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第15章 《内经》与疾病学

《内经》虽是阐述中医基本理论的经典著作,但《内经》中所记述的疾病和证候却比比皆是,甚至还列专篇讨论了热病、疟病、咳病、厥病、癫狂病以及痛证、痹证、痿证、奇病等。其内容非常丰富,涉及到内、外、妇、神经、精神、五官等各科的疾病。

内科

《内经》中记载的内科疾病相当多,包括有消渴、泄泻、癃闭、遗尿、遗精、阳痿、眩晕、失眠、水肿等病证。在进行专篇讨论的病证中,也大多属于内科范畴。如以中风为例,《内经》把具有突然昏倒、不省人事,继见半身不遂、口眼歪斜、语言不利等症状的,称为“偏枯”、“痱”、“偏风”、“卒中”等。根据病情和个体差异的不同,《内经》认为中风还有反复发作的可能性。《灵枢·刺节真邪》篇就描述了这一证型为:“大风在身,血脉偏虚,虚者不足,实者有余,轻重不得,倾侧宛伏,不知东西,不知南北,乍上乍下,乍反乍复,颠倒无常,甚于迷惑。”说明中风之后,血脉必然偏虚,以致两侧肢体轻重不等,不能伸屈;身体歪斜,出现定时定向的障碍。而且瘫痪的肢体上下变易,缓解复发更替。显然,这些症状与“中风”里的一过性脑缺血和不完全性脑血管梗塞十分相似。

对中风的预后,《内经》也作了一定的论述。《灵枢·热病》篇指出:“偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间,巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。”“痱之为病也,身无痛者,四肢不收;智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。”这里表明了三种情况,患者半身不遂而疼痛,言语正常,神志清楚者预后较好。患者半身不遂而无痛觉,意识障碍不严重者,尚可治疗。假如神志昏迷,不能言语者,就很难治疗了。《素问·大奇论》中还分析了中风的转归。说道:“偏枯,男子发左,女子发右,不瘖舌转,可治,三十日起;其从者瘖,三岁起;年不满二十者,三岁死。”即意识清楚,无失语,舌瘫不严重者预后较好,约一月后就能恢复。兼失语者预后较差,需三年之久方能恢复。而不满二十岁的青少年中风,其预后最差,往往首次发病后三年就要死亡。这些见解与现代医学基本相符。一般认为,中风致偏瘫失语者,疗程较长;无失语且瘫痪较轻者,疗程较短,一月左右便能获显效;青年人中风大多为先天性脑动脉瘤或脑血管畸形,首次发作后常在数月或数年内复发而身亡。

《内经》还对中风的病因作了探讨,提出了“虚邪”、“情志”等多种因素。如《灵枢·刺节真邪》篇中的“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,就是指虚邪侵袭人体后,致使营卫功能衰弱,而引起的半身不遂之症。而《素问·生气通天论》中的“大怒则形色绝,而血菀于上,使人薄厥”,则说明了中风与大怒之间的关系。同时,《内经》还认识到中风的发生与体质、饮食、劳累过度等因素有关。如《素问·通评虚实论》就谈到了“仆击、偏枯、……肥贵人则膏粱之疾也”,指出平日嗜食肥甘厚味,身体肥胖者,易得中风。

再以消渴病为例,《内经》中的论述也颇为详尽。消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦或尿有甜味为特征的疾病,《内经》中有“消瘅”、“膈消”、“消肺”、“消中”等不同名称。《内经》强调五脏虚弱是消渴病的主要病因,故《灵枢·五变》篇就说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”《灵枢·本脏》篇也有“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆苦病消瘅易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消瘅易伤”的说法。《内经》还对饮食不节、情志失调等致病因素在消渴病发生中的作用分别作了描述。《素问·奇病论》写道:“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说明长期过食肥甘、醇酒厚味,使脾胃的正常运化功能失调,积热内蕴,化燥伤津,津液不能上承便为消渴病。《灵枢·五变》篇还谈到:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”指出精神情志受刺激也可致气机郁结,郁久化火,火灼津液,则消烁肺胃阴津而为消渴之病。

《内经》把消渴病分为上消、中消、下消三种类型。上消即肺消,为肺热或心火移热于肺所致。就如《素问·气厥论》说的“心移热于肺,传为鬲消”。由于肺热炽盛,耗伤津液,津液不能上布,故上消以口干、烦渴、多饮为主症。中消是胃中有热,热则消谷所致。故《素问·脉要精微论》说:“瘅成为消中”,可见消谷善肌是中消的主要症状。下消即肾消,由于肾虚不能约束小便,使尿频量多,肾失固摄,造成水谷精微下注。所以小便混浊如脂膏,并有甜味。因此《灵枢·邪气藏腑病形》篇就说:“肾脉……微小为消渴。”

外科

中医外科的历史源远流长,《内经》中记载的外科病名就达四十种之多。其中仅痈疽就有二十多种,为此《灵枢》还特列《痈疽》专篇进行讨论。此外还有痤疿(疖肿)、丹熛(丹毒)、鼠瘘(瘰疬)、疝、痔、犬伤、肠覃(腹腔肿瘤)以及筋溜、骨瘤等肿瘤。就现代医学所言,这些已涉及到外科的一般感染、特异性感染、肿瘤、肛肠病及创伤外科等。书中并对这些外科疾病的病因、病机都作了论述。

《内经》中的痈疽包括了所有的疮疡证。其主要症状是局部皮肤红肿热痛,进而热腐肌肉为脓,破溃成疮疡;或深入骨髓,流出脓液,长期不愈。对痈疽形成的原因,《素问·生气通天论》认为“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”《灵枢·痈疽》篇也说:“血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数。寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。”指出寒热之邪侵入营血,使营卫不和,气血瘀滞,热毒蕴结,热腐肌肉,则为肿为脓。此外,情志刺激,饮食失节造成的阴阳失调,也能导致痈疽的发生。《灵枢·玉版》篇说道:“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽。阴阳不通,两热相搏,乃化为脓。”

痈与疽虽都是外科疮疡证,但二者也是有所区别的。《内经》认为阳性疮疡为痈,即“皮上薄而泽”者为痈,也就是痈为红肿、焮热、疼痛、皮薄而光亮;阴性疮疡为疽,也即“上之皮夭以坚,上如牛领之皮”。说明疽的局部红肿不明显,皮色晦暗,不泽而坚厚。从损害程度而言,《灵枢·痈疽》篇也作了比较。痈是“热胜则肉腐,肉腐则为脓,然不能陷,骨髓不为焦枯,五脏不为伤”。而疽则是“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余”。可见疽为脓毒内陷,筋萎髓枯,深入五脏则气血枯竭,较之痈要严重和险恶得多。《灵枢·痈疽》篇还具体描述了疮疡脓液内熏五脏引起危象的过程:“脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,薰于五脏,脏伤故死矣。”

妇科

月经、带下、妊娠、分娩是妇女特有的生理,《内经》对此作有较详细的论述。如《素问·上古天真论》对月经和胎孕的来源,形成和有无等问题,都进行了讨论。说道:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”指出女子到七岁肾气开始充盛,十四岁时,天癸已发育成熟,任脉通畅,太冲脉旺盛,月经便能按时而行。而女子到了四十九岁,则“任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。就是说女子在更年期以后,任脉空虚,太冲脉衰微,天癸枯竭,月经断绝,形体衰老,便不能再生育了。《内经》并认为,月经、胎孕的正常与否,与女子胞(子宫)以及联系子宫的胞脉、胞络也紧密相关。它们三者的互相作用,能协调地完成其主月经和胎孕的功能。显然,《内经》的这些见解是十分正确的。

相反,在病理情况下,妇女的疾病也大多与月经、带下、妊娠、分娩有关。如月经病就是最常见的妇科病之一。月经病是指月经周期的异常、经量的改变和行经腹痛等症状。《内经》认为造成月经变异主要与肾气、任脉、冲脉的功能以及情志刺激有关。《灵枢·邪气藏腑病形》篇中就说:“肾脉……微涩为不月”,指出肾气不足是月经不调的原因。此外,肝血不足、血海不充,或禀赋本虚,又嗜酒纵饮,则精亏肝伤,精血枯竭,也可导致月经量少或经闭之症。故《素问·腹中论》明确载道:“若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。”而情志刺激也是引起月经不调的重要原因。《素问·阴阳别论》谈到:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”说明长期情绪抑郁,使肝失疏泄,脾不健运,心气不得下通胞宫,肾的开合失常,所以“女子不月”。

其他脏腑的疾病也能影响月经。《素问·评热病论》说:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”指出水气上逆,导致肺失宣降,使心气不得下通,故有月经闭止不行等变。对于经量过多的症状,《内经》称之崩或血崩,认为这是由于阴虚阳亢或热盛迫血妄行所致。正如《素问·阴阳别论》所说:“阴虚阳搏,谓之崩。”《内经》并对妇科的其他疾病也作了记载,如“任脉为病,女子带下瘕聚”,“冲脉为病,逆气里急”,“督脉为病,其女不孕”等。《灵枢·水胀》篇中还具体描述了类似子宫颈粘连、卵巢肿瘤、宫腔积血的病证。“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子。”

此外,《内经》还对一些症状相似的妇科疾病作了鉴别诊断。并在全书仅有的十三首方剂中,特载治疗妇女血枯经闭的名方“乌鲗骨芦茹丸”。《素问·腹中论》指出:“以四乌鲗骨,一芦茹,二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁。”就是说治疗血枯经闭证,用乌鲗骨四分,芦茹一分,二药研末混合,以麻雀卵和成如小豆大丸剂。每次饭前服五丸,用鲍鱼汤送服。乌鲗骨即乌贼骨,气味咸温下行,能治赤白漏下和血枯经闭。芦茹即茜草,气味甘寒,能止血止崩,和血通经;麻雀卵气味甘温,能补益精血,治疗女子带下,便溺不利。而鲍鱼具有通血脉、通阴气的功效,煮汁服用能增加乌鲗骨芦茹丸通利女子经闭的作用。因此该方具有补养精血,强壮肝肾,活血通经的效能,至今仍为中医妇科临床家所公认。

神经精神科

《内经》中涉及到的神经精神病的篇章甚多,阐述也颇详尽,包括了现代神经精神科中的多种疾病。如以癫痫为例,这是一种发作性神志异常的疾病。其发作特点是突然跌倒,不省人事,口吐白沫,两目上翻,四肢抽搐,甚至两便失禁。但移时苏醒后,神志如常。《内经》称之为“癫疾”,偶亦称“痫瘈”、“痫厥”等。《素问·长刺节论》明确指出:“病初发,步一发;不治,月一发;不治,月四五发,名曰癫病。”说明癫痫是发作性疾病,其发作次数是逐渐变频的。随着发作次数的增加,病情会越来越重。《灵枢·癫狂》篇中就对癫痫的发作状态进行了形象的描述:“癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤。”表明癫痫发作前,先有短暂性的预感症状,如情绪的变化,头重而痛,两目上视等。到发作时,则见“引口啼呼喘悸”、“暴仆”、“反僵”、“身卷挛急”、“呕多沃沫”。即在开始发作时,口角抽动,牵引歪斜,遂发出尖叫声;突然跌倒,意识丧失。初发呈强直性抽搐;继为阵发性抽搐,同时口吐白沫。

《内经》认为,癫痫的病因多由脏腑功能紊乱所致。《素问·大奇论》中归纳为“心脉满大,痫瘈筋挛”;“肝脉小急,痫瘈筋挛”;“二阴急则痫瘈”。指出了癫痫多属心、肝、肾经脉的病变。此外,《素问·奇病论》中还提出了癫痫的发作与“先天”有关,也即与父母的遗传有关。说道:“人生而有病癫疾者……病名为胎病。此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也。”关于癫疾的遗传因素,早已为现代医学所证实。由此可见,《内经》的这种见解确是难能可贵的。

癫与狂都是精神失常的疾患,属于精神病范畴。癫为阴证,以沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征;狂则为阳证,以喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒为特征。因二者在症状上不能截然分开,又能互相转化,故《内经》以癫狂并称,并在《灵枢》中列《癫狂》篇进行讨论。此外,《内经》还以“狂癫疾”、“骭厥”称之。

《内经》认为形成癫狂的原因主要是七情所伤。也即遭受突然强烈的惊恐、悲忧、喜乐、恼怒的刺激,致使神失所藏,志意错乱。《灵枢·癫狂》篇指出:“狂始生,先自悲也,喜忘、苦怒、善恐者得之忧饥”;“狂言,惊善笑,好歌乐,妄行不休者,得之大恐”;“狂者多食,善见鬼神,善笑而不发于外者,得之有所大喜”。《灵枢·本神》篇中也有“肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂”;“肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精”等说法。

《内经》形象而具体地描述了癫狂病的主要症状。如《灵枢·癫狂》篇写道:“狂始发,少卧不饥,自高贤也,自辨智也,自尊贵也,善骂詈,日夜不休”;“狂,目妄见,耳妄闻,善呼者”。《素问·阳明脉解》篇也谈到:“病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日;逾垣上屋,所上之处皆非其素所能也”;“妄言骂詈,不避亲疏而歌”。《灵枢·经脉》篇还有“病至则恶人与火,闻木声则惕然而惊,心欲动,独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌,弃衣而走,贲响腹胀,是为骭厥”的记载。《素问·脉要精微论》中财明确指出:“衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也。”凡此种种,都是精神分裂症的表现。

《内经》中还多次提到了在热病过程中所出现的中毒感染性精神病症状。《灵枢·刺节真邪》篇就说:“大热遍身,狂而妄见妄闻妄言”;《素问·评热病论》也说:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食……狂言者,是失志,失志者死。”这些精神错乱、幻视幻觉的症状都是全身性感染引起的精神障碍。《素问·腹中论》中还记载了药物中毒引起的精神异常,即“石药发瘨(癫)、芳草发狂”等。

对于癫狂的治疗,《内经》中除介绍了各种针刺方法外,《素问·病能》篇中还记载了治狂的专方——生铁落饮。生铁落即炉冶间锤落的铁屑,气重而寒,具有坠热开结,重镇心神的功效,是治疗“有病怒狂者”的良方,迄今仍为临床所常用。

《内经》中还谈到了很多神经病。如以感觉障碍、运动障碍和括约肌功能减退的脊髓病为例:《灵枢·邪气藏腑病形》篇中的“风痿,入时不用”,就相当于高颈段脊髓病;《素问·痿论》记有“枢折挈,胫纵而不任地”的“脉痿”、“腰背不举”,“足不任身”的“骨痿”都相当于胸腰段脊髓病;《素问·刺禁》篇所记载的“刺脊间,中髓为伛”,则是指进针过深,损伤脊髓,致使身体伛偻踡屈,这与胸椎损伤后的痉挛性截瘫相似。而《灵枢·寒热病》篇中的“若有所堕坠,四肢懈惰不收,名曰体惰”,显然是指颈髓损伤的高位截瘫。此外,《内经》还对一些颅神经、脊神经的病变也有一定记载。

五官科

五官的疾病包括眼、目、鼻、咽喉的各种病变,《内经》中对这些器官的疾病都有一定的论述。在眼科方面,由于五脏六腑精气都上聚于目,因此脏腑的病变都能引起目疾。如《灵枢·大惑论》中的“散精则视歧,视歧见两物”,以及《素问·脉要精微论》记载的“以长为短,以白为黑”的视觉障碍,就是脏腑精气衰败引起的变视症和病理性色觉障碍。其中,《素问·生气通天论》还认为耗精将导致失明。写道:“精绝……目盲不可以视。”而《素问·脏气法时论》中谈到的“肝病者……虚则目目无所见”和《灵枢·天年》篇所载的“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不见”,就更证实了肝病与目疾之间的关系。《素问·评热病论》中还记载了因全身性疾病所造成的非炎症性眼睑水肿的情况,即所谓的“诸有水气者,微肿先见于目下”。《素问·六元正纪大论》提出,“病气怫于上,血溢目赤,咳逆头痛”,这实际上是包括了球结膜、巩膜在内的外眼充血或出血。此外《内经》还记载了泣出(流泪症)、目痛、目翳(白内障)、眦疡(目眦炎)等多种眼疾。

耳疾包括有耳鸣、耳聋、耳中有脓以及耵聍等证。《内经》着重对耳鸣、耳聋的原因进行了分析,指出造成耳鸣、耳聋主要有虚实两方面的原因,即经气厥逆的实证和精血不足的虚证。《素问·至真要大论》说:“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐”;《素问·脏气法时论》也说:“肝病者……急逆则头痛耳聋不聪颊肿。”这就是因为足厥阴肝经上通于巅,肝气上逆致使的耳鸣,甚至耳聋。由于手太阳经、手足少阳经都与耳相通,故这些经脉的经气厥逆也可引起耳鸣耳聋。《素问·脉解》篇就有“太阳……所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也”的记载。《素问·厥论》也有手太阳厥逆,耳聋泣出之说。至于《灵枢·决气》篇中的“精脱者、耳聋”,以及《灵枢·海论》篇中的“髓海不足,则脑转耳鸣”和《灵枢·口问》篇的“目者,宗脉之所聚也,故胃中寒则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣”等,都说明了精血不足能够引起耳鸣耳聋。《灵枢·厥病》篇还谈到了外耳肿痈化脓,以及耳中耵聍致病的情况。说道:“耳痈不可刺者,耳中有脓,若有干耵聍,耳无闻矣。”

《内经》对鼻病也有所记述,如鼻鼽、鼻渊、鼻衄等。鼻鼽即指鼻流清涕、鼻塞、喷嚏等症状,类似过敏性鼻炎。《灵枢·忧恚无言》篇说:“颃颡者,分气之所泄也,……故人之鼻洞涕出不收者,颃颡不开,分气失也。”颃颡即后鼻道,气分之所泄,说明后鼻道是气体交换的必通之道。所以一旦鼻腔中不时流出鼻涕,必将引起鼻道闭塞、呼吸障碍等情况。鼻渊的主要症状是鼻流浊涕不止,与现代医学中的鼻窦炎相似。《内经》认为是热盛上熏于脑所致,故《素问·气厥论》写道:“胆移热于脑,则辛鼻渊,鼻渊者,浊涕下不止也。”至于鼻衄,则是指鼻出血,《内经》认为五脏的病变都可引起鼻出血。

《内经》中的咽喉病有喉痹、喉干、失音、喉痛等证。所谓喉痹就是指气道不利、呼吸不畅,甚至气道闭塞。大多是燥热之邪侵犯咽喉,引起咽喉红肿,气不通畅所致。《素问·阴阳别论》中的“一阴一阳结,谓之喉痹”,提出喉痹是因邪气结于厥阴和少阳经脉的缘故。《素问·厥论》中的“手阳明、少阳厥逆,发喉痹”,则指出手阳明和手少阳的经气厥逆,也可导致喉痹。

喉干即咽喉干燥证,多由于热盛伤阴,或肝肾阴虚,致使津液不能上承所引起。《素问·五常政大论》中的“火气高明,心热烦,嗌干”指的就是热盛伤阴。而《素问·脉解》篇谈到的“所谓甚则嗌干热中者,阴阳相薄而热,故嗌干也”,则是阴虚内热造成的喉干症。对于失音,《内经》分为内伤、外感两类。《灵枢·忧恚无言》篇说道:“人卒然无言者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开合不致,故无音。”即是指寒邪引起的失音。而《素问·脉解》篇所说的“所谓入中为瘖音,阳盛已衰,故为瘖也。内夺而厥,则为瘖痱,此肾虚也”,则明确指出是阳虚和肾虚所致的失音。

《内经》中还记载了一些其他临床科的疾病,例如小儿感染性肺炎、泄泻、惊风、营养不良等。并从病因病机上对这些疾病作了分析,还提出了诊断和鉴别诊断的方法以及治疗原则等。凡此,都为后世临床医学的发展奠定了基础。