有辨,然病实相关,不可不兼察以为治也。

泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟,而化气化血,以行营卫。若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输,乃致合污下降,而泻痢作矣。脾强者,滞去即愈,此强者之宜清宜利、可逐可攻也。脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚。盖关门不固则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒,始谓之寒也。且阴寒性降,下必及肾,故泻多必亡阴,谓亡其阴中之阳,所以泄泻不愈,必自太阴传于少阴而为肠澼者,岂非降泻之甚而阳气不升,脏气不固之病乎?凡脾胃气虚,而有不升不固者,若复寒之逐之,则无有不致败者。此强弱之治大有不同。故凡治此者,有不可概言清利也。

泄泻之因,惟水火土三气为最。夫水者寒气也,火者热气也,土者湿气也,此泄痢之本也。虽曰木亦能泻,实以土之受伤也。金亦能泻,实亦金水同气,因其清而失其燥也。知斯三者,若乎尽矣。然而三者之中,则又惟水火二气足以尽之。盖五行之性,不病于寒,则病于热。大都热者多实,虚者多寒。凡实热之证,必其脉盛形强,声音壮亮,食饮裕如,举动轻捷者,此多阳也。虚寒之证,必其脉息无力,形气少神,言语轻微,举动疲倦者,此多阴也。故必察其因,而于初泻之时,即当辨其有余不足,则治无不愈,而亦不致有误矣。

分利治法

凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。然利水之法不同,如湿胜无寒而泻者,宜四苓散、小分清饮之类主之,但欲分其清浊也。如湿挟微寒而泻者,宜五苓散、胃苓汤之类主之,此以微温而利之也。如湿热在脾,热渴喜冷而泻者,宜大分清饮、茵陈饮、益元散之类主之,此去其湿热而利之也。

泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰治泻不利小水,非其治也。然小水不利,其因非一,而有可利者,有不可利者,宜详辨之。如湿胜作泻,而小水不利者,以一时水土相乱,并归大肠而然。有热胜作泻,而小水不利者,以火乘阴分,水道闭濇而然。有寒泻而小水不利者,以小肠之火受伤,气化无权而然。有脾虚作泻,而小水不利者,以土不制水,清浊不分而然。有命门火衰作泻,而小水不利者,以真阴亏损,元精枯涸而然。凡此皆小水不利之候。然惟暴注新病者可利,形气强壮者可利,酒湿过度口腹不慎者可利,实热闭塞者可利,小腹胀满水道痛急者可利。又若病久者不可利,阴不足者不可利,脉证多寒者不可利,形虚气弱者不可利,口干非渴而不喜冷者不可利。盖虚寒之泻,本非水有余,实因火不足;本非水不利,实因气不行。夫病不因水而利则亡阴,泻以火虚而利复伤气。倘不察其所病之本,则未有不愈利愈虚而速其危者矣。

诸泻论治

泄泻之暴病者,或为饮食所伤,或为时气所犯,不由于口腹,必各有所因,宜察其所因而治之。如因食生冷寒滞者,宜抑扶煎、和胃饮之属以温之。因湿滞者,宜平胃散、胃苓汤,或白朮芍药散以燥之利之。因食滞而胀痛有余者,宜大小和中饮之属以平之。因气滞而痛泻之甚者,宜排气饮或平胃散之属以调之。因食滞而固结不散,或胃气之强实者,宜神佑丸、赤金豆、百顺丸之属以行之。

凡初感者,病气未深,脏气未败,但略去其所病之滞,则胃气自安,不难愈也。

凡脾气稍弱,阳气素不强者,一有所伤,未免即致泄泻。此虽为初病,便当调理元气,非强盛偶伤者之比。如因泻而神气困倦者,宜养中煎,或温胃饮,或圣朮煎,或四君子汤,或五君子汤。如微寒兼滞而不虚者,宜佐关煎。若脾虚而胃滞者,宜五味异功散。若脾虚而微寒微滞,宜六味异功煎,或温胃饮。若因饮食不调,忽而溏泻,以渐而甚,或见微痛,但所下酸臭而颜色淡黄,便是脾虚胃寒不化之证,即宜用五德丸;再甚者,即宜用胃关煎,切勿疑也。

凡兼真阴不足而为泄泻者,则或多脐下之痛,或于寅卯时为甚,或食入已久,反多不化而为呕恶溏泻,或泻不甚臭而多见完谷等证。盖因丹田不暖,所以尾闾不固;阴中少火,所以中焦易寒。此其咎在下焦,故曰真阴不足也。本与中焦无涉,故非分利所及,惟胃关煎为最上一乘。且人之患此者最多,勿谓其为新病而不可用也,勿谓其为年少而未宜用也。觉有是证,即宜是药。剂少功多,攸利非小。但知者见其先,昧者见其后。见之后,恐见之迟矣,所以贵先见也。

肾泄者,即前所谓真阴不足证也。每于五更初,或天将明时,即洞泄数次。有经月连年弗止者,或暂愈而复作者,或有痛有不痛者,何也?盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开阖皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即洞泄不止也。古方有椒附丸,五味子散,皆治此之良方。若必欲阳生于阴,而肾气充固,则又惟八味地黄丸为宜。然余尝用此,则似犹未尽善,故特制胃关煎,一气丹、九气丹、复阳丹之属,斯得其济者多也。或五味子丸亦佳。其有未甚者,则如五德丸、四神丸皆其最宜者。

凡脾泄久泄证,大都与前治脾弱之法不相远。但新泻者可治标,久泄者不可治标。且久泻无火,多因脾肾之虚寒也。若止因脾虚者,惟四君子汤、参朮汤、参苓白朮散之属为宜。若脾胃兼寒者,宜五君子煎、黄芽丸、五德丸。若脾气虚寒兼滞闷者,宜六味异功煎、温胃饮、圣朮煎。若脾气虚寒之甚而饮食减少,神疲气倦,宜参附汤、朮附汤、十全大补汤。若病在下焦,肾气虚而微热者,宜六味地黄丸。微寒者,宜八味地黄汤,或胃关煎。若脾虚溏泄,久不能愈,或小儿脾泄不止者,止用敦阜糕、粘米固肠糕,亦易见效。若脾胃寒湿,而溏泻不止者,苍朮丸亦佳。若久泻元气下陷,大肠虚滑不收者,须于补剂中加乌梅、五味子、粟壳之属以固之。

大泻如倾,元气渐脱者,宜速用四味回阳饮,或六味回阳饮主之。凡暴泻用此,无不即效。若久泻者,犹恐无及。盖五夺之中,惟泻最急,是不可见之不早也。倘药未及效,仍宜速灸气海,以挽回下焦之阳气,仍须多服人参膏。

酒泄证,饮酒之人多有之。但酒有阴阳二性,人有阴阳二脏,而人多不能辨。夫酒性本热,酒质则寒,人但知酒有湿热,而不知酒有寒湿也。故凡饮酒而生湿热者,因其性也。以糵汁不滋阴,而悍气生热也。因酒而生寒湿者,因其质也。以性去质不去,而水留为寒。何以辨之?常见人有阳强气充而善饮者,每多泄泻。若一日不泻,反云热闷。盖其随饮随泻,则虽泻不致伤气,而得泻反以去湿,此其先天禀厚胃气过人者也,最不易得,亦不多见。此而病者,是为阳证,不过宜清宜利,如四苓散、大分清饮或酒蒸黄连丸之类,去其湿热而病可愈也。若阳虚之人,则与此大异。盖脾虚不能胜湿,而湿胜即能生寒。阳气因寒,所以日败;胃气因湿,所以日虚。其证则形容渐羸,饮食渐减,或脉见弦细,或口体常见寒,或脐腹常有隐疼,或眩运常多困倦,或不安于五鼓,或加甚于秋冬,但无热证可据,而常多飧泄者,则总属虚寒也。凡若此者,若不速培阳气,必致渐衰而日以危矣。余于四旬之外,亦尝病此数年,其势已窘,因遍求治法,见朱丹溪曰:因伤于酒,每晨起必泻者,宜理中汤加葛根,或吞酒蒸黄连丸。王节斋曰:饮酒便泄者,此酒积热泻也,宜加黄连、茵陈、干姜、木香之属。薛立斋曰:若酒湿未散,脾气未虚,宜用此药,分利湿热。若湿热已去,中气被伤,宜用六君调补中气。又曰:酒性大热,乃无形之物,无形则元气受伤,当用葛花解酲汤,分消其湿。凡此诸论,若已尽之。然朱王二家之说,则不分寒热,皆用黄连,是但知酒之有热,而不知酒之有寒,乌足凭也!惟薛氏之说,虽亦云酒性大热,而所重在脾,诚若善矣。余因效之,初服葛花解酲汤,不效;继服六君子、补中益气汤,又不效;再服理中、八味俱不效。斯时也,计穷力竭,若无再生之望矣。因潜思熟计,料非峻补命门,终无益也。乃服自制胃关煎、右归丸、一气丹等方,仍绝口不饮,以杜其源,调理年余,竟得全愈。自后始明性质之理,多得济人。向使己无确见,执湿热之说而妄用黄连、干葛清凉分利之剂,焉望其有今日?即或自用稍迟,则既甚亦难挽矣。矧今人之病此者最多,而是阴是阳,不可不辨。凡阳盛者,脾强胃健而气不易夺者,故治本无难,而泄亦无虑。阳衰者,脾肾既伤,则脱气最易,故宜防其无及,不可不为深虑也。若必以酒为热,则其为古法所误者,诚不少矣。

气泄证,凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入。今既易伤,则脾气非强可知矣。故治此者,当补脾之虚而顺肝之气,此固大法也。但虚实有微甚,则治疗宜分轻重也。如禀壮气实年少,而因气泄泻者,可先用平胃散或胃苓汤。若肝气未平而作胀满者,宜解肝煎,先顺其气。若脾气稍弱者,宜二朮煎,或粘米固肠糕,或消食导气饮。若脾稍寒者,宜抑扶煎、吴茱萸散,或苍朮丸。若脾弱居多者,宜温胃饮、圣朮煎,或六味异功煎。此证必须切戒怒气。

风泄证,亦当辨其风寒风热而治之。热者,如伤寒外感热利之属是也,宜以伤寒门自利条诸法治之。寒者,以风寒在胃而脾土受伤,如《内经》所云春伤于风夏为飧泄之属是也,宜以前温胃、理中之法治之。